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【摘要】 目的：探讨股骨近端抗髓内钉（PFNA）内固定治疗股骨转子周围骨折的手术技巧和疗效。方法：回顾性分析采用PFNA治疗股骨转子周围骨折68例。结果：所有病例均得到随访，随访时间12～37个月，平均（18.22±7.49）月，除1例发生髋内翻和1例股骨头坏死外，无股骨干骨折、螺旋刀片切割等并发症发生。根据Sanders髋关节创伤后功能评分标准，优37例，良25例，差6例，优良率达91.18%。结论：PFNA内固定治疗股骨转子周围骨折具有微创、固定可靠、操作简单、快速康复等优点，是治疗股骨转子周围骨折的首选方法。
【关键词】 股骨近端抗旋髓内钉； 股骨转子周围骨折； 髓内； 骨折内固定
【Abstract】 Objective： To discuss the surgical technique and efficacy of the application of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of peritrochanteric femoral fracture. Method： Sixty-eight patients with peritrochanteric femoral fractures treated with PFNA were reviewed. Result： The follow-up time was 12 to 37 months， average was （18.22±7.49） months. Varus of hip joint occurred in one case and osteonecrosis of the femoral head in one case， however， no other complications such as femoral shaft fracture and anti-rotation screw cut through the femoral head. According to Sanders post trauma hip function score standard， the result was excellent in 37 cases， fair in 25 cases， bad in 6 cases， and the excellent and the good rate was 91.18%. Conclusion： PFNA can be recommended to the treatment of peritrochanteric femoral fracture as the first choice for its advantages of minimally invasive， reliable fixation， simple operation， and rapid rehabilitation.
【Key words】 Proximal femoral nail anti-rotation； Peritrochanteric femoral fracture； Intramedullary； Internal fixation of fracture
First-author’s address： Xinyi People’s Hospital， Xinyi 525300， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.012
