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[摘要] 目的 探讨期待疗法处理妊娠晚期双胎之一胎死宫内 （single intrauterine fetal death， sIUFD）的妊娠结局和母儿预后。 方法 回顾性分析2013年1月～2014年12月于我院住院分娩的9例sIUFD患者经过期待治疗后的母婴病历资料，并对其进行随访。 结果 9例sIUFD患者均接受期待治疗，其中单绒毛膜双胎1例，双绒毛膜双胎8例。期待治疗时间最长50 d，最短16 d，平均保胎时间28 d，分娩平均孕周（36.0±1.2）周。无一例发生凝血功能障碍，终止妊娠方式均采取剖宫产术。 结论 妊娠晚期双胎之一胎死宫内可采取期待治疗，在密切监测下可延长分娩时间直至足月或接近足月，提高存活胎儿的生存质量。
[关键词] 双胎妊娠；胎死宫内；期待疗法；妊娠结局
[中图分类号] R714.43 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0045-03
[Abstract] Objectives To explore the pregnancy outcome and maternal and fetal prognosis of expectant management on single intrauterine fetal death（sIUFD）in gemellary pregnancy. Methods Nine cases of sIUFD hospitalized in our hospital from January 2013 to December 2014 and treated by expectant management were reviewed and followed up. Results The 9 cases of sIUFD were all treated by expectant management，among which 1 case was monochorionic twin pregnancy and 8 cases were dichorionic twins. The days of expectant management varied from 16 to 50，with an average fetus protection time of 28 days，and the gestational weeks were（36.0±1.2）weeks. No coagulation disorder was observed and the method of pregnancy termination was cesarean section. Conclusion Expectant management is appropriate in treatment of sIUFD in late trimester of pregnancy，which can prolong the delivery time until full term or close to full term under close monitoring and improve the quality of life of the survival fetus.
[Key words] Gemellary pregnancy； Intrauterine fetal death； Expectant management； Pregnancy outcome
双胎之一胎死宫内（single intrauterine fetal death，sIUFD）是一种少见而复杂的妊娠并发症。对于妊娠晚期发生sIUFD的病例，国内外研究[1，2]多主张立即终止妊娠。随着围产医学的发展及胎儿监测手段的进步，近年来的研究[3，4]更倾向于在严密的监护下，使存活胎儿继续妊娠至足月或接近足月，以期待得到良好的妊娠结局。本研究对2013年1月～2014年12月于我院住院分娩的9例sIUFD患者经过期待治疗的母婴资料进行回顾性分析，探讨期待疗法对于妊娠晚期sIUFD的临床应用价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月～2014年12月我院产科共分娩7460例，其中双胎妊娠297例，妊娠晚期双胎之一胎死宫内9例，发生率占分娩总数的0.1%，占双胎妊娠的3.0%。发生sIUFD的孕妇年龄为22～37岁。排除妊娠早中期诊断为sIUFD的患者。
