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【摘要】目的：从健康档案的角度探讨如何才能彻底改善社区卫生服务质量。方法：基于社区卫生工作的实际要求，分析建立健康档案的内容、基本要求、现状与意义，从而来寻求一种科学的管理方法。结果：完善健康档案的内容与格式，使其管理与使用变得更加计算机化与网络化。结论：建立和合理利用健康档案，可以显著提高社区卫生的服务质量。
【关键词】健康档案；社区卫生；服务质量
Abstract： Objective： From the Angle of health records， to explore how to completely improve the quality of community health service. Methods： Based on the actual needs of the community health work， to analyze to establish health files present situation and the significance， contents， basic requirements， and to seek a scientific management method. Results： The health file content and format were perfected， and the management and use became more computerized and networked. Conclusion： Establish and reasonably use the health records， and it can significantly improve the quality of community health service.
Keywords： Health records； Community health； The quality of service
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0275-02
社区卫生服务一直被作为社区建设与公共卫生的一个重要方面，而健康档案是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具之一，它是一种系统性文件[1]。社区医生可以依靠所建立的全面系统的健康档案来详细了解该社区居民的主要健康问题，并且可以筛选出高危人群，进而根据不同人群的健康程度，来实施健康或疾病管理，从另一方面这也为社区实施针对性的预防措施奠定了坚实的基础[2]。为了社区卫生服务机构能够快捷有效地开展预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导“六位一体”服务，动态的居民健康档案的建立与有效利用是关键。现结合苏州市吴江区的实际情况，以探讨建立和利用健康档案的方法为出发点来详细探讨提高社区卫生服务质量的方法。
1健康档案的基本内容、格式与要求
为增强社区居民健康档案的可利用性、方便性，这就要求我们在收集档案时，要切记保证其科学完整性、真实可靠性、实用性与连续性的统一。为了掌握社区人员的一手健康档案，须及时融合门诊资料与调查访问获取的资料，并做好详细的记录。健康档案中使用的名称均须与国际标准相符合，健康问题同样需要采用主观-客观-评估-计划的格式，同时须要从心理、社会等各个层面去做好记录，切记记录格式须保持精炼[3]。根据资料显示，健康档案须包括个人健康档案、家庭健康档案、儿童保健记录与社区健康档案等基本内容。个人健康档案：指周期性健康记录、个人健康问题记录与长期用药记录、住院记录与家庭病床记录等；家庭健康档案主要包括家庭基本资料及成员的主要健康情况等资料；儿童保健记录：儿童体格检查记录、预防接种记录、与婴儿询问记录等；社区健康档案：即社区卫生服务资料、社员基本资料、卫生服务与居民健康情况[4]。
2健康档案的使用价值
健康档案是记录社区居民健康资料的一种系统性文件，具有连续性、综合性、个性化等特点，在临床上具有很高的使用价值，是社区医生必不可少的基本工具之一，是医学教育中的一项不可或缺的重要财富，还可以在必要的时候作为法律依据[5]。通过翻阅资料，我们发现其意义主要包括：可以促进社区卫生服务的规范化发展；有助于系统评价社区居民的健康问题等。
3健康档案发展道路上遇到的阻碍
资料显示，目前在全国范围内大约有9700个社区卫生服务站与2400个社区卫生服务中心已经开展了社区卫生服务，庞大的健康档案库已经建立，但是所有健康档案的格式不太一致[6]。本区根据上级意见，18个中心、231个站、40万人份的社区家庭健康档案已建立，并与辖区居民签署了“社区卫生服务机构家庭医生合同书”。其中“市民卡”是给吴江地区的常住人口设立的，主要包含糖尿病、高血压、精神病，肿瘤、冠心病、脑卒中患者。缺少妇女儿童社区健康档案及其保健记录（该项工作是由相应的妇幼保健机构来承担的）。