股骨转子周围骨折是发生在股骨颈关节囊外部分至股骨小转子下方5 cm区域内的骨折，包括股骨转子下骨折和股骨颈基底骨折，是老年人常见的骨折[1]。根据文献报道，老年髋部骨折患者1年内死于各种并发症者占30%，致残率可高达50%。尽管手术治疗后的死亡率仍较高，但目前对老年髋部骨折还是更倾向于手术治疗[2]。2011年4月-2013年11月本院共采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）股骨转子周围骨折68例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年4月-2013年11月本院共采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）股骨转子周围骨折68例，男38例，女30例；年龄17～93岁，平均（71.84±15.83）岁；≥65岁老人52例，占76.47%；左侧42例，右侧26例。按AO分型：31-A11型3例，31-A12型1例，31-A21型7例，31-A22型18例，31-A23型24例，31-A31型2例，31-A32型4例，31-A33型9例；跌伤58例，交通事故伤7例，重物直接砸伤3例，其中跌伤占85.29%；入院至手术时间2 h～24 d，平均（8.52±4.49）d；椎管内麻醉44例，插管全麻24例，其中椎管内麻醉占64.71%。
1.2 手术方法 手术采用气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者采取“步行者”体位，仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高、稍向健侧侧卧，患肢内旋及稍内收，同侧上肢屈肘搭肩固定置于胸前，利用牵引床进行牵引复位，C型臂X线机透视正、侧位，标识髂前上棘、髌骨中点、腓骨小头后标识股骨前侧及外侧中心纵轴线以及外侧股骨大转子轮廓并定位近端手术切口，在大转子顶端以上约2 cm做一个长约4 cm的外侧纵行向后切口，经切口直接切至大转子顶部，于大转子顶点冠状位稍偏内侧、矢状位中点作为进针点，专用开口器开口，顺开口器进入导针。两个平面透视证实导针位于髓腔内且无弯曲，顺导针扩髓（开口）。选择合适的髓内钉主钉，用手将固定于连接器上的主钉插入髓腔，透视见位置满意后调整瞄准器的前倾角约15°，经导向器上部套筒向股骨颈钻入导针至距软骨面约10 mm，透视正侧位导针位置满意后（正位片在股骨颈中下1/3，侧位片在股骨颈中间），测量所需螺旋刀片的长度，然后用空心钻头打开股骨外侧骨皮质，选择合适长度螺旋刀片敲入至限深处，放松牵引，顺时针旋转插入器螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，C形臂X线机最后确定髓内钉位置良好后，根据瞄准器置入远端交锁螺钉交锁（粉碎性骨折患者动态锁定，其余静态锁定），最后拧入主钉近端螺帽。使用生理盐水冲洗伤口后逐层关闭切口（不放置引流）。 1.3 术后处理 患者手术前后预防性使用抗菌素不超过48 h，积极处理并存的其他系统疾病，积极预防深静脉血栓形成。术后第2天开始行患侧股四头肌等长收缩训练以及髋、膝关节适度屈伸活动，踝关节正常屈伸活动锻炼，健侧下肢关节正常活动锻炼练习；术后2周内指导患者辅拐杖或者助行器下地，并进行膝、髋关节伸屈活动训练，根据患者骨折类型、术后骨折固定稳定性评估、受伤前活动情况等决定完全或部分负重行走时间。术后3个月内每个月随访1次，至少术后半年、术后1年随访各1次。随访内容为常规摄片，行走情况，髋膝关节活动功能，末次随访根据Sanders髋关节创伤后功能评分标准评估[3]。
2 结果
除3例需要切开复位外，其余均是闭合复位。手术时间为40～330 min，平均（111.06±52.78）min；出血量10～600 mL，平均（135.96±108.27）mL。术后下地行走时间2～35 d，平均（13.08±7.99）d，其中6例由于术前存在脑梗死患侧偏瘫（2例术后脑梗死再发加重）行走康复困难，1例合并同侧胫骨平台骨折术后行走时间延长至12周。住院时间8～123 d，平均（25.01±14.92）d。术后复查X线片显示骨折达到解剖复位44例，功能复位24例。随访12～37个月，平均（18.22±7.49）月，骨折临床愈合时间5～18个月，平均（11.24±3.09）月。术后均未发生伤口感染，1例出现股骨头坏死（术后12个月股骨头塌陷1/5），1例出现髋内翻（内翻8°，短缩1 cm），未出现螺旋刀片切割股骨头及断钉现象。末次随访Sanders髋关节创伤后功能评分，4例死亡（其中2例由于慢性阻塞性肺疾病急性发作于术后4个月、9个月死亡，1例由于脑梗死合并慢性阻塞性肺疾病急性发作于术后5个月死亡，1例由于冠心病心力衰竭于术后11个月死亡），2例为脑梗死患侧偏瘫患者术后经康复仍无法行走，优37例，良25例，差6例，优良率达91.18%。典型病例见图1～2。
