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关键词 根管治疗 冠向渗漏
冠向渗漏是根管治疗失败的重要原因
冠向渗漏是影响牙髓治疗效果的关键因素，不完善的冠封闭是治疗失败的主要原因，其影响比根尖封闭更大［1］。Swanson等进行的体外研究证明，冠部暴露于人工唾液后快速的冠渗漏，认为这种渗漏是导致根管治疗失败的潜在因素。Madison等指出，未封闭洞口暂时及永久修复性材料的边缘微渗漏可导致根管系统的再污染。
Chailertvanitkul等用细菌渗透法研究，发现以牙胶和封闭剂充填的所有根管于充填后12周内出现厌氧菌及代谢产物的冠向渗漏。唾液也可进入用牙胶和封闭剂侧向加压充填的根管。
在临床上经常出现的冠部修复材料的缺损、脱落机冠折使充填后的根管暴露于口腔环境，唾液和细菌可通过冠向渗漏再次污染根管。进行桩冠预备时保留的根尖充填材料不足也可导致快速的根尖方向的渗漏［2］。同样的，唾液和细菌可通过磨牙髓室底的副根管扩散，引起根分叉牙周组织的炎症［3］。
冠向渗漏与根尖渗漏的关系
根尖的严密充填可阻止根尖渗漏，防止由细菌作用或经治疗和消毒后仍存留于髓腔的细菌进入根尖周组织引起的感染；而冠部的严密充填可防止口腔内的微生物再次感染髓腔，避免产生冠向渗漏。冠封闭不良时，细菌可经冠方裂隙进入根管，再沿根充材料进入根尖周组织，导致治疗失败。因此，根管治疗必须是整个根管系统的严密充填，应同时具有抵抗冠向渗漏和根尖渗漏的能力。
影响冠向渗漏的因素
玷污层对冠向渗漏的影响：切割后的牙面上有一层由胶原变性产生的胶质、凝固蛋白、唾液、血液、各种微生物以及牙体组织碎屑和无机污染物等组成的玷污层,可较牢固地贴附于牙体组织上，一般的水冲洗、擦拭等均不易祛除。由于性能不稳定，易被酸、唾液等侵蚀，失去后可导致材料与牙体组织之间形成微间隙［5］,成为细菌侵入的微通道。大多数渗漏发生在根管封闭剂和根管壁之间。玷污层祛除后，可使牙本质小管充分暴露，使封闭剂充分渗入牙本质小管，减少微渗漏的发生［6］。
充填材料对冠向渗漏的影响：充填材料主要为牙胶和封闭剂。常用的封闭剂主要有氧化锌丁香油封闭剂、氧化钙封闭剂、树脂封闭剂和玻璃离子封闭剂。有研究表明：树脂封闭剂具有良好的封闭根管的能力，其封闭能力优于氧化锌丁香油封闭剂及氢氧化钙封闭剂［4，10］。玻璃离子封闭剂的封闭效果优于氢氧化钙封闭剂和氧化锌丁香油封闭剂［7］，动物实验同样也证实了玻璃离子封闭剂抵抗细菌冠向渗漏的能力明显优于氧化锌丁香油封闭剂［8］。
充填技术对冠向渗漏的影响：冷牙胶侧向加压充填和热牙胶垂直加压充填是两种基本的根管充填技术，其他充填技术包括固核载体热牙胶充填、注射型热塑牙胶充填等均是热牙胶充填的衍生。热牙胶垂直加压充填可获得比冷牙胶侧向加压充填更好的冠向封闭。但从远期效果来看，由于热牙胶存在冷却收缩，热牙胶垂直加压充填的冠向渗漏却多于冷牙胶侧向加压充填［9］。Talor等［4］研究显示，冷牙胶侧向加压充填联合垂直加压染料渗漏最少，热牙胶垂直加压充填次之，单用侧向加压充填渗漏最大，两种注射型热塑牙胶充填技术的渗漏最大。
冠部修复对冠向渗漏的影响：冠部修复体对阻止细菌的冠根向渗入起关键作用。Ray等［11］应用X线片评价修复体质量，认为不完善的冠修复可导致根充牙的不良根尖周状态。不同的冠部修复材料所产生的渗漏大小不同。根管治疗后冠部因故延期修复时，需要用暂时性材料封闭洞口。研究证实，永久性修复材料用作暂时性洞口封闭时，其封闭能力明显高于暂时性修复材料［12］。
减少及防止冠向渗漏的措施
以上各个因素，如玷污层的祛除、充填材料和技术，以及冠部修复材料等，对冠渗漏的影响通常是相互关联的，不能孤立地分析某种因素的作用。有效祛除玷污层可减少冠渗漏的发生，可用枸橼酸或鳌合剂乙二胺四乙酸（EDTA）祛除，也可用NaClO溶液配合超声根管冲洗祛除。根管充填采用最适应根管形态的充填技术和封闭良好的封闭剂如玻璃离子封闭剂或树脂封闭剂，以便达到最佳的根管封闭状态。根管治疗后尽可能对根管系统加以保护，多根管根充的磨牙应祛除髓底多余的牙胶和封闭剂，再用玻璃离子衬里覆盖。牙冠以能将渗漏降低到最小程度的方式修复，冠部洞口不能马上修复时，采用专用暂封材料封闭并确保至少3.5mm的厚度或永久性材料封闭［13］。
