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摘要：目的 探讨评价改进大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术的疗效。方法 回顾分析2005年1月至2012年8月我科通过改进手术方法治疗大隐静脉曲张共156例（192条下肢），观察手术出血、时间等，随访观察术后并发症。结果 单侧平均时间32min，平均出血23.6ml。平均切口2.15个，术后并发症发生率5.13%（8/156）。结论 改进大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术疗效肯定，出血少，切口小，并发症少，是一种可行的治疗方法。
关键词：大隐静脉曲张；剥脱术；微创手术
中图分类号：R713.5+4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-055-01
大隐静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全最常见类型。临床主要表现为下肢静脉扩张、迂曲，继而出现踝部肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，皮肤和皮下组织改变，湿疹和溃疡形成。手术是根本治疗方法。传统手术方法是高位结扎大隐静脉曲张主干及其分支，剥脱主干，主要曲张成团属支剥除。存在伤口多、创伤大、出血多的缺点。我科通过改进手术方法，治疗大隐静脉曲张156例，（192条下肢），创伤小，出血少，取得较好治疗效果。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 回顾分析2005年1月至2012年8月我科通过改进手术方法治疗大隐静脉曲张共156例，192条下肢。男96例，女60例；年龄29～74岁，平均年龄53.4岁；合并溃疡23例，伴有浅静脉炎18例。溃疡大于2cm，需要同时植皮治疗的病例不在统计之列。
1.2手术方法 采取硬膜外腔麻醉或蛛网膜下腔麻醉，在腹股沟韧带下股动脉搏动内侧1cm作2～3cm斜切口，显露大隐静脉及其属支，距股静脉0.5～1cm处切断大隐静脉。断面近心端各属支不予分离切断，仅分离切断远心端可见属支。在内踝前上方作一长约1cm横切口，显露大隐静脉后切断，近心端置入合适规格剥离器，因静脉曲张成团，剥离器不能通过处，可作一1cm左右切口，直视下可将剥离器沿大隐静脉曲张主干全程送达卵圆窝附近，同时剥除部分曲张属支。对于较粗大、曲张的静脉属支，通过经皮贯穿缝扎，结扎线下垫小块碘伏纱布压闭阻断。抽剥出大隐静脉曲张后即绷带加压包扎。溃疡面清创后油纱布覆盖包扎。
2结果
全部病例均手术成功。单侧时间15～55min，平均时间32min；出血10～60ml，平均23.6ml；切口数2～4个，平均2.15个；出现深静脉血栓5例，皮肤感觉异常3例。全部病例均治愈出院。术后随访6月以上，无不适。
3讨论
大隐静脉曲张的主要治疗手段是大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术。传统手术方法[1]是隐股区切口，分离出大隐静脉及其主要分支，分别结扎切断分支。大隐静脉切断后，由近向远置入剥离器，一次或分次抽剥，直至内踝处。小腿曲张静脉分支切开结扎剥离。疗效肯定，存在创伤大、出血多、影响美观的缺点。剥离器置入困难，需要分次置入，增加切口数及手术时间。我科对传统大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术手术作如下改进：
3.1手术方法改进（1）在腹股沟韧带下股动脉搏动内侧1cm处作纵或斜小切口，显露大隐静脉及其属支，切断大隐静脉。断面近心端各属支不分离切断，保留正常的血液循环网络，减少手术时间及损伤。（2）选用合适的两端粗细不等的剥离器，用小规格的一端，从内踝处置入，由远到近，顺血流方向，减少静脉瓣影响，大多能一次性置入。大规格的粗端结扎后便于将大隐静脉完全剥脱，减少残留，避免术中切开、后期血栓形成、远期复发的可能。（3）对于较粗大、曲张的静脉属支，通过经皮贯穿缝扎，结扎线下垫小块碘伏纱布压闭阻断（俗称“栽桩”），不切开剥离。这样皮肤完整，创伤小，出血少。（4）手术结束前抽剥出大隐静脉，即以弹力绷带加压包扎，或边抽剥边加压包扎，最大程度减少出血和皮下血肿的形成。