1.2 诊断方法
双胎妊娠、妊娠合并症及并发症参照第8版《妇产科学》[5]标准。sIUFD及其发生病因涉及的胎儿自身、胎盘和脐带因素等通过产前诊断及产后检查进行确诊。
1.3 本次妊娠情况
发生sIUFD孕妇本次妊娠的孕产次、双胎类型、胚胎来源、妊娠合并症及分娩方式等情况见表1。
1.4 期待治疗
严格监测母体凝血功能及胎盘功能：每周监测血常规、凝血四项、D-二聚体、3P试验、纤维蛋白原及降解产物；监测雌三醇、胎盘泌乳素评估胎盘功能。按常规处理妊娠合并症，如有宫缩、阴道流血及时给予抑制宫缩、止血等对症治疗。严密监测存活胎儿在宫内生长情况：每天常规计数胎动、听胎心6次；每天进行胎心监护1次；每1周行超声检查，了解胎儿生长发育及羊水胎盘情况，胎儿孕周未达34周给予地塞米松促胎肺成熟；新生儿出生后，分别做1 min、5 min及10 min的Apgar评分，观察新生儿窒息情况的有无及其变化，以此决定是否需要做处理。
2 结果
2.1 期待疗法结局
9例病例中，期待治疗时间最长50 d，最短16 d，平均保胎时间28 d，分娩平均孕周（36.0±1.2）周。在治疗期间，9例患者无一例出现凝血功能及胎盘功能障碍，2例出现血小板轻度增高，形态未见异常，无临床改变，未给予抗凝治疗，均期待观察；2例妊娠期高血压疾病患者，入院时即为重度子痫前期，给予解痉、降压、吸氧、营养及对症治疗，于胎儿34周时促胎肺成熟后，行剖宫产术终止妊娠；1例孕妇入院时出现阴道流血、不规律宫缩等症状，给予硫酸镁抑制宫缩、止血及对症治疗，于36周家属选择剖宫产术终止妊娠；1例患者因家属担心死胎对存活胎儿存在影响，要求于36 2周行剖宫产术终止期待治疗；其余5例均期待至足月，以剖宫产术终止妊娠。 2.2 死胎发生原因及存活胎儿情况
9例病例的死胎原因如下：2例为脐带因素（脐带过度扭曲、脐带绕足），4例为胎儿畸形（脑积水、18-三体综合征、2例先心病），1例胎盘因素（帆状胎盘），2例死因不详。9例病例的新生儿均存活，其中1例低体重儿合并卵圆孔未闭、2例出现新生儿黄疸、1例出现低血糖，及时转入儿科治疗，其他5例未见明显异常。出生后进行新生儿颅部磁共振检查，未见缺血缺氧表现。见表2。
2.3 母儿随访资料
9例病例中产妇1例因宫缩乏力发生产后出血，给予治疗后恢复良好，1例妊娠高血压患者发展为慢性高血压疾病，其他7例产妇产褥期未发生病症，现身体健康。存活儿现年龄为8个月～2岁。1例出生时发现卵圆孔未闭，在其6个月复查超声时，显示已闭合。9例存活儿生长及智力发育与同年龄幼儿及儿童无差异。
3 讨论
3.1 sIUFD的发病率
随着辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠的发生率逐年增长，双胎之一胎死宫内的发病率也随之增加。关于妊娠晚期sIUFD的发病率，国内外文献报道存在较大的差异为0.7%～6.8%[6，7]，本研究的发病率为3.0%，与肖喜容等[6]的报道相近，但本研究仅为妊娠晚期sIUFD的病例，未包含妊娠早、中期的病例，故发病率可能比实际发病率低。
3.2 sIUFD的发生因素
导致双胎发生sIUFD的原因很多，包括胎儿因素，母体因素，脐带与胎盘因素等，Richard M[8]研究指出，20%的胎儿死亡是其自身发育所致，本研究中4例胎儿死亡为胎儿严重畸形，包括1例脑积水，1例18-三体综合症，2例先心病，占死亡因素的44.5%（4/9）；此外，导致sIUFD的常见因素还包括胎儿附属物的异常，即脐带与胎盘因素：脐带因素是发生胎儿宫内猝死的主要原因，占双胎妊娠的25.5%[9]，本研究中1例脐带过度扭转造成脐带根部过细，1例脐带绕足4圈，最终使母婴血流中断，造成胎儿死亡（2/9）。同时，脐带因素引起的胎儿宫内猝死具有很大的不可预知性和无法避免性。另外帆状胎盘也是sIUFD的原因之一。孕妇因素：妊娠期高血压疾病、心脏病及妊娠期糖尿病等均可增加sIUFD的发生率。吴星光[10]的研究解释：妊娠合并症可造成胎盘缺血缺氧、胎儿宫内窘迫、继发母胎感染，从而增加胎死宫内的发生率。本文中还有2例原因不详，主要是由于sIUFD的发生病因复杂，也可能多个因素共同作用导致的。
3.3 期待疗法对母体及存活胎儿的影响