经牙髓治疗的牙齿丧失神经支配，发生冠部渗漏时患者难以察觉，因此对已行根管治疗的牙齿需定期复查，检测根尖周状态，确保不发生冠向渗漏。
参考文献
1 Baumgardner KR,Taylor J,Walton R.J Am Dent Assoc,1995,126(3): 351-356.
2 Alves J,Walton R,Drake D.J Endod,1998,24(9):587-591.
3 Chong BS,J Endod,1995,21(3):159-160.
4 Taylor JK,Jeansonne BG,Lemon RR.J Endod,1997,23(8):508-512.
5 Ishioka S,Caputo AA.J Prosthet Dent,1989,61(2):180-185.
6 Vassiliadis L,Liolios E,Kouvas V,et al.Oral Surg Oral Med Oral Pathal,1996,82(3):15-320.
7 Wu MK,DE Gee,Wesselink PR.Int Endod J,1994,27(6):304-308.
8 Friedman S,Komorowski R,Maillet W,et al.J Endod,2000,26(1):1-5.
9 Saunders EM,Sauners WP.Endod Dent Traumatol,1995,11(4):181-185.
10 De Almeida WA,Leonardo MR,Tanomaru Filho M,et al.Int Endod J,2000,33(1):25-27.
11 Ray HA,Trope M.Int Endod J,1995,28(1):12-18.
12 Uranga A,Blum JY,Esber S,et al.J Endod,1999,25(3):178-180.
13 Deveaux E,Hildelbert P,Neut C,et al.J Endod,1999,25(10):653-659.
冠向渗漏是根管治疗失败的重要原因
冠向渗漏是影响牙髓治疗效果的关键因素，不完善的冠封闭是治疗失败的主要原因，其影响比根尖封闭更大［1］。Swanson等进行的体外研究证明，冠部暴露于人工唾液后快速的冠渗漏，认为这种渗漏是导致根管治疗失败的潜在因素。Madison等指出，未封闭洞口暂时及永久修复性材料的边缘微渗漏可导致根管系统的再污染。
Chailertvanitkul等用细菌渗透法研究，发现以牙胶和封闭剂充填的所有根管于充填后12周内出现厌氧菌及代谢产物的冠向渗漏。唾液也可进入用牙胶和封闭剂侧向加压充填的根管。
在临床上经常出现的冠部修复材料的缺损、脱落机冠折使充填后的根管暴露于口腔环境，唾液和细菌可通过冠向渗漏再次污染根管。进行桩冠预备时保留的根尖充填材料不足也可导致快速的根尖方向的渗漏［2］。同样的，唾液和细菌可通过磨牙髓室底的副根管扩散，引起根分叉牙周组织的炎症［3］。
冠向渗漏与根尖渗漏的关系
根尖的严密充填可阻止根尖渗漏，防止由细菌作用或经治疗和消毒后仍存留于髓腔的细菌进入根尖周组织引起的感染；而冠部的严密充填可防止口腔内的微生物再次感染髓腔，避免产生冠向渗漏。冠封闭不良时，细菌可经冠方裂隙进入根管，再沿根充材料进入根尖周组织，导致治疗失败。因此，根管治疗必须是整个根管系统的严密充填，应同时具有抵抗冠向渗漏和根尖渗漏的能力。
影响冠向渗漏的因素
玷污层对冠向渗漏的影响：切割后的牙面上有一层由胶原变性产生的胶质、凝固蛋白、唾液、血液、各种微生物以及牙体组织碎屑和无机污染物等组成的玷污层,可较牢固地贴附于牙体组织上，一般的水冲洗、擦拭等均不易祛除。由于性能不稳定，易被酸、唾液等侵蚀，失去后可导致材料与牙体组织之间形成微间隙［5］,成为细菌侵入的微通道。大多数渗漏发生在根管封闭剂和根管壁之间。玷污层祛除后，可使牙本质小管充分暴露，使封闭剂充分渗入牙本质小管，减少微渗漏的发生［6］。