另外，在实际工作中有部分社区居民对建立健康档案的工作根本不配合或不积极配合；社区医生缺乏较高的建档技术且在档案建立工作中表现不积极；社区流动人员没有办法建立健康档案等现象[7]。另外，社区卫生服务站还不具备处理人群公共卫生工作的能力，这就导致之前所建立的“居民健康档案”不能够发挥其应有的作用。
4健康档案的信息化管理
针对上述问题，制订一套统一的全国居民健康档案模式成为首要任务，在基本框架和统计口径相符合的前提下，可以附加一些地区特色。再则，我们仍须继续加大社区卫生服务的宣传力度；完善社区卫生服务机构的监督管理制度，坚持从不同层面上提高建档、用档与服务水平。
要实行健康档案的计算机化及网络化管理，第一，政府须有一笔专用经费 （包括建立及运转费用）。需要分配给每一份居民一个规范化的健康档案编号。资料显示[8]，有学者建议参照居民身份证号编码规律，如“3301020304050000619000708S”，其中最后一位表示性别码：男性为1，女性为0；第18-25位代表出生信息；第13-17位表示家庭编号；第11-12位表示居委会编号；第9-10位表示街道编号；第7-8位表示社区编号；前6位则分别表示省-市-县。第二，规范计算机管理软件技术。目前，我国北京、上海、天津等大城市部分社区所属的卫生服务体系已经实施了计算机局域化管理，但“社区卫生服务信息管理系统”软件因市场供应或相关医疗卫生机构自行开发而表现为系统标准、系统目标、系统要素、系统功能以及系统构成不一致等状况[9]。鉴于以上现状，我国卫生行政部门或全国性卫生行业协会应结合我国实际情况与国外先进经验提出一项强制性或指导性的软件编制行业标准，以促进社区卫生服务体系管理的规范性，使居民健康档案实现数字化。第三，社区卫生服务机构应配备相应的计算机硬件设备，在全国统一的管理软件下按照档案号录入本社区居民的健康档案资料，以此建立的社区居民健康档案数据库是后续数据统计、检索以及网络化管理的基础。 社区卫生服务管理系统的基础功能是实现健康档案的数字化管理，以下策略将有助于该功能的实现：第一，以城市健康档案中心和社区卫生服务中心分别作为数据服务中心和数据采集中心，综合运用多种网络结构逐步实现健康档案的信息共享。第二，社区卫生服务中心、疾控中心、上级医院、妇幼保健所以及健康教育所等部门与城市健康档案中心之间数据的交换可使用电子邮件的方式进行，有条件的地区也可采用RSTN、ISDN或宽带接入的方式进行连接，网络基础薄弱或处于建设初期的地区以拨号形式进行信息连接。第三，以数据库/客户终端结构连接用户终端与城市健康档案中心服务器，此举不仅方便了社区医生查询居民的健康档案、联系电话、家庭住址以便接诊或上门服务，同时又能获取社区居民健康状况的统计学指标，为开展健康教育工作及预防干预提供基础资料。与此同时，社区居民可通过用户/密码识别登录“城市健康档案中心网站”，随时查阅自己的电子健康档案，并在社区医生的协助下接受专家咨询与会诊。该连接服务在确保数据安全和不侵犯个人隐私的前提下，应当透明大部分档案内容以便科研、教学以及相关部门或团体的使用，真正体现网络化社区卫生服务功能的经济性、有效性、便捷性、连续性以及综合性[10]。健康档案的网络化管理，为上学、就业、入伍、婚前、优生等健康体检以及传染病防治、医疗保险、法医鉴定、捐献血液、骨髓或器官等提供连贯、可靠的参考依据，为提高我国公共卫生和国民健康素质奠定基础。
总之，以建立标准化的健康档案为基础，实行计算机化和网络化管理，可以充分发挥健康档案的基础性与连接性作用，进而便可以大大提高社区卫生服务质量，为数字化城市或社区的发生于发展做好铺垫。
参考文献：
[1] 吴思静， 郭清. 国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J]. 中国全科医学， 2011， 14（1）： 226-228.
[2] 周文利， 董建琴， 杜雪平. 医务社会工作者在社区卫生服务中的作用评价研究[J]. 中国全科医学， 2012， 15（25）： 2866-2869.
[3] 鲍勇， 栾晶. 基于信息化的社区卫生服务基本医疗功能评价体系构建 （待续）[J]. 中华全科医学 ISTIC， 2013， 11（1）.
[4] 吴欢云， 张伟东， 吴菁， 等. 家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式的探索与实践[J]. 中国全科医学， 2014， 17（1）： 22-24.
[5] 王琤琤， 郭继志， 于长海. 社区居民健康管理存在的问题及伦理选择[J]. 中国医学伦理学， 2011， 1： 026.
[6] 姚萱， 马翠， 张伟， 等. 乌鲁木齐市两所社区卫生服务机构服务质量评价[J]. 新疆医科大学学报， 2013 （1）： 104-107.
[7] 黎国庆， 袁兆康， 刘勇， 等. 欠发达地区村医使用电子健康档案面临的问题及激励政策探讨[J]. 中国全科医学， 2013， 16（13）： 1527-1529.
[8] 边连朵， 王以新， 杨敏京， 等. 社区健康档案内容存在的缺陷及改进对策[J]. 中国全科医学， 2014， 16： 009.
[9] 章朝霞， 袁家麟， 许振慧， 等. 社区卫生服务站公共卫生服务管理模式实践与研究[J]. 中国全科医学， 2013， 16（1）： 341.