3 讨论
3.1 手术时机的选择 一般情况良好患者可以急诊手术，但本组病例多为老年人，受伤原因为跌伤居多，多为骨质疏松脆性骨折，且多合并脑梗死、冠心病、高血压病、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病等基础疾病。目前国内外多数作者认为伤后24 h内手术的患者死亡率较高，72 h以后手术较为安全[4-5]。笔者均根据患者的具体情况并协同内、外科和麻醉科进行合理的手术时机选择，有效降低手术风险。在入院24～72 h内对患者进行全面检查，包括髋部CT、下肢血管彩超，尤其是髋部CT检查以对骨折进行精确分型从而制订手术方案，同时对于血糖、血压等异常情况予以矫正。其中包括血容量的补充，尤其预防深静脉血栓形成导致抗凝药物的普遍使用，虽然手术显性失血较少，但必须注意隐性失血，重视围手术期总失血量。黄涛等[6]报道单纯股骨粗隆间骨折PFNA治疗围手术期总失血量大于750 mL，术前必须保证血红蛋白≥90 g/L。本组病例除1例合并开放伤口急诊手术外，其余均对患者身体状态积极调整、支持治疗，手术时间间隔在伤后1～2周左右进行。
3.2 麻醉方式的选择 由于气管插管全麻可引起呼吸道感染和认知功能障碍的发生[7]，尤其对于合并肺部基础疾病的老年患者应尽量避免选择气管插管全麻，而对于脑梗死患者，为减少脑血管血流动力学改变，也应尽量避免全麻。因此，椎管内麻醉是老年髋部骨折患者手术主要麻醉方式，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病或脑梗死患者。但对于肺功能良好，无脑梗死病史患者，因全麻下更容易控制血压及方便抢救等，笔者建议选择气管插管全麻可能更加安全。有文献报道，周围神经阻滞麻醉对患者全身影响更小，术中血流动力学更稳定，术后恢复更快，可能是更适合老年髋部骨折手术的麻醉方法[8]。
3.3 PFNA的优势 既往动力髋螺钉系统（DHS）是治疗稳定型股骨转子间骨折的“金标准”，但近年更多学者主张使用头髓钉系统固定。张世民等[9]回顾分析133例不稳定型顺向股骨转子间骨折（31-A22、31A-23型），PFNA组71例，DHS组62例，DHS组有5例发生外侧壁破裂（占8%），而PFNA组无一例发生外侧壁破裂。而完整的外侧壁对股骨转子周围骨折内固定的稳定性有着重要作用，对于外侧壁破裂型的股骨转子间骨折不建议采用传统的DHS，而可以用头髓钉固定[10]。王沈栋等[11]报道采用DHS固定的87例患者中9例（10.3%）出现近端螺钉切出、内固定物断裂，6例（6.9%）出现骨折预后问题，总失败率为17.2%，与其他文献报道相似。
PFNA是AO/ASIF在PFN的基础研制而成的股骨转子间骨折的新型髓内固定系统，主要特点是螺旋刀片置入采用打入而非旋入从而减少骨量丢失及增加螺旋刀片与股骨头松质骨的锚合力[12]，生物力学测定显示了满意的结果，在临床上得到迅速推广应用，目前已经有多种国内生产型号；PFNA内固定螺旋刀片与主钉为动态固定，允许骨折端嵌插，使骨折端接触面增大，允许骨折端微动，有利于骨折愈合，采用螺旋刀片固定于股骨头颈内，因刀片固定于股骨头内及螺旋刀片尾部方形设计抗旋转功能，因而较gamma钉等具有显著抗旋转及剪切应力的功能[13]。PFNA设计的微创固定避免了对骨折端软组织和骨膜的广泛剥离，术中牵引闭合复位或者辅以手法复位、小切口辅助复位，因而能减少手术时间及术中出血量，达到充分保护骨折端周围骨质、软组织及血供，尤其是对股骨粗隆外侧壁的保护。同时髓内固定符合生物学内固定理念，从而提高了骨折愈合率，促进早期间下地行走康复，减少了术后并发症如关节僵硬、髋部疼痛等的发生。
3.4 手术中注意事项