对于sIUFD死胎对于母体及存活胎儿的影响，国内外文献众说不一[1-4]，对于母体的影响主要表现在对凝血功能的影响，孙希文等[11]认为，发生在孕晚期的sIUFD，由于胎盘循环的存在，死亡胎儿的分解产物会通过胎盘回流至母体，造成母体凝血功能异常。但是，许亚娟等[12]、黄莺莺等[3]的研究也表明：胎儿死亡后，胎盘表面会产生大量纤维素，阻止凝血激酶向母体和存活胎儿释放，发生凝血障碍的危险度极小。本研究9例病例中无一例发生凝血障碍，其中1例发生产后出血，也是有其妊娠合并糖尿病造成的子宫收缩乏力，与sIUFD本身无关。故表明，妊娠晚期应用期待疗法治疗sIUFD对于母亲并没有发生凝血功能障碍等并发症。
Hillman等[2]倾向于妊娠晚期sIUFD患者立即终止妊娠，因为他们的研究发现：死亡胎儿可能导致存活儿DIC、神经系统损害及肾损害的发生率增加。但是Patten等[13]提供的超声学证据认为，存活胎儿的脑组织并未因为死亡胎儿的影响造成改变。本研究对新生儿进行颅部磁共振检查，未见缺血缺氧表现。与Patten的研究相符。随访资料也表明存活儿生长及智力发育与同年龄幼儿及儿童无差别。Vayssière等[14]的研究指出，存活儿发生胎死宫内及神经系统异常的风险性小，可期待存活儿成熟后再终止妊娠。
围生医学的发展和胎儿监测手段的进步，也给予期待疗法治疗妊娠晚期sIUFD的大力支持。Dias等[15]认为孕34周以后终止妊娠者预后明显好于孕34周以前者；Giwnewer等[4]的研究也认为sIUFD的存活儿出生后死亡与孕周相关，孕周越早、体重越低，新生儿死亡率越高，与sIUFD本身并无相关性，对于sIUFD应积极采用期待疗法，使存活胎儿继续妊娠至足月或接近足月。
综上所述，期待疗法是降低围生儿死亡率，减少新生儿抢救费用的有效措施。因为阴道分娩可能增加死亡胎儿代谢产物进入母体，故终止妊娠方式应选择剖宫产术。
[参考文献]
[1] 杨蕊，乔杰. 双胎妊娠一胎胎死宫内的病因、诊断及临床处理综述[J]. 中国优生与遗传杂志，2009，17（1）：110-112.
[2] Hillman S，Morris R，Kilby M. Co-twin prognosis after single fetal death a systematic review and Meta-analysis[J]. Obstet Gyneco，2011，118（4）：928-940.
[3] 黄莺莺，张燕菲，张园，等. 13例双胎之一胎儿宫内死亡病例的母儿预后分析[J]. 妇产与遗传（电子版），2014，4（2）：29-35.
[4] Giwnewer U，Wiznitzer A，Friedler J，et al. Intrauterine fetal death of one twin of diamnionic twins is associated with adverse perinatal outcome of the co-twin[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（8）：1453-1455.
[5] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：64-126. [6] 肖喜荣，李笑天. 双胎中一胎死亡的评价和处理[J]. 实用妇产科杂志，2012，28（5）：330-332.
[7] Fichera A，Zambolo C，Accoris P，et al. Perinatal outcome and neurological follow up of the co-twin pregnancies complicated by single intrauterine death[J]. Eur J Obsret GynRB，2009， 147：37-40.
[8] Richard M. Still birth：Fetal disorders[J]. Clin Obetet Gynecol，2010，53（3）：646-655.
[9] 李辉，刘霞，杨光，等. 妊娠晚期突发意外性胎死宫内原因分析[J]. 中国优生与遗传杂志，2005，13（8）：98-100.
[10] 吴星光. 双胎妊娠合并妊娠期肝内胆汁淤积症临床特点分析[J]. 海南医学，2012，23（16）：81-82.
[11] 孙希文，林开清. 82 例双胎之一宫内死亡原因及临床处理探讨[J]. 大连医科大学学报，2011，33（5）：466-469.
[12] 许雅娟，李根霞. 双胎妊娠一胎宫内死亡的期待治疗及母儿预后[J]. 郑州大学学报（医学版），2011，46（1）：163-164.
