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摘要:目的 探讨评价改进大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术的疗效。方法 回顾分析2005年1月至2012年8月我科通过改进手术方法治疗大隐静脉曲张共156例(192条下肢),观察手术出血、时间等,随访观察术后并发症。结果 单侧平均时间32min,平均出血23.6ml。平均切口2.15个,术后并发症发生率5.13%(8/156)。结论 改进大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术疗效肯定,出血少,切口小,并发症少,是一种可行的治疗方法。
关键词:大隐静脉曲张;剥脱术;微创手术
中图分类号:R713.5+4 文献标识码:C 文章编号:1005-0515(2013)6-055-01
大隐静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全最常见类型。临床主要表现为下肢静脉扩张、迂曲,继而出现踝部肿胀和足靴区皮肤营养性变化,包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着,皮肤和皮下组织改变,湿疹和溃疡形成。手术是根本治疗方法。传统手术方法是高位结扎大隐静脉曲张主干及其分支,剥脱主干,主要曲张成团属支剥除。存在伤口多、创伤大、出血多的缺点。我科通过改进手术方法,治疗大隐静脉曲张156例,(192条下肢),创伤小,出血少,取得较好治疗效果。现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料 回顾分析2005年1月至2012年8月我科通过改进手术方法治疗大隐静脉曲张共156例,192条下肢。男96例,女60例;年龄29~74岁,平均年龄53.4岁;合并溃疡23例,伴有浅静脉炎18例。溃疡大于2cm,需要同时植皮治疗的病例不在统计之列。
1.2手术方法 采取硬膜外腔麻醉或蛛网膜下腔麻醉,在腹股沟韧带下股动脉搏动内侧1cm作2~3cm斜切口,显露大隐静脉及其属支,距股静脉0.5~1cm处切断大隐静脉。断面近心端各属支不予分离切断,仅分离切断远心端可见属支。在内踝前上方作一长约1cm横切口,显露大隐静脉后切断,近心端置入合适规格剥离器,因静脉曲张成团,剥离器不能通过处,可作一1cm左右切口,直视下可将剥离器沿大隐静脉曲张主干全程送达卵圆窝附近,同时剥除部分曲张属支。对于较粗大、曲张的静脉属支,通过经皮贯穿缝扎,结扎线下垫小块碘伏纱布压闭阻断。抽剥出大隐静脉曲张后即绷带加压包扎。溃疡面清创后油纱布覆盖包扎。
2结果
全部病例均手术成功。单侧时间15~55min,平均时间32min;出血10~60ml,平均23.6ml;切口数2~4个,平均2.15个;出现深静脉血栓5例,皮肤感觉异常3例。全部病例均治愈出院。术后随访6月以上,无不适。
3讨论
大隐静脉曲张的主要治疗手段是大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术。传统手术方法[1]是隐股区切口,分离出大隐静脉及其主要分支,分别结扎切断分支。大隐静脉切断后,由近向远置入剥离器,一次或分次抽剥,直至内踝处。小腿曲张静脉分支切开结扎剥离。疗效肯定,存在创伤大、出血多、影响美观的缺点。剥离器置入困难,需要分次置入,增加切口数及手术时间。我科对传统大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术手术作如下改进:
3.1手术方法改进(1)在腹股沟韧带下股动脉搏动内侧1cm处作纵或斜小切口,显露大隐静脉及其属支,切断大隐静脉。断面近心端各属支不分离切断,保留正常的血液循环网络,减少手术时间及损伤。(2)选用合适的两端粗细不等的剥离器,用小规格的一端,从内踝处置入,由远到近,顺血流方向,减少静脉瓣影响,大多能一次性置入。大规格的粗端结扎后便于将大隐静脉完全剥脱,减少残留,避免术中切开、后期血栓形成、远期复发的可能。(3)对于较粗大、曲张的静脉属支,通过经皮贯穿缝扎,结扎线下垫小块碘伏纱布压闭阻断(俗称“栽桩”),不切开剥离。这样皮肤完整,创伤小,出血少。(4)手术结束前抽剥出大隐静脉,即以弹力绷带加压包扎,或边抽剥边加压包扎,最大程度减少出血和皮下血肿的形成。
