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【摘要】目的：观察术前紫杉醇联合顺铂同步放化疗治疗局部晚期宫颈癌的近期疗效和不良反应。方法：对30例IIb～Ⅲb 期宫颈癌患者给予盆腔放疗（ 剂量为40～50Gy/4～5周） ，同时应用紫杉醇联合顺铂同步化疗（紫杉醇135mg/m2， d1，顺铂50mg/m2， d1，每三周一次，共化疗2次）。同步放化疗后评价可否进行手术。能手术者休息2～3周行手术治疗。观察放化疗不良反应，术后病理情况等。不能手术者，继续放疗，包括腔内放射治疗。结果：经同步放疗化疗后，26例达手术标准（86.7%），肿瘤临床分期降低。4例未能达到手术标准（13.3%），继续放疗。放化疗不良反应主要是骨髓抑制、消化道反应及四肢肌肉酸痛，多為I～III度。结论：术前紫杉醇联合顺铂同步放化疗可降低宫颈癌分期，提高临床手术切除率，提高晚期宫颈癌局部控制率。放化疗不良反应患者均能耐受。
【关键词】宫颈癌；同步放疗化疗
宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一。据最新世界癌症统计数据表明，宫颈癌新发病例及死亡病例在女性中分别占第3位及第4位，在发展中国家则均上升至第2位[1]。手术是治疗宫颈癌的主要方法之一，然而大部分患者就诊时已属局部晚期病灶，不能进行手术治疗。同步放化疗是局部晚期宫颈癌的标准治疗方案，然而同步放化疗联合手术治疗局部晚期宫颈癌的临床研究较少。本研究对Ⅱb～Ⅲb 期宫颈癌患者进行术前紫杉醇联合顺铂同步放化疗，观察其近期疗效和不良反应等。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本院自2009年1月至2011年12月收治的30例宫颈癌患者，病理类型，鳞癌28例，腺癌2例。患者年龄31～66岁，中位年龄50岁。FIGO临床分期，IIb期20例，IIIa期7例，IIIb期3例。体力状态（ECOG）评分≤2，心、肝、肾及骨髓功能正常。
1.2 治疗方法
采用直线加速器Varian，15MV X线进行盆腔外照射，前、后两野对穿照射，5次/周，2Gy/次，剂量为40～50Gy/4～5周。照射野包括整个子宫，原发肿瘤，宫颈旁，子宫旁，子宫骶区，以及髂外、腹下、闭孔淋巴结。两外界为真骨盆外1.5-2cm；上界为L5上缘；下界为原发肿瘤下2cm或闭孔下缘。
同步化疗为紫杉醇135mg/m2，顺铂50mg/m2，静脉滴注第1天，21天为1个周期，共2个周期。同步放化疗结束后由两名妇科医生进行妇科检查，以决定可否进行手术。不能手术者，继续放疗，包括腔内放射治疗，盆腔外照射野中央挡铅（宽4cm左右）。
1.3 近期疗效评价
同步放化疗后，根据妇科检查，CT及超声等结果评价近期疗效。按WHO 实体肿瘤疗效标准分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展。有效标准为完全缓解和部分缓解。
1.4 不良反应评价
正常组织急性放射反应按照RTOG标准评价，药物毒性反应按照NCI-CTC 3.0版标准评价。
1.5 统计分析
采用SPSS 13.0 软件包进行数据处理。
2 结果
2.1肿瘤消退情况
同步放化疗后行妇科检查，CT及超声等检查，并与治疗前进行比较。27例患者原发肿瘤缩小或消失，总有效率为93. 3%，其中2例达完全缓解（6. 7%），26例达部分缓解（86. 7%），2例稳定（6. 7%）。
2.2不良反应
主要表现为骨髓抑制、消化道反应及四肢肌肉酸痛。骨髓抑制多為I～III度，经重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射后恢复正常，无1例出现发热等感染表现。消化道反应包括恶心、呕吐、食纳下降、腹泻、腹痛等，多为I～II度，对症处理后好转。四肢肌肉酸痛予止痛处理后好转。
2.3降期情况及手术情况
经同步放疗化疗后，再由两名妇科医生进行妇科检查，有4例仍未能达到手术标准（13.3%），其中2例分期由III期降至IIb期，均继续放疗，包括盆腔外照射（中央挡铅）及腔内放疗。其余26例达手术标准（86.7%），分期均降至IIa及以下。放疗后休息2～4周行手术治疗，全部行广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。术中出血量400～1000ml，平均500ml左右。术中及术后未出现明显并发症。