[13] Patten S，Morris R，Kilby M. Single twin demise：Consequence for survivors[J]. Semin Fetal Neonatal Med，2010， 15（6）：319-326.
[14] Vayssière C，Benoist G，Blondel B，et al. Twin pregnancies：Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians（CNGOF）[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，156（1）：12-17.
[15] Dias T，Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28（2）：319-326.
（收稿日期：2015-08-31）
[关键词] 双胎妊娠；胎死宫内；期待疗法；妊娠结局
[中图分类号] R714.43 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）32-0045-03
[Abstract] Objectives To explore the pregnancy outcome and maternal and fetal prognosis of expectant management on single intrauterine fetal death（sIUFD）in gemellary pregnancy. Methods Nine cases of sIUFD hospitalized in our hospital from January 2013 to December 2014 and treated by expectant management were reviewed and followed up. Results The 9 cases of sIUFD were all treated by expectant management，among which 1 case was monochorionic twin pregnancy and 8 cases were dichorionic twins. The days of expectant management varied from 16 to 50，with an average fetus protection time of 28 days，and the gestational weeks were（36.0±1.2）weeks. No coagulation disorder was observed and the method of pregnancy termination was cesarean section. Conclusion Expectant management is appropriate in treatment of sIUFD in late trimester of pregnancy，which can prolong the delivery time until full term or close to full term under close monitoring and improve the quality of life of the survival fetus.
[Key words] Gemellary pregnancy； Intrauterine fetal death； Expectant management； Pregnancy outcome
双胎之一胎死宫内（single intrauterine fetal death，sIUFD）是一种少见而复杂的妊娠并发症。对于妊娠晚期发生sIUFD的病例，国内外研究[1，2]多主张立即终止妊娠。随着围产医学的发展及胎儿监测手段的进步，近年来的研究[3，4]更倾向于在严密的监护下，使存活胎儿继续妊娠至足月或接近足月，以期待得到良好的妊娠结局。本研究对2013年1月～2014年12月于我院住院分娩的9例sIUFD患者经过期待治疗的母婴资料进行回顾性分析，探讨期待疗法对于妊娠晚期sIUFD的临床应用价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月～2014年12月我院产科共分娩7460例，其中双胎妊娠297例，妊娠晚期双胎之一胎死宫内9例，发生率占分娩总数的0.1%，占双胎妊娠的3.0%。发生sIUFD的孕妇年龄为22～37岁。排除妊娠早中期诊断为sIUFD的患者。
1.2 诊断方法
双胎妊娠、妊娠合并症及并发症参照第8版《妇产科学》[5]标准。sIUFD及其发生病因涉及的胎儿自身、胎盘和脐带因素等通过产前诊断及产后检查进行确诊。