3.4.1 骨折复位 骨折复位的关键是恢复后内侧支撑及保护外侧壁。有研究认为老年股骨粗隆间骨折复位标准是与健侧对比骨折分离≤5 mm、颈干角<15°及外翻<20°[14]。该复位标准强调后内侧支撑以符合生物力学要求，尽管外侧壁不完整复杂骨折患者应用PFNA效果良好[15]，但也应重视保护外侧壁，笔者认为对于复杂股骨转子周围骨折不应该过分追求解剖复位。对于简单性骨折（31-A1，31-A21），通过牵引床牵引及患肢内外旋即可矫正旋转及短缩移位而得到良好复位。对于粉碎性骨折、横向及反向骨折（31-A3，31-A22，31-A23），术中结合透视利用远折端寻找近折端方法，利用牵引、旋转、撬拔（远折端使用Hoffman拉钩撬拔）、助手推按或经皮穿骨圆针固定协助等方法复位，必要时有限切开辅助复位。 3.4.2 主钉导针的插入是手术的关键 笔者建议术前应标识髂前上棘、髌骨上缘中点、股骨大转子近端边缘、股骨前侧及外侧中央纵轴线。选择大转子顶点稍偏内、冠状面中点为扩髓定位点，专用开口器开口时注意刃尽量往内侧作用开路以保护外侧壁，顺开口器（尖锥）进针、注意进针角度，必须冠状面及矢状面两个平面平行股骨纵轴，以防止导针内偏至小转子穿出内侧骨皮质或者偏向前后未能进入髓腔；对于大转子粉碎性骨折患者注意轻柔旋入开口器或直接插入导针。插入导针至骨折端时轻柔缓慢操作，复杂骨折病例应配合透视以及骨折复位以使导针进入骨折远端，进入远端髓腔可以感受导针与髓腔独有的“瓦砾”感，切忌暴力或操之过急，以免导致骨折再移位或导针穿出髓腔损伤周围组织等。
3.4.3 螺旋刀片置入方法 笔者认为螺旋刀片理想位置应为：（1）侧位透视位于股骨颈中央；（2）正位位于中下1/3贴近股骨距，尤其是骨质疏松患者股骨Ward’s三角底部内侧致密骨小梁区域稳定性最佳；（3）保证尖顶距（TAD）<25 mm为理想值，但术中难以测量，术中应使螺钉尖植入股骨头软骨下5～10 mm[16]；（4）螺旋刀片尾部必须完全露出股骨外侧皮质以保证骨折端的加压微动和减少对股骨头的应力。本组病例中有1例术后12个月出现股骨头坏死股骨头塌陷病例螺旋刀片并未切割穿透股骨头。老年骨质疏松患者导针定位透视确认后扩髓器尖部应到达股骨颈内股骨头下，过长而进入股骨头内会导致股骨头骨质丢失，过短会导致螺旋刀片难以打入而使骨折移位。
3.4.4 其他 （1）扩髓程度，扩髓可以导致明显的显性失血，笔者认为对于老年骨质疏松患者仅需要扩髓至小转子水平即可，同时扩髓至置入主钉或螺旋刀片步骤必须快速连接以减少出血；（2）主钉插入，选择术前测定较所用髓腔最窄小1～2 mm左右的主钉，因骨质疏松患者常有股骨前弓增加强行打入容易导致骨折移位或股骨干骨折，故应以旋入而非打入；（3）远端锁定方式的选择，一般选用静态锁定，但对于粉碎性骨折为避免应力性断裂，建议改动态锁定[14]。
3.5 术后康复 康复治疗为骨折的三大治疗原则之一，应该遵循个体化、早期、无痛以及全程的原则。骨科大手术并发静脉血栓栓塞症（VTE）近年越来越得到重视，早期功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸及咳嗽动作等为预防VTE的基本措施[17]。老年患者常常为较多基础疾病，必须依据患者具体情况制定康复治疗计划。本组病例的康复计划从术后立即开始，措施包括多模式镇痛下被动按摩患肢及健侧下肢，每天主动及被动性进行髋、膝、踝关节屈伸锻炼，主动进行股四头肌的等长收缩及等张收缩，以及指导呼吸功能锻炼等。对于稳定性骨折或经手术获得可靠固定患者术后鼓励早期借助助行器或者拐杖下地行走锻炼，老年患者需要注意评估全身状况，本组病例多在2周左右下地行走康复。
3.6 PFNA的局限性 复杂骨折尤其是大转子粉碎性骨折、严重骨质疏松患者等，选择PFNA还是髓外钉板系统（如经皮加压钢板、股骨近端解剖型锁定板）、以及高龄患者是否选择进行人工股骨头置换仍有争议，但PFNA相比DHS的优势及应用在外侧壁危险型骨折等的优势已越来越获得认可[18-20]。同时，PFNA内固定技术配套器械较多、复杂骨折复位困难甚至需要切开复位、应尽量缩短手术时间尤其是扩髓开放髓腔的时间以减少失血[21]，这些都要求操作医师一定的经验积累。