2.4 病理结果
26例手术后病理中，肿瘤侵及深肌层4例，侵及浅肌层17例，肿瘤完全消退5例。
3 讨论
手术和放疗是宫颈癌的主要治疗方法，其中手术治疗主要适合于早期患者I～IIa期。然而大部分患者就诊时已属局部晚期病灶，即Ⅱb～Ⅲb，因肿瘤体积大，并伴有宫旁组织侵犯、淋巴结及淋巴脉管受侵等因素，难以手术，常采用根治性放疗或放化疗。综合治疗是目前癌症治疗的趋势，可提高患者生存率及生活质量。宫颈癌术前放化疗可以有效的消灭肿瘤细胞，使肿瘤体积缩小或消失，提高手术切除率，并可减低瘤细胞的活力，免于手术时扩散。因此术前放化疗可缩小患者手术清扫范围，并可发现高危复发患者（根据病理反应以及淋巴结受侵情况等判断），以进一步辅助治疗[2]。本组30例局部晚期宫颈癌患者，给予术前同步放化疗，26例达手术标准（86.7%），肿瘤临床分期降低。术中及术后未发生严重并发症。
Meta分析证实以顺铂为基础的宫颈癌同步放化疗与单独放疗相比，5年生存率可提高12%[3]。故局部晚期宫颈癌的治疗，常采用同步放化疗，然而最佳同步化疗方案尚未明确。III期临床试验表明，顺铂联合紫杉醇化疗治疗复发、转移宫颈癌患者，在反应率、无疾病进展生存期及生活质量方面优于单药
顺铂化疗[4]；顺铂联合紫杉醇化疗亦优于顺铂联合其它化疗药如拓扑替康、吉西他滨或长春瑞滨[5]。最近报道紫杉醇+顺铂同步放化疗治疗宫颈癌放疗后盆腔复发患者，肿瘤缓解率达94.4%（17/18），患者1、2年生存率分别为77.8%、44.4%。毒副反应方面，除骨髓抑制（3/4度为55.6%）外，其余均较轻[6]。本组局部晚期宫颈癌患者，亦采用紫杉醇+顺铂同步放化疗，总有效率为93. 3%，其中完全缓解 6. 7%），部分缓解 86. 7%。不良反应主要表现为骨髓抑制、消化道反应及四肢肌肉酸痛，多為I～III度，经对症处理后好转。 总之，术前紫杉醇联合顺铂同步放化疗可降低宫颈癌分期，提高临床手术切除率，提高晚期宫颈癌局部控制率。放化疗不良反应患者均能耐受。由于观察的样本量有限，有待进一步研究。
参考文献：
[1] Jemal A， Bray F， Center MM， Ferlay J， Ward E， Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011 Mar-Apr；61（2）：69-90.
[2] Ferrandina G， Legge F， Fagotti A， Fanfani F， Distefano M， Morganti A， Cellini N， Scambia G. Preoperative concomitant chemoradiotherapy in locally advanced cervical cancer： safety， outcome， and prognostic measures. Gynecol Oncol. 2007 Oct；107（1 Suppl 1）：S127-32.
[3] Green JA， Kirwan JM， Tierney JF， Symonds P， Fresco L， Collingwood M， Williams CJ. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix： a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2001 Sep 8；358（9284）：781-6.
[4] Moore DH， Blessing JA， McQuellon RP， Thaler HT， Cella D， Benda J， Miller DS， Olt G， King S， Boggess JF， Rocereto TF. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB， recurrent， or persistent squamous cell carcinoma of the cervix： a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 2004 Aug 1；22（15）：3113-9.