3.2并发症
3.2.1深静脉血栓形成 本组观察，有五条下肢出现深静脉血栓形成，发生率2.6%（5/192），分析原因可能为：（1）患肢包扎过紧；（2）患肢功能锻炼不够；（3）患者血液高凝状态。本组观察有3例患者是拆线出院后方出现患肢肿胀、疼痛，血管彩色多谱勒检查提示：深静脉血栓形成。随着高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、老年人群的增加，血液高凝状态的人群不断增加，笔者建议重视术前准备，术后在评估出血风险的前提下应用阿司匹林、华法林等抗凝治疗。
3.2.2曲张静脉复发 大隐静脉高位结扎+剥脱术后，小腿曲张属支静脉，3个月后仍然曲张显露，或原有瘙痒、湿疹、溃疡不见好转，可认定为曲张静脉复发。复发原因可能为：（1）与初次手术不彻底有关，如未能完全结扎大隐静脉的属支，或未完整抽剥出大隐静脉主干；（2）个别病例复发与交通支静脉有关[2]。因为大隐静脉主干完整剥脱，并不能保证将曲张静脉的交通支全部结扎或剥除；（3）导致大隐静脉曲张的原发病因未能解除[。由于静脉压力的持续增高，局部新生血管形成，而再次出现静脉曲张；（4）副大隐静脉曲张。大多数人在大隐静脉的走行区域只有一支静脉，部分病人存在血管变异，大隐静脉的走行区域有两支并行的浅静脉（双大隐静脉），除主干外，另一支被称之为副大隐静脉。在手术中如没有发现，或者没有处理好副大隐静脉，可能是术后复发的原因之一。据报道，其发生率约占曲张静脉术后复发的20%。本组病例术后随访6～30月，未发现复发病例。
3.2.3皮肤感觉异常 本组有3例患者出现皮肤感觉异常，主要表现为小腿前侧中下部皮肤刺痛、发麻。随访过程中症状消失。分析原因可能为在剥脱大隐静脉主干的过程中，损伤了与之伴行的神经纤维末梢。在手术处理大隐静脉时，应剪开血管鞘，剥净血管壁外的组织，牵拉剥脱器时，持续缓慢用力，避免副损伤。
通过我们观察，改进大隐静脉高位结扎+剥脱术，疗效肯定，出血少，切口小，并发症少，是一种可行的治疗方法。
参考文献：
[1]朱维继.实用外科手术学[M]。北京：人民卫生出版社，1997，1452～1455。
[2]成伟.标准大隐静脉剥脱术技术改进（附336例报告）[J]。中国实用外科杂志，2012，32（4）：335～336。
关键词：大隐静脉曲张；剥脱术；微创手术
中图分类号：R713.5+4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-055-01
大隐静脉曲张是下肢慢性静脉功能不全最常见类型。临床主要表现为下肢静脉扩张、迂曲，继而出现踝部肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，皮肤和皮下组织改变，湿疹和溃疡形成。手术是根本治疗方法。传统手术方法是高位结扎大隐静脉曲张主干及其分支，剥脱主干，主要曲张成团属支剥除。存在伤口多、创伤大、出血多的缺点。我科通过改进手术方法，治疗大隐静脉曲张156例，（192条下肢），创伤小，出血少，取得较好治疗效果。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 回顾分析2005年1月至2012年8月我科通过改进手术方法治疗大隐静脉曲张共156例，192条下肢。男96例，女60例；年龄29～74岁，平均年龄53.4岁；合并溃疡23例，伴有浅静脉炎18例。溃疡大于2cm，需要同时植皮治疗的病例不在统计之列。
1.2手术方法 采取硬膜外腔麻醉或蛛网膜下腔麻醉，在腹股沟韧带下股动脉搏动内侧1cm作2～3cm斜切口，显露大隐静脉及其属支，距股静脉0.5～1cm处切断大隐静脉。断面近心端各属支不予分离切断，仅分离切断远心端可见属支。在内踝前上方作一长约1cm横切口，显露大隐静脉后切断，近心端置入合适规格剥离器，因静脉曲张成团，剥离器不能通过处，可作一1cm左右切口，直视下可将剥离器沿大隐静脉曲张主干全程送达卵圆窝附近，同时剥除部分曲张属支。对于较粗大、曲张的静脉属支，通过经皮贯穿缝扎，结扎线下垫小块碘伏纱布压闭阻断。抽剥出大隐静脉曲张后即绷带加压包扎。溃疡面清创后油纱布覆盖包扎。