综上所述，PFNA内固定治疗股骨转子周围骨折具有微创、固定可靠、操作简单、快速康复等优点，把握好手术时机、手术技巧及相关注意事项等，就能达到很好的治疗效果，宜作为治疗股骨转子周围骨折的首选方法。
参考文献
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（收稿日期：2014-12-31） （本文编辑：王宇）
【关键词】 股骨近端抗旋髓内钉； 股骨转子周围骨折； 髓内； 骨折内固定
【Abstract】 Objective： To discuss the surgical technique and efficacy of the application of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of peritrochanteric femoral fracture. Method： Sixty-eight patients with peritrochanteric femoral fractures treated with PFNA were reviewed. Result： The follow-up time was 12 to 37 months， average was （18.22±7.49） months. Varus of hip joint occurred in one case and osteonecrosis of the femoral head in one case， however， no other complications such as femoral shaft fracture and anti-rotation screw cut through the femoral head. According to Sanders post trauma hip function score standard， the result was excellent in 37 cases， fair in 25 cases， bad in 6 cases， and the excellent and the good rate was 91.18%. Conclusion： PFNA can be recommended to the treatment of peritrochanteric femoral fracture as the first choice for its advantages of minimally invasive， reliable fixation， simple operation， and rapid rehabilitation.
【Key words】 Proximal femoral nail anti-rotation； Peritrochanteric femoral fracture； Intramedullary； Internal fixation of fracture
First-author’s address： Xinyi People’s Hospital， Xinyi 525300， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.012
股骨转子周围骨折是发生在股骨颈关节囊外部分至股骨小转子下方5 cm区域内的骨折，包括股骨转子下骨折和股骨颈基底骨折，是老年人常见的骨折[1]。根据文献报道，老年髋部骨折患者1年内死于各种并发症者占30%，致残率可高达50%。尽管手术治疗后的死亡率仍较高，但目前对老年髋部骨折还是更倾向于手术治疗[2]。2011年4月-2013年11月本院共采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）股骨转子周围骨折68例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年4月-2013年11月本院共采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）股骨转子周围骨折68例，男38例，女30例；年龄17～93岁，平均（71.84±15.83）岁；≥65岁老人52例，占76.47%；左侧42例，右侧26例。