[5] Monk BJ， Sill MW， McMeekin DS， Cohn DE， Ramondetta LM， Boardman CH， Benda J， Cella D. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB， recurrent， or persistent cervical carcinoma： a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol. 2009 Oct 1；27（28）：4649-55.
[6] 袁光金，李前文，山顺林. 三维适形放疗同步化疗治疗宫颈癌放疗后盆腔复发的临床观察.肿瘤研究与临床.2012 Feb； 24（2）：111-112.
【关键词】宫颈癌；同步放疗化疗
宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一。据最新世界癌症统计数据表明，宫颈癌新发病例及死亡病例在女性中分别占第3位及第4位，在发展中国家则均上升至第2位[1]。手术是治疗宫颈癌的主要方法之一，然而大部分患者就诊时已属局部晚期病灶，不能进行手术治疗。同步放化疗是局部晚期宫颈癌的标准治疗方案，然而同步放化疗联合手术治疗局部晚期宫颈癌的临床研究较少。本研究对Ⅱb～Ⅲb 期宫颈癌患者进行术前紫杉醇联合顺铂同步放化疗，观察其近期疗效和不良反应等。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本院自2009年1月至2011年12月收治的30例宫颈癌患者，病理类型，鳞癌28例，腺癌2例。患者年龄31～66岁，中位年龄50岁。FIGO临床分期，IIb期20例，IIIa期7例，IIIb期3例。体力状态（ECOG）评分≤2，心、肝、肾及骨髓功能正常。
1.2 治疗方法
采用直线加速器Varian，15MV X线进行盆腔外照射，前、后两野对穿照射，5次/周，2Gy/次，剂量为40～50Gy/4～5周。照射野包括整个子宫，原发肿瘤，宫颈旁，子宫旁，子宫骶区，以及髂外、腹下、闭孔淋巴结。两外界为真骨盆外1.5-2cm；上界为L5上缘；下界为原发肿瘤下2cm或闭孔下缘。
同步化疗为紫杉醇135mg/m2，顺铂50mg/m2，静脉滴注第1天，21天为1个周期，共2个周期。同步放化疗结束后由两名妇科医生进行妇科检查，以决定可否进行手术。不能手术者，继续放疗，包括腔内放射治疗，盆腔外照射野中央挡铅（宽4cm左右）。
1.3 近期疗效评价
同步放化疗后，根据妇科检查，CT及超声等结果评价近期疗效。按WHO 实体肿瘤疗效标准分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展。有效标准为完全缓解和部分缓解。
1.4 不良反应评价
正常组织急性放射反应按照RTOG标准评价，药物毒性反应按照NCI-CTC 3.0版标准评价。
1.5 统计分析
采用SPSS 13.0 软件包进行数据处理。
2 结果
2.1肿瘤消退情况
同步放化疗后行妇科检查，CT及超声等检查，并与治疗前进行比较。27例患者原发肿瘤缩小或消失，总有效率为93. 3%，其中2例达完全缓解（6. 7%），26例达部分缓解（86. 7%），2例稳定（6. 7%）。
2.2不良反应
主要表现为骨髓抑制、消化道反应及四肢肌肉酸痛。骨髓抑制多為I～III度，经重组人粒细胞集落刺激因子皮下注射后恢复正常，无1例出现发热等感染表现。消化道反应包括恶心、呕吐、食纳下降、腹泻、腹痛等，多为I～II度，对症处理后好转。四肢肌肉酸痛予止痛处理后好转。
2.3降期情况及手术情况
经同步放疗化疗后，再由两名妇科医生进行妇科检查，有4例仍未能达到手术标准（13.3%），其中2例分期由III期降至IIb期，均继续放疗，包括盆腔外照射（中央挡铅）及腔内放疗。其余26例达手术标准（86.7%），分期均降至IIa及以下。放疗后休息2～4周行手术治疗，全部行广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。术中出血量400～1000ml，平均500ml左右。术中及术后未出现明显并发症。
2.4 病理结果
26例手术后病理中，肿瘤侵及深肌层4例，侵及浅肌层17例，肿瘤完全消退5例。
3 讨论