充填材料对冠向渗漏的影响：充填材料主要为牙胶和封闭剂。常用的封闭剂主要有氧化锌丁香油封闭剂、氧化钙封闭剂、树脂封闭剂和玻璃离子封闭剂。有研究表明：树脂封闭剂具有良好的封闭根管的能力，其封闭能力优于氧化锌丁香油封闭剂及氢氧化钙封闭剂［4，10］。玻璃离子封闭剂的封闭效果优于氢氧化钙封闭剂和氧化锌丁香油封闭剂［7］，动物实验同样也证实了玻璃离子封闭剂抵抗细菌冠向渗漏的能力明显优于氧化锌丁香油封闭剂［8］。
充填技术对冠向渗漏的影响：冷牙胶侧向加压充填和热牙胶垂直加压充填是两种基本的根管充填技术，其他充填技术包括固核载体热牙胶充填、注射型热塑牙胶充填等均是热牙胶充填的衍生。热牙胶垂直加压充填可获得比冷牙胶侧向加压充填更好的冠向封闭。但从远期效果来看，由于热牙胶存在冷却收缩，热牙胶垂直加压充填的冠向渗漏却多于冷牙胶侧向加压充填［9］。Talor等［4］研究显示，冷牙胶侧向加压充填联合垂直加压染料渗漏最少，热牙胶垂直加压充填次之，单用侧向加压充填渗漏最大，两种注射型热塑牙胶充填技术的渗漏最大。
冠部修复对冠向渗漏的影响：冠部修复体对阻止细菌的冠根向渗入起关键作用。Ray等［11］应用X线片评价修复体质量，认为不完善的冠修复可导致根充牙的不良根尖周状态。不同的冠部修复材料所产生的渗漏大小不同。根管治疗后冠部因故延期修复时，需要用暂时性材料封闭洞口。研究证实，永久性修复材料用作暂时性洞口封闭时，其封闭能力明显高于暂时性修复材料［12］。
减少及防止冠向渗漏的措施
以上各个因素，如玷污层的祛除、充填材料和技术，以及冠部修复材料等，对冠渗漏的影响通常是相互关联的，不能孤立地分析某种因素的作用。有效祛除玷污层可减少冠渗漏的发生，可用枸橼酸或鳌合剂乙二胺四乙酸（EDTA）祛除，也可用NaClO溶液配合超声根管冲洗祛除。根管充填采用最适应根管形态的充填技术和封闭良好的封闭剂如玻璃离子封闭剂或树脂封闭剂，以便达到最佳的根管封闭状态。根管治疗后尽可能对根管系统加以保护，多根管根充的磨牙应祛除髓底多余的牙胶和封闭剂，再用玻璃离子衬里覆盖。牙冠以能将渗漏降低到最小程度的方式修复，冠部洞口不能马上修复时，采用专用暂封材料封闭并确保至少3.5mm的厚度或永久性材料封闭［13］。
经牙髓治疗的牙齿丧失神经支配，发生冠部渗漏时患者难以察觉，因此对已行根管治疗的牙齿需定期复查，检测根尖周状态，确保不发生冠向渗漏。
参考文献
1 Baumgardner KR,Taylor J,Walton R.J Am Dent Assoc,1995,126(3): 351-356.
2 Alves J,Walton R,Drake D.J Endod,1998,24(9):587-591.
3 Chong BS,J Endod,1995,21(3):159-160.
4 Taylor JK,Jeansonne BG,Lemon RR.J Endod,1997,23(8):508-512.
5 Ishioka S,Caputo AA.J Prosthet Dent,1989,61(2):180-185.
6 Vassiliadis L,Liolios E,Kouvas V,et al.Oral Surg Oral Med Oral Pathal,1996,82(3):15-320.
7 Wu MK,DE Gee,Wesselink PR.Int Endod J,1994,27(6):304-308.
8 Friedman S,Komorowski R,Maillet W,et al.J Endod,2000,26(1):1-5.
9 Saunders EM,Sauners WP.Endod Dent Traumatol,1995,11(4):181-185.
10 De Almeida WA,Leonardo MR,Tanomaru Filho M,et al.Int Endod J,2000,33(1):25-27.
11 Ray HA,Trope M.Int Endod J,1995,28(1):12-18.
12 Uranga A,Blum JY,Esber S,et al.J Endod,1999,25(3):178-180.
13 Deveaux E,Hildelbert P,Neut C,et al.J Endod,1999,25(10):653-659.