1.3 本次妊娠情况
发生sIUFD孕妇本次妊娠的孕产次、双胎类型、胚胎来源、妊娠合并症及分娩方式等情况见表1。
1.4 期待治疗
严格监测母体凝血功能及胎盘功能：每周监测血常规、凝血四项、D-二聚体、3P试验、纤维蛋白原及降解产物；监测雌三醇、胎盘泌乳素评估胎盘功能。按常规处理妊娠合并症，如有宫缩、阴道流血及时给予抑制宫缩、止血等对症治疗。严密监测存活胎儿在宫内生长情况：每天常规计数胎动、听胎心6次；每天进行胎心监护1次；每1周行超声检查，了解胎儿生长发育及羊水胎盘情况，胎儿孕周未达34周给予地塞米松促胎肺成熟；新生儿出生后，分别做1 min、5 min及10 min的Apgar评分，观察新生儿窒息情况的有无及其变化，以此决定是否需要做处理。
2 结果
2.1 期待疗法结局
9例病例中，期待治疗时间最长50 d，最短16 d，平均保胎时间28 d，分娩平均孕周（36.0±1.2）周。在治疗期间，9例患者无一例出现凝血功能及胎盘功能障碍，2例出现血小板轻度增高，形态未见异常，无临床改变，未给予抗凝治疗，均期待观察；2例妊娠期高血压疾病患者，入院时即为重度子痫前期，给予解痉、降压、吸氧、营养及对症治疗，于胎儿34周时促胎肺成熟后，行剖宫产术终止妊娠；1例孕妇入院时出现阴道流血、不规律宫缩等症状，给予硫酸镁抑制宫缩、止血及对症治疗，于36周家属选择剖宫产术终止妊娠；1例患者因家属担心死胎对存活胎儿存在影响，要求于36 2周行剖宫产术终止期待治疗；其余5例均期待至足月，以剖宫产术终止妊娠。 2.2 死胎发生原因及存活胎儿情况
9例病例的死胎原因如下：2例为脐带因素（脐带过度扭曲、脐带绕足），4例为胎儿畸形（脑积水、18-三体综合征、2例先心病），1例胎盘因素（帆状胎盘），2例死因不详。9例病例的新生儿均存活，其中1例低体重儿合并卵圆孔未闭、2例出现新生儿黄疸、1例出现低血糖，及时转入儿科治疗，其他5例未见明显异常。出生后进行新生儿颅部磁共振检查，未见缺血缺氧表现。见表2。
2.3 母儿随访资料
9例病例中产妇1例因宫缩乏力发生产后出血，给予治疗后恢复良好，1例妊娠高血压患者发展为慢性高血压疾病，其他7例产妇产褥期未发生病症，现身体健康。存活儿现年龄为8个月～2岁。1例出生时发现卵圆孔未闭，在其6个月复查超声时，显示已闭合。9例存活儿生长及智力发育与同年龄幼儿及儿童无差异。
3 讨论
3.1 sIUFD的发病率
随着辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠的发生率逐年增长，双胎之一胎死宫内的发病率也随之增加。关于妊娠晚期sIUFD的发病率，国内外文献报道存在较大的差异为0.7%～6.8%[6，7]，本研究的发病率为3.0%，与肖喜容等[6]的报道相近，但本研究仅为妊娠晚期sIUFD的病例，未包含妊娠早、中期的病例，故发病率可能比实际发病率低。
3.2 sIUFD的发生因素
导致双胎发生sIUFD的原因很多，包括胎儿因素，母体因素，脐带与胎盘因素等，Richard M[8]研究指出，20%的胎儿死亡是其自身发育所致，本研究中4例胎儿死亡为胎儿严重畸形，包括1例脑积水，1例18-三体综合症，2例先心病，占死亡因素的44.5%（4/9）；此外，导致sIUFD的常见因素还包括胎儿附属物的异常，即脐带与胎盘因素：脐带因素是发生胎儿宫内猝死的主要原因，占双胎妊娠的25.5%[9]，本研究中1例脐带过度扭转造成脐带根部过细，1例脐带绕足4圈，最终使母婴血流中断，造成胎儿死亡（2/9）。同时，脐带因素引起的胎儿宫内猝死具有很大的不可预知性和无法避免性。另外帆状胎盘也是sIUFD的原因之一。孕妇因素：妊娠期高血压疾病、心脏病及妊娠期糖尿病等均可增加sIUFD的发生率。吴星光[10]的研究解释：妊娠合并症可造成胎盘缺血缺氧、胎儿宫内窘迫、继发母胎感染，从而增加胎死宫内的发生率。本文中还有2例原因不详，主要是由于sIUFD的发生病因复杂，也可能多个因素共同作用导致的。
3.3 期待疗法对母体及存活胎儿的影响
对于sIUFD死胎对于母体及存活胎儿的影响，国内外文献众说不一[1-4]，对于母体的影响主要表现在对凝血功能的影响，孙希文等[11]认为，发生在孕晚期的sIUFD，由于胎盘循环的存在，死亡胎儿的分解产物会通过胎盘回流至母体，造成母体凝血功能异常。但是，许亚娟等[12]、黄莺莺等[3]的研究也表明：胎儿死亡后，胎盘表面会产生大量纤维素，阻止凝血激酶向母体和存活胎儿释放，发生凝血障碍的危险度极小。本研究9例病例中无一例发生凝血障碍，其中1例发生产后出血，也是有其妊娠合并糖尿病造成的子宫收缩乏力，与sIUFD本身无关。故表明，妊娠晚期应用期待疗法治疗sIUFD对于母亲并没有发生凝血功能障碍等并发症。