[10] 朱叶飞， 朱立国， 丁小磊， 等. 江苏省居民健康档案建设现状与对策研究[J]. 中国全科医学， 2013， 16（7）： 811-814.
【关键词】健康档案；社区卫生；服务质量
Abstract： Objective： From the Angle of health records， to explore how to completely improve the quality of community health service. Methods： Based on the actual needs of the community health work， to analyze to establish health files present situation and the significance， contents， basic requirements， and to seek a scientific management method. Results： The health file content and format were perfected， and the management and use became more computerized and networked. Conclusion： Establish and reasonably use the health records， and it can significantly improve the quality of community health service.
Keywords： Health records； Community health； The quality of service
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0275-02
社区卫生服务一直被作为社区建设与公共卫生的一个重要方面，而健康档案是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具之一，它是一种系统性文件[1]。社区医生可以依靠所建立的全面系统的健康档案来详细了解该社区居民的主要健康问题，并且可以筛选出高危人群，进而根据不同人群的健康程度，来实施健康或疾病管理，从另一方面这也为社区实施针对性的预防措施奠定了坚实的基础[2]。为了社区卫生服务机构能够快捷有效地开展预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导“六位一体”服务，动态的居民健康档案的建立与有效利用是关键。现结合苏州市吴江区的实际情况，以探讨建立和利用健康档案的方法为出发点来详细探讨提高社区卫生服务质量的方法。
1健康档案的基本内容、格式与要求
为增强社区居民健康档案的可利用性、方便性，这就要求我们在收集档案时，要切记保证其科学完整性、真实可靠性、实用性与连续性的统一。为了掌握社区人员的一手健康档案，须及时融合门诊资料与调查访问获取的资料，并做好详细的记录。健康档案中使用的名称均须与国际标准相符合，健康问题同样需要采用主观-客观-评估-计划的格式，同时须要从心理、社会等各个层面去做好记录，切记记录格式须保持精炼[3]。根据资料显示，健康档案须包括个人健康档案、家庭健康档案、儿童保健记录与社区健康档案等基本内容。个人健康档案：指周期性健康记录、个人健康问题记录与长期用药记录、住院记录与家庭病床记录等；家庭健康档案主要包括家庭基本资料及成员的主要健康情况等资料；儿童保健记录：儿童体格检查记录、预防接种记录、与婴儿询问记录等；社区健康档案：即社区卫生服务资料、社员基本资料、卫生服务与居民健康情况[4]。
2健康档案的使用价值
健康档案是记录社区居民健康资料的一种系统性文件，具有连续性、综合性、个性化等特点，在临床上具有很高的使用价值，是社区医生必不可少的基本工具之一，是医学教育中的一项不可或缺的重要财富，还可以在必要的时候作为法律依据[5]。通过翻阅资料，我们发现其意义主要包括：可以促进社区卫生服务的规范化发展；有助于系统评价社区居民的健康问题等。
3健康档案发展道路上遇到的阻碍
资料显示，目前在全国范围内大约有9700个社区卫生服务站与2400个社区卫生服务中心已经开展了社区卫生服务，庞大的健康档案库已经建立，但是所有健康档案的格式不太一致[6]。本区根据上级意见，18个中心、231个站、40万人份的社区家庭健康档案已建立，并与辖区居民签署了“社区卫生服务机构家庭医生合同书”。其中“市民卡”是给吴江地区的常住人口设立的，主要包含糖尿病、高血压、精神病，肿瘤、冠心病、脑卒中患者。缺少妇女儿童社区健康档案及其保健记录（该项工作是由相应的妇幼保健机构来承担的）。
另外，在实际工作中有部分社区居民对建立健康档案的工作根本不配合或不积极配合；社区医生缺乏较高的建档技术且在档案建立工作中表现不积极；社区流动人员没有办法建立健康档案等现象[7]。另外，社区卫生服务站还不具备处理人群公共卫生工作的能力，这就导致之前所建立的“居民健康档案”不能够发挥其应有的作用。