3.2并发症
3.2.1深静脉血栓形成 本组观察,有五条下肢出现深静脉血栓形成,发生率2.6%(5/192),分析原因可能为:(1)患肢包扎过紧;(2)患肢功能锻炼不够;(3)患者血液高凝状态。本组观察有3例患者是拆线出院后方出现患肢肿胀、疼痛,血管彩色多谱勒检查提示:深静脉血栓形成。随着高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、老年人群的增加,血液高凝状态的人群不断增加,笔者建议重视术前准备,术后在评估出血风险的前提下应用阿司匹林、华法林等抗凝治疗。
3.2.2曲张静脉复发 大隐静脉高位结扎+剥脱术后,小腿曲张属支静脉,3个月后仍然曲张显露,或原有瘙痒、湿疹、溃疡不见好转,可认定为曲张静脉复发。复发原因可能为:(1)与初次手术不彻底有关,如未能完全结扎大隐静脉的属支,或未完整抽剥出大隐静脉主干;(2)个别病例复发与交通支静脉有关[2]。因为大隐静脉主干完整剥脱,并不能保证将曲张静脉的交通支全部结扎或剥除;(3)导致大隐静脉曲张的原发病因未能解除[。由于静脉压力的持续增高,局部新生血管形成,而再次出现静脉曲张;(4)副大隐静脉曲张。大多数人在大隐静脉的走行区域只有一支静脉,部分病人存在血管变异,大隐静脉的走行区域有两支并行的浅静脉(双大隐静脉),除主干外,另一支被称之为副大隐静脉。在手术中如没有发现,或者没有处理好副大隐静脉,可能是术后复发的原因之一。据报道,其发生率约占曲张静脉术后复发的20%。本组病例术后随访6~30月,未发现复发病例。
3.2.3皮肤感觉异常 本组有3例患者出现皮肤感觉异常,主要表现为小腿前侧中下部皮肤刺痛、发麻。随访过程中症状消失。分析原因可能为在剥脱大隐静脉主干的过程中,损伤了与之伴行的神经纤维末梢。在手术处理大隐静脉时,应剪开血管鞘,剥净血管壁外的组织,牵拉剥脱器时,持续缓慢用力,避免副损伤。
通过我们观察,改进大隐静脉高位结扎+剥脱术,疗效肯定,出血少,切口小,并发症少,是一种可行的治疗方法。
参考文献:
[1]朱维继.实用外科手术学[M]。北京:人民卫生出版社,1997,1452~1455。
[2]成伟.标准大隐静脉剥脱术技术改进(附336例报告)[J]。中国实用外科杂志,2012,32(4):335~336。
关键词:大隐静脉曲张;剥脱术;微创手术
中图分类号:R713.5+4 文献标识码:C 文章编号:1005-0515(2013)6-055-01
大隐静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全最常见类型。临床主要表现为下肢静脉扩张、迂曲,继而出现踝部肿胀和足靴区皮肤营养性变化,包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着,皮肤和皮下组织改变,湿疹和溃疡形成。手术是根本治疗方法。传统手术方法是高位结扎大隐静脉曲张主干及其分支,剥脱主干,主要曲张成团属支剥除。存在伤口多、创伤大、出血多的缺点。我科通过改进手术方法,治疗大隐静脉曲张156例,(192条下肢),创伤小,出血少,取得较好治疗效果。现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料 回顾分析2005年1月至2012年8月我科通过改进手术方法治疗大隐静脉曲张共156例,192条下肢。男96例,女60例;年龄29~74岁,平均年龄53.4岁;合并溃疡23例,伴有浅静脉炎18例。溃疡大于2cm,需要同时植皮治疗的病例不在统计之列。
1.2手术方法 采取硬膜外腔麻醉或蛛网膜下腔麻醉,在腹股沟韧带下股动脉搏动内侧1cm作2~3cm斜切口,显露大隐静脉及其属支,距股静脉0.5~1cm处切断大隐静脉。断面近心端各属支不予分离切断,仅分离切断远心端可见属支。在内踝前上方作一长约1cm横切口,显露大隐静脉后切断,近心端置入合适规格剥离器,因静脉曲张成团,剥离器不能通过处,可作一1cm左右切口,直视下可将剥离器沿大隐静脉曲张主干全程送达卵圆窝附近,同时剥除部分曲张属支。对于较粗大、曲张的静脉属支,通过经皮贯穿缝扎,结扎线下垫小块碘伏纱布压闭阻断。抽剥出大隐静脉曲张后即绷带加压包扎。溃疡面清创后油纱布覆盖包扎。