Hillman等[2]倾向于妊娠晚期sIUFD患者立即终止妊娠，因为他们的研究发现：死亡胎儿可能导致存活儿DIC、神经系统损害及肾损害的发生率增加。但是Patten等[13]提供的超声学证据认为，存活胎儿的脑组织并未因为死亡胎儿的影响造成改变。本研究对新生儿进行颅部磁共振检查，未见缺血缺氧表现。与Patten的研究相符。随访资料也表明存活儿生长及智力发育与同年龄幼儿及儿童无差别。Vayssière等[14]的研究指出，存活儿发生胎死宫内及神经系统异常的风险性小，可期待存活儿成熟后再终止妊娠。
围生医学的发展和胎儿监测手段的进步，也给予期待疗法治疗妊娠晚期sIUFD的大力支持。Dias等[15]认为孕34周以后终止妊娠者预后明显好于孕34周以前者；Giwnewer等[4]的研究也认为sIUFD的存活儿出生后死亡与孕周相关，孕周越早、体重越低，新生儿死亡率越高，与sIUFD本身并无相关性，对于sIUFD应积极采用期待疗法，使存活胎儿继续妊娠至足月或接近足月。
综上所述，期待疗法是降低围生儿死亡率，减少新生儿抢救费用的有效措施。因为阴道分娩可能增加死亡胎儿代谢产物进入母体，故终止妊娠方式应选择剖宫产术。
[参考文献]
[1] 杨蕊，乔杰. 双胎妊娠一胎胎死宫内的病因、诊断及临床处理综述[J]. 中国优生与遗传杂志，2009，17（1）：110-112.
[2] Hillman S，Morris R，Kilby M. Co-twin prognosis after single fetal death a systematic review and Meta-analysis[J]. Obstet Gyneco，2011，118（4）：928-940.
[3] 黄莺莺，张燕菲，张园，等. 13例双胎之一胎儿宫内死亡病例的母儿预后分析[J]. 妇产与遗传（电子版），2014，4（2）：29-35.
[4] Giwnewer U，Wiznitzer A，Friedler J，et al. Intrauterine fetal death of one twin of diamnionic twins is associated with adverse perinatal outcome of the co-twin[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（8）：1453-1455.
[5] 谢幸，苟文丽. 妇产科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：64-126. [6] 肖喜荣，李笑天. 双胎中一胎死亡的评价和处理[J]. 实用妇产科杂志，2012，28（5）：330-332.
[7] Fichera A，Zambolo C，Accoris P，et al. Perinatal outcome and neurological follow up of the co-twin pregnancies complicated by single intrauterine death[J]. Eur J Obsret GynRB，2009， 147：37-40.
[8] Richard M. Still birth：Fetal disorders[J]. Clin Obetet Gynecol，2010，53（3）：646-655.
[9] 李辉，刘霞，杨光，等. 妊娠晚期突发意外性胎死宫内原因分析[J]. 中国优生与遗传杂志，2005，13（8）：98-100.
[10] 吴星光. 双胎妊娠合并妊娠期肝内胆汁淤积症临床特点分析[J]. 海南医学，2012，23（16）：81-82.
[11] 孙希文，林开清. 82 例双胎之一宫内死亡原因及临床处理探讨[J]. 大连医科大学学报，2011，33（5）：466-469.
[12] 许雅娟，李根霞. 双胎妊娠一胎宫内死亡的期待治疗及母儿预后[J]. 郑州大学学报（医学版），2011，46（1）：163-164.
[13] Patten S，Morris R，Kilby M. Single twin demise：Consequence for survivors[J]. Semin Fetal Neonatal Med，2010， 15（6）：319-326.
[14] Vayssière C，Benoist G，Blondel B，et al. Twin pregnancies：Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians（CNGOF）[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，156（1）：12-17.
[15] Dias T，Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28（2）：319-326.
（收稿日期：2015-08-31）