4健康档案的信息化管理
针对上述问题，制订一套统一的全国居民健康档案模式成为首要任务，在基本框架和统计口径相符合的前提下，可以附加一些地区特色。再则，我们仍须继续加大社区卫生服务的宣传力度；完善社区卫生服务机构的监督管理制度，坚持从不同层面上提高建档、用档与服务水平。
要实行健康档案的计算机化及网络化管理，第一，政府须有一笔专用经费 （包括建立及运转费用）。需要分配给每一份居民一个规范化的健康档案编号。资料显示[8]，有学者建议参照居民身份证号编码规律，如“3301020304050000619000708S”，其中最后一位表示性别码：男性为1，女性为0；第18-25位代表出生信息；第13-17位表示家庭编号；第11-12位表示居委会编号；第9-10位表示街道编号；第7-8位表示社区编号；前6位则分别表示省-市-县。第二，规范计算机管理软件技术。目前，我国北京、上海、天津等大城市部分社区所属的卫生服务体系已经实施了计算机局域化管理，但“社区卫生服务信息管理系统”软件因市场供应或相关医疗卫生机构自行开发而表现为系统标准、系统目标、系统要素、系统功能以及系统构成不一致等状况[9]。鉴于以上现状，我国卫生行政部门或全国性卫生行业协会应结合我国实际情况与国外先进经验提出一项强制性或指导性的软件编制行业标准，以促进社区卫生服务体系管理的规范性，使居民健康档案实现数字化。第三，社区卫生服务机构应配备相应的计算机硬件设备，在全国统一的管理软件下按照档案号录入本社区居民的健康档案资料，以此建立的社区居民健康档案数据库是后续数据统计、检索以及网络化管理的基础。 社区卫生服务管理系统的基础功能是实现健康档案的数字化管理，以下策略将有助于该功能的实现：第一，以城市健康档案中心和社区卫生服务中心分别作为数据服务中心和数据采集中心，综合运用多种网络结构逐步实现健康档案的信息共享。第二，社区卫生服务中心、疾控中心、上级医院、妇幼保健所以及健康教育所等部门与城市健康档案中心之间数据的交换可使用电子邮件的方式进行，有条件的地区也可采用RSTN、ISDN或宽带接入的方式进行连接，网络基础薄弱或处于建设初期的地区以拨号形式进行信息连接。第三，以数据库/客户终端结构连接用户终端与城市健康档案中心服务器，此举不仅方便了社区医生查询居民的健康档案、联系电话、家庭住址以便接诊或上门服务，同时又能获取社区居民健康状况的统计学指标，为开展健康教育工作及预防干预提供基础资料。与此同时，社区居民可通过用户/密码识别登录“城市健康档案中心网站”，随时查阅自己的电子健康档案，并在社区医生的协助下接受专家咨询与会诊。该连接服务在确保数据安全和不侵犯个人隐私的前提下，应当透明大部分档案内容以便科研、教学以及相关部门或团体的使用，真正体现网络化社区卫生服务功能的经济性、有效性、便捷性、连续性以及综合性[10]。健康档案的网络化管理，为上学、就业、入伍、婚前、优生等健康体检以及传染病防治、医疗保险、法医鉴定、捐献血液、骨髓或器官等提供连贯、可靠的参考依据，为提高我国公共卫生和国民健康素质奠定基础。
总之，以建立标准化的健康档案为基础，实行计算机化和网络化管理，可以充分发挥健康档案的基础性与连接性作用，进而便可以大大提高社区卫生服务质量，为数字化城市或社区的发生于发展做好铺垫。
参考文献：
[1] 吴思静， 郭清. 国内外电子健康档案的应用现状与发展困境[J]. 中国全科医学， 2011， 14（1）： 226-228.
[2] 周文利， 董建琴， 杜雪平. 医务社会工作者在社区卫生服务中的作用评价研究[J]. 中国全科医学， 2012， 15（25）： 2866-2869.
[3] 鲍勇， 栾晶. 基于信息化的社区卫生服务基本医疗功能评价体系构建 （待续）[J]. 中华全科医学 ISTIC， 2013， 11（1）.
[4] 吴欢云， 张伟东， 吴菁， 等. 家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式的探索与实践[J]. 中国全科医学， 2014， 17（1）： 22-24.
[5] 王琤琤， 郭继志， 于长海. 社区居民健康管理存在的问题及伦理选择[J]. 中国医学伦理学， 2011， 1： 026.
[6] 姚萱， 马翠， 张伟， 等. 乌鲁木齐市两所社区卫生服务机构服务质量评价[J]. 新疆医科大学学报， 2013 （1）： 104-107.
[7] 黎国庆， 袁兆康， 刘勇， 等. 欠发达地区村医使用电子健康档案面临的问题及激励政策探讨[J]. 中国全科医学， 2013， 16（13）： 1527-1529.
[8] 边连朵， 王以新， 杨敏京， 等. 社区健康档案内容存在的缺陷及改进对策[J]. 中国全科医学， 2014， 16： 009.
[9] 章朝霞， 袁家麟， 许振慧， 等. 社区卫生服务站公共卫生服务管理模式实践与研究[J]. 中国全科医学， 2013， 16（1）： 341.
[10] 朱叶飞， 朱立国， 丁小磊， 等. 江苏省居民健康档案建设现状与对策研究[J]. 中国全科医学， 2013， 16（7）： 811-814.