2结果
全部病例均手术成功。单侧时间15~55min,平均时间32min;出血10~60ml,平均23.6ml;切口数2~4个,平均2.15个;出现深静脉血栓5例,皮肤感觉异常3例。全部病例均治愈出院。术后随访6月以上,无不适。
3讨论
大隐静脉曲张的主要治疗手段是大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术。传统手术方法[1]是隐股区切口,分离出大隐静脉及其主要分支,分别结扎切断分支。大隐静脉切断后,由近向远置入剥离器,一次或分次抽剥,直至内踝处。小腿曲张静脉分支切开结扎剥离。疗效肯定,存在创伤大、出血多、影响美观的缺点。剥离器置入困难,需要分次置入,增加切口数及手术时间。我科对传统大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术手术作如下改进:
3.1手术方法改进(1)在腹股沟韧带下股动脉搏动内侧1cm处作纵或斜小切口,显露大隐静脉及其属支,切断大隐静脉。断面近心端各属支不分离切断,保留正常的血液循环网络,减少手术时间及损伤。(2)选用合适的两端粗细不等的剥离器,用小规格的一端,从内踝处置入,由远到近,顺血流方向,减少静脉瓣影响,大多能一次性置入。大规格的粗端结扎后便于将大隐静脉完全剥脱,减少残留,避免术中切开、后期血栓形成、远期复发的可能。(3)对于较粗大、曲张的静脉属支,通过经皮贯穿缝扎,结扎线下垫小块碘伏纱布压闭阻断(俗称“栽桩”),不切开剥离。这样皮肤完整,创伤小,出血少。(4)手术结束前抽剥出大隐静脉,即以弹力绷带加压包扎,或边抽剥边加压包扎,最大程度减少出血和皮下血肿的形成。
3.2并发症
3.2.1深静脉血栓形成 本组观察,有五条下肢出现深静脉血栓形成,发生率2.6%(5/192),分析原因可能为:(1)患肢包扎过紧;(2)患肢功能锻炼不够;(3)患者血液高凝状态。本组观察有3例患者是拆线出院后方出现患肢肿胀、疼痛,血管彩色多谱勒检查提示:深静脉血栓形成。随着高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、老年人群的增加,血液高凝状态的人群不断增加,笔者建议重视术前准备,术后在评估出血风险的前提下应用阿司匹林、华法林等抗凝治疗。
3.2.2曲张静脉复发 大隐静脉高位结扎+剥脱术后,小腿曲张属支静脉,3个月后仍然曲张显露,或原有瘙痒、湿疹、溃疡不见好转,可认定为曲张静脉复发。复发原因可能为:(1)与初次手术不彻底有关,如未能完全结扎大隐静脉的属支,或未完整抽剥出大隐静脉主干;(2)个别病例复发与交通支静脉有关[2]。因为大隐静脉主干完整剥脱,并不能保证将曲张静脉的交通支全部结扎或剥除;(3)导致大隐静脉曲张的原发病因未能解除[。由于静脉压力的持续增高,局部新生血管形成,而再次出现静脉曲张;(4)副大隐静脉曲张。大多数人在大隐静脉的走行区域只有一支静脉,部分病人存在血管变异,大隐静脉的走行区域有两支并行的浅静脉(双大隐静脉),除主干外,另一支被称之为副大隐静脉。在手术中如没有发现,或者没有处理好副大隐静脉,可能是术后复发的原因之一。据报道,其发生率约占曲张静脉术后复发的20%。本组病例术后随访6~30月,未发现复发病例。
3.2.3皮肤感觉异常 本组有3例患者出现皮肤感觉异常,主要表现为小腿前侧中下部皮肤刺痛、发麻。随访过程中症状消失。分析原因可能为在剥脱大隐静脉主干的过程中,损伤了与之伴行的神经纤维末梢。在手术处理大隐静脉时,应剪开血管鞘,剥净血管壁外的组织,牵拉剥脱器时,持续缓慢用力,避免副损伤。
通过我们观察,改进大隐静脉高位结扎+剥脱术,疗效肯定,出血少,切口小,并发症少,是一种可行的治疗方法。
参考文献:
[1]朱维继.实用外科手术学[M]。北京:人民卫生出版社,1997,1452~1455。
[2]成伟.标准大隐静脉剥脱术技术改进(附336例报告)[J]。中国实用外科杂志,2012,32(4):335~336。