按AO分型：31-A11型3例，31-A12型1例，31-A21型7例，31-A22型18例，31-A23型24例，31-A31型2例，31-A32型4例，31-A33型9例；跌伤58例，交通事故伤7例，重物直接砸伤3例，其中跌伤占85.29%；入院至手术时间2 h～24 d，平均（8.52±4.49）d；椎管内麻醉44例，插管全麻24例，其中椎管内麻醉占64.71%。
1.2 手术方法 手术采用气管插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者采取“步行者”体位，仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高、稍向健侧侧卧，患肢内旋及稍内收，同侧上肢屈肘搭肩固定置于胸前，利用牵引床进行牵引复位，C型臂X线机透视正、侧位，标识髂前上棘、髌骨中点、腓骨小头后标识股骨前侧及外侧中心纵轴线以及外侧股骨大转子轮廓并定位近端手术切口，在大转子顶端以上约2 cm做一个长约4 cm的外侧纵行向后切口，经切口直接切至大转子顶部，于大转子顶点冠状位稍偏内侧、矢状位中点作为进针点，专用开口器开口，顺开口器进入导针。两个平面透视证实导针位于髓腔内且无弯曲，顺导针扩髓（开口）。选择合适的髓内钉主钉，用手将固定于连接器上的主钉插入髓腔，透视见位置满意后调整瞄准器的前倾角约15°，经导向器上部套筒向股骨颈钻入导针至距软骨面约10 mm，透视正侧位导针位置满意后（正位片在股骨颈中下1/3，侧位片在股骨颈中间），测量所需螺旋刀片的长度，然后用空心钻头打开股骨外侧骨皮质，选择合适长度螺旋刀片敲入至限深处，放松牵引，顺时针旋转插入器螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，C形臂X线机最后确定髓内钉位置良好后，根据瞄准器置入远端交锁螺钉交锁（粉碎性骨折患者动态锁定，其余静态锁定），最后拧入主钉近端螺帽。使用生理盐水冲洗伤口后逐层关闭切口（不放置引流）。 1.3 术后处理 患者手术前后预防性使用抗菌素不超过48 h，积极处理并存的其他系统疾病，积极预防深静脉血栓形成。术后第2天开始行患侧股四头肌等长收缩训练以及髋、膝关节适度屈伸活动，踝关节正常屈伸活动锻炼，健侧下肢关节正常活动锻炼练习；术后2周内指导患者辅拐杖或者助行器下地，并进行膝、髋关节伸屈活动训练，根据患者骨折类型、术后骨折固定稳定性评估、受伤前活动情况等决定完全或部分负重行走时间。术后3个月内每个月随访1次，至少术后半年、术后1年随访各1次。随访内容为常规摄片，行走情况，髋膝关节活动功能，末次随访根据Sanders髋关节创伤后功能评分标准评估[3]。
2 结果
除3例需要切开复位外，其余均是闭合复位。手术时间为40～330 min，平均（111.06±52.78）min；出血量10～600 mL，平均（135.96±108.27）mL。术后下地行走时间2～35 d，平均（13.08±7.99）d，其中6例由于术前存在脑梗死患侧偏瘫（2例术后脑梗死再发加重）行走康复困难，1例合并同侧胫骨平台骨折术后行走时间延长至12周。住院时间8～123 d，平均（25.01±14.92）d。术后复查X线片显示骨折达到解剖复位44例，功能复位24例。随访12～37个月，平均（18.22±7.49）月，骨折临床愈合时间5～18个月，平均（11.24±3.09）月。术后均未发生伤口感染，1例出现股骨头坏死（术后12个月股骨头塌陷1/5），1例出现髋内翻（内翻8°，短缩1 cm），未出现螺旋刀片切割股骨头及断钉现象。末次随访Sanders髋关节创伤后功能评分，4例死亡（其中2例由于慢性阻塞性肺疾病急性发作于术后4个月、9个月死亡，1例由于脑梗死合并慢性阻塞性肺疾病急性发作于术后5个月死亡，1例由于冠心病心力衰竭于术后11个月死亡），2例为脑梗死患侧偏瘫患者术后经康复仍无法行走，优37例，良25例，差6例，优良率达91.18%。典型病例见图1～2。