2结果
全部病例均手术成功。单侧时间15～55min，平均时间32min；出血10～60ml，平均23.6ml；切口数2～4个，平均2.15个；出现深静脉血栓5例，皮肤感觉异常3例。全部病例均治愈出院。术后随访6月以上，无不适。
3讨论
大隐静脉曲张的主要治疗手段是大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术。传统手术方法[1]是隐股区切口，分离出大隐静脉及其主要分支，分别结扎切断分支。大隐静脉切断后，由近向远置入剥离器，一次或分次抽剥，直至内踝处。小腿曲张静脉分支切开结扎剥离。疗效肯定，存在创伤大、出血多、影响美观的缺点。剥离器置入困难，需要分次置入，增加切口数及手术时间。我科对传统大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术手术作如下改进：
3.1手术方法改进（1）在腹股沟韧带下股动脉搏动内侧1cm处作纵或斜小切口，显露大隐静脉及其属支，切断大隐静脉。断面近心端各属支不分离切断，保留正常的血液循环网络，减少手术时间及损伤。（2）选用合适的两端粗细不等的剥离器，用小规格的一端，从内踝处置入，由远到近，顺血流方向，减少静脉瓣影响，大多能一次性置入。大规格的粗端结扎后便于将大隐静脉完全剥脱，减少残留，避免术中切开、后期血栓形成、远期复发的可能。（3）对于较粗大、曲张的静脉属支，通过经皮贯穿缝扎，结扎线下垫小块碘伏纱布压闭阻断（俗称“栽桩”），不切开剥离。这样皮肤完整，创伤小，出血少。（4）手术结束前抽剥出大隐静脉，即以弹力绷带加压包扎，或边抽剥边加压包扎，最大程度减少出血和皮下血肿的形成。
3.2并发症
3.2.1深静脉血栓形成 本组观察，有五条下肢出现深静脉血栓形成，发生率2.6%（5/192），分析原因可能为：（1）患肢包扎过紧；（2）患肢功能锻炼不够；（3）患者血液高凝状态。本组观察有3例患者是拆线出院后方出现患肢肿胀、疼痛，血管彩色多谱勒检查提示：深静脉血栓形成。随着高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、老年人群的增加，血液高凝状态的人群不断增加，笔者建议重视术前准备，术后在评估出血风险的前提下应用阿司匹林、华法林等抗凝治疗。
3.2.2曲张静脉复发 大隐静脉高位结扎+剥脱术后，小腿曲张属支静脉，3个月后仍然曲张显露，或原有瘙痒、湿疹、溃疡不见好转，可认定为曲张静脉复发。复发原因可能为：（1）与初次手术不彻底有关，如未能完全结扎大隐静脉的属支，或未完整抽剥出大隐静脉主干；（2）个别病例复发与交通支静脉有关[2]。因为大隐静脉主干完整剥脱，并不能保证将曲张静脉的交通支全部结扎或剥除；（3）导致大隐静脉曲张的原发病因未能解除[。由于静脉压力的持续增高，局部新生血管形成，而再次出现静脉曲张；（4）副大隐静脉曲张。大多数人在大隐静脉的走行区域只有一支静脉，部分病人存在血管变异，大隐静脉的走行区域有两支并行的浅静脉（双大隐静脉），除主干外，另一支被称之为副大隐静脉。在手术中如没有发现，或者没有处理好副大隐静脉，可能是术后复发的原因之一。据报道，其发生率约占曲张静脉术后复发的20%。本组病例术后随访6～30月，未发现复发病例。
3.2.3皮肤感觉异常 本组有3例患者出现皮肤感觉异常，主要表现为小腿前侧中下部皮肤刺痛、发麻。随访过程中症状消失。分析原因可能为在剥脱大隐静脉主干的过程中，损伤了与之伴行的神经纤维末梢。在手术处理大隐静脉时，应剪开血管鞘，剥净血管壁外的组织，牵拉剥脱器时，持续缓慢用力，避免副损伤。
通过我们观察，改进大隐静脉高位结扎+剥脱术，疗效肯定，出血少，切口小，并发症少，是一种可行的治疗方法。
参考文献：
[1]朱维继.实用外科手术学[M]。北京：人民卫生出版社，1997，1452～1455。
[2]成伟.标准大隐静脉剥脱术技术改进（附336例报告）[J]。中国实用外科杂志，2012，32（4）：335～336。