手术和放疗是宫颈癌的主要治疗方法，其中手术治疗主要适合于早期患者I～IIa期。然而大部分患者就诊时已属局部晚期病灶，即Ⅱb～Ⅲb，因肿瘤体积大，并伴有宫旁组织侵犯、淋巴结及淋巴脉管受侵等因素，难以手术，常采用根治性放疗或放化疗。综合治疗是目前癌症治疗的趋势，可提高患者生存率及生活质量。宫颈癌术前放化疗可以有效的消灭肿瘤细胞，使肿瘤体积缩小或消失，提高手术切除率，并可减低瘤细胞的活力，免于手术时扩散。因此术前放化疗可缩小患者手术清扫范围，并可发现高危复发患者（根据病理反应以及淋巴结受侵情况等判断），以进一步辅助治疗[2]。本组30例局部晚期宫颈癌患者，给予术前同步放化疗，26例达手术标准（86.7%），肿瘤临床分期降低。术中及术后未发生严重并发症。
Meta分析证实以顺铂为基础的宫颈癌同步放化疗与单独放疗相比，5年生存率可提高12%[3]。故局部晚期宫颈癌的治疗，常采用同步放化疗，然而最佳同步化疗方案尚未明确。III期临床试验表明，顺铂联合紫杉醇化疗治疗复发、转移宫颈癌患者，在反应率、无疾病进展生存期及生活质量方面优于单药
顺铂化疗[4]；顺铂联合紫杉醇化疗亦优于顺铂联合其它化疗药如拓扑替康、吉西他滨或长春瑞滨[5]。最近报道紫杉醇+顺铂同步放化疗治疗宫颈癌放疗后盆腔复发患者，肿瘤缓解率达94.4%（17/18），患者1、2年生存率分别为77.8%、44.4%。毒副反应方面，除骨髓抑制（3/4度为55.6%）外，其余均较轻[6]。本组局部晚期宫颈癌患者，亦采用紫杉醇+顺铂同步放化疗，总有效率为93. 3%，其中完全缓解 6. 7%），部分缓解 86. 7%。不良反应主要表现为骨髓抑制、消化道反应及四肢肌肉酸痛，多為I～III度，经对症处理后好转。 总之，术前紫杉醇联合顺铂同步放化疗可降低宫颈癌分期，提高临床手术切除率，提高晚期宫颈癌局部控制率。放化疗不良反应患者均能耐受。由于观察的样本量有限，有待进一步研究。
参考文献：
[1] Jemal A， Bray F， Center MM， Ferlay J， Ward E， Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011 Mar-Apr；61（2）：69-90.
[2] Ferrandina G， Legge F， Fagotti A， Fanfani F， Distefano M， Morganti A， Cellini N， Scambia G. Preoperative concomitant chemoradiotherapy in locally advanced cervical cancer： safety， outcome， and prognostic measures. Gynecol Oncol. 2007 Oct；107（1 Suppl 1）：S127-32.
[3] Green JA， Kirwan JM， Tierney JF， Symonds P， Fresco L， Collingwood M， Williams CJ. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix： a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2001 Sep 8；358（9284）：781-6.
[4] Moore DH， Blessing JA， McQuellon RP， Thaler HT， Cella D， Benda J， Miller DS， Olt G， King S， Boggess JF， Rocereto TF. Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB， recurrent， or persistent squamous cell carcinoma of the cervix： a gynecologic oncology group study. J Clin Oncol. 2004 Aug 1；22（15）：3113-9.
[5] Monk BJ， Sill MW， McMeekin DS， Cohn DE， Ramondetta LM， Boardman CH， Benda J， Cella D. Phase III trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage IVB， recurrent， or persistent cervical carcinoma： a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol. 2009 Oct 1；27（28）：4649-55.
[6] 袁光金，李前文，山顺林. 三维适形放疗同步化疗治疗宫颈癌放疗后盆腔复发的临床观察.肿瘤研究与临床.2012 Feb； 24（2）：111-112.