3 讨论
3.1 手术时机的选择 一般情况良好患者可以急诊手术，但本组病例多为老年人，受伤原因为跌伤居多，多为骨质疏松脆性骨折，且多合并脑梗死、冠心病、高血压病、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病等基础疾病。目前国内外多数作者认为伤后24 h内手术的患者死亡率较高，72 h以后手术较为安全[4-5]。笔者均根据患者的具体情况并协同内、外科和麻醉科进行合理的手术时机选择，有效降低手术风险。在入院24～72 h内对患者进行全面检查，包括髋部CT、下肢血管彩超，尤其是髋部CT检查以对骨折进行精确分型从而制订手术方案，同时对于血糖、血压等异常情况予以矫正。其中包括血容量的补充，尤其预防深静脉血栓形成导致抗凝药物的普遍使用，虽然手术显性失血较少，但必须注意隐性失血，重视围手术期总失血量。黄涛等[6]报道单纯股骨粗隆间骨折PFNA治疗围手术期总失血量大于750 mL，术前必须保证血红蛋白≥90 g/L。本组病例除1例合并开放伤口急诊手术外，其余均对患者身体状态积极调整、支持治疗，手术时间间隔在伤后1～2周左右进行。
3.2 麻醉方式的选择 由于气管插管全麻可引起呼吸道感染和认知功能障碍的发生[7]，尤其对于合并肺部基础疾病的老年患者应尽量避免选择气管插管全麻，而对于脑梗死患者，为减少脑血管血流动力学改变，也应尽量避免全麻。因此，椎管内麻醉是老年髋部骨折患者手术主要麻醉方式，尤其是合并慢性阻塞性肺疾病或脑梗死患者。但对于肺功能良好，无脑梗死病史患者，因全麻下更容易控制血压及方便抢救等，笔者建议选择气管插管全麻可能更加安全。有文献报道，周围神经阻滞麻醉对患者全身影响更小，术中血流动力学更稳定，术后恢复更快，可能是更适合老年髋部骨折手术的麻醉方法[8]。
3.3 PFNA的优势 既往动力髋螺钉系统（DHS）是治疗稳定型股骨转子间骨折的“金标准”，但近年更多学者主张使用头髓钉系统固定。张世民等[9]回顾分析133例不稳定型顺向股骨转子间骨折（31-A22、31A-23型），PFNA组71例，DHS组62例，DHS组有5例发生外侧壁破裂（占8%），而PFNA组无一例发生外侧壁破裂。而完整的外侧壁对股骨转子周围骨折内固定的稳定性有着重要作用，对于外侧壁破裂型的股骨转子间骨折不建议采用传统的DHS，而可以用头髓钉固定[10]。王沈栋等[11]报道采用DHS固定的87例患者中9例（10.3%）出现近端螺钉切出、内固定物断裂，6例（6.9%）出现骨折预后问题，总失败率为17.2%，与其他文献报道相似。
PFNA是AO/ASIF在PFN的基础研制而成的股骨转子间骨折的新型髓内固定系统，主要特点是螺旋刀片置入采用打入而非旋入从而减少骨量丢失及增加螺旋刀片与股骨头松质骨的锚合力[12]，生物力学测定显示了满意的结果，在临床上得到迅速推广应用，目前已经有多种国内生产型号；PFNA内固定螺旋刀片与主钉为动态固定，允许骨折端嵌插，使骨折端接触面增大，允许骨折端微动，有利于骨折愈合，采用螺旋刀片固定于股骨头颈内，因刀片固定于股骨头内及螺旋刀片尾部方形设计抗旋转功能，因而较gamma钉等具有显著抗旋转及剪切应力的功能[13]。PFNA设计的微创固定避免了对骨折端软组织和骨膜的广泛剥离，术中牵引闭合复位或者辅以手法复位、小切口辅助复位，因而能减少手术时间及术中出血量，达到充分保护骨折端周围骨质、软组织及血供，尤其是对股骨粗隆外侧壁的保护。同时髓内固定符合生物学内固定理念，从而提高了骨折愈合率，促进早期间下地行走康复，减少了术后并发症如关节僵硬、髋部疼痛等的发生。
3.4 手术中注意事项
3.4.1 骨折复位 骨折复位的关键是恢复后内侧支撑及保护外侧壁。有研究认为老年股骨粗隆间骨折复位标准是与健侧对比骨折分离≤5 mm、颈干角<15°及外翻<20°[14]。该复位标准强调后内侧支撑以符合生物力学要求，尽管外侧壁不完整复杂骨折患者应用PFNA效果良好[15]，但也应重视保护外侧壁，笔者认为对于复杂股骨转子周围骨折不应该过分追求解剖复位。对于简单性骨折（31-A1，31-A21），通过牵引床牵引及患肢内外旋即可矫正旋转及短缩移位而得到良好复位。对于粉碎性骨折、横向及反向骨折（31-A3，31-A22，31-A23），术中结合透视利用远折端寻找近折端方法，利用牵引、旋转、撬拔（远折端使用Hoffman拉钩撬拔）、助手推按或经皮穿骨圆针固定协助等方法复位，必要时有限切开辅助复位。 3.4.2 主钉导针的插入是手术的关键 笔者建议术前应标识髂前上棘、髌骨上缘中点、股骨大转子近端边缘、股骨前侧及外侧中央纵轴线。选择大转子顶点稍偏内、冠状面中点为扩髓定位点，专用开口器开口时注意刃尽量往内侧作用开路以保护外侧壁，顺开口器（尖锥）进针、注意进针角度，必须冠状面及矢状面两个平面平行股骨纵轴，以防止导针内偏至小转子穿出内侧骨皮质或者偏向前后未能进入髓腔；对于大转子粉碎性骨折患者注意轻柔旋入开口器或直接插入导针。插入导针至骨折端时轻柔缓慢操作，复杂骨折病例应配合透视以及骨折复位以使导针进入骨折远端，进入远端髓腔可以感受导针与髓腔独有的“瓦砾”感，切忌暴力或操之过急，以免导致骨折再移位或导针穿出髓腔损伤周围组织等。
3.4.3 螺旋刀片置入方法 笔者认为螺旋刀片理想位置应为：（1）侧位透视位于股骨颈中央；（2）正位位于中下1/3贴近股骨距，尤其是骨质疏松患者股骨Ward’s三角底部内侧致密骨小梁区域稳定性最佳；（3）保证尖顶距（TAD）<25 mm为理想值，但术中难以测量，术中应使螺钉尖植入股骨头软骨下5～10 mm[16]；（4）螺旋刀片尾部必须完全露出股骨外侧皮质以保证骨折端的加压微动和减少对股骨头的应力。本组病例中有1例术后12个月出现股骨头坏死股骨头塌陷病例螺旋刀片并未切割穿透股骨头。老年骨质疏松患者导针定位透视确认后扩髓器尖部应到达股骨颈内股骨头下，过长而进入股骨头内会导致股骨头骨质丢失，过短会导致螺旋刀片难以打入而使骨折移位。
3.4.4 其他 （1）扩髓程度，扩髓可以导致明显的显性失血，笔者认为对于老年骨质疏松患者仅需要扩髓至小转子水平即可，同时扩髓至置入主钉或螺旋刀片步骤必须快速连接以减少出血；（2）主钉插入，选择术前测定较所用髓腔最窄小1～2 mm左右的主钉，因骨质疏松患者常有股骨前弓增加强行打入容易导致骨折移位或股骨干骨折，故应以旋入而非打入；（3）远端锁定方式的选择，一般选用静态锁定，但对于粉碎性骨折为避免应力性断裂，建议改动态锁定[14]。
3.5 术后康复 康复治疗为骨折的三大治疗原则之一，应该遵循个体化、早期、无痛以及全程的原则。骨科大手术并发静脉血栓栓塞症（VTE）近年越来越得到重视，早期功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸及咳嗽动作等为预防VTE的基本措施[17]。老年患者常常为较多基础疾病，必须依据患者具体情况制定康复治疗计划。本组病例的康复计划从术后立即开始，措施包括多模式镇痛下被动按摩患肢及健侧下肢，每天主动及被动性进行髋、膝、踝关节屈伸锻炼，主动进行股四头肌的等长收缩及等张收缩，以及指导呼吸功能锻炼等。对于稳定性骨折或经手术获得可靠固定患者术后鼓励早期借助助行器或者拐杖下地行走锻炼，老年患者需要注意评估全身状况，本组病例多在2周左右下地行走康复。
3.6 PFNA的局限性 复杂骨折尤其是大转子粉碎性骨折、严重骨质疏松患者等，选择PFNA还是髓外钉板系统（如经皮加压钢板、股骨近端解剖型锁定板）、以及高龄患者是否选择进行人工股骨头置换仍有争议，但PFNA相比DHS的优势及应用在外侧壁危险型骨折等的优势已越来越获得认可[18-20]。同时，PFNA内固定技术配套器械较多、复杂骨折复位困难甚至需要切开复位、应尽量缩短手术时间尤其是扩髓开放髓腔的时间以减少失血[21]，这些都要求操作医师一定的经验积累。
综上所述，PFNA内固定治疗股骨转子周围骨折具有微创、固定可靠、操作简单、快速康复等优点，把握好手术时机、手术技巧及相关注意事项等，就能达到很好的治疗效果，宜作为治疗股骨转子周围骨折的首选方法。
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（收稿日期：2014-12-31） （本文编辑：王宇）