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[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声引导下斜角进针经皮肾穿刺活检术的安全性和成功率及其影响因素。方法 回顾分析了兰州军区兰州总医院226例经临床诊断的慢性肾脏病患者在彩色多普勒超声引导下用美国BARD MAGNUM自动活检枪斜角进针行经皮肾穿刺活检术，对影响穿刺成功率的有关因素进行分析，并与普通超声引导下经皮肾活检术对比。 结果 穿刺成功222例，成功率为98.4%，有4例未取得足够病理诊断的肾组织标本，活检标本长度为（10.5±4.5）mm，获取肾小球数目为（16.7±6.3）个。本研究中所有病例均未发现严重并发症。肉眼血尿发生率为0.4%（1/226），肾周血肿发生率0.9%（2/226）。在获取肾小球数目和穿刺成功率与文献报道一致，而术后并发症方面，明显低于文献报道。结论 彩色多普勒超声引导下斜角进针经皮肾活检术成功率高，并发症少，值得进一步观察和推广。
[关键词] 超声实时引导；经皮肾穿刺活检术；成功率；并发症
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-141-02
目前，经皮穿刺肾活检术已成为肾脏疾病病理诊断、治疗和判断预后必不可少的手段。随着超声仪器、穿刺设备和操作技术的改进和提高，经皮穿刺肾活检术的安全性和成功率进一步提高[1-2]。我科自2009年4月～2012年4月应用BARD MAGNUM自动活检枪在彩色多普勒超声引导下斜角进针的226例和普通超声引导下115例慢性肾脏疾病患者进行了经皮肾穿刺活检术，成功率高，无严重并发症出现，轻微并发症发生率低，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
兰州军区兰州总医院肾脏病内科住院患者，2009年4月～2012年4月接受彩色多普勒超声引导下BARD MAGNUM自动活检枪斜角进针经皮穿刺肾活检共226例，其中男性131例，女性95例。年龄13～62岁，平均（29±14）岁；普通超声引导下穿刺115例，其中男性60例，女性55例，年龄16～65岁，平均（32±12）岁。术前行血常规、肾功能、凝血三项、肾脏超声检查均无明显禁忌。患者纳入标准：一般资料完整，操作记录及病理结果完善，并有随访结果。
1.2 仪器和方法
采用飞利浦IU22型超声显像仪，凸阵探头频率3.5MHz，随机配备穿刺架。美国BARD公司生产的MAGNUM全自动活检枪及配套专用活检针（16G或18G）。穿刺操作过程：患者取俯卧位，腹部垫一枕头，以将肾脏顶向背部。常规选择右侧（必要时改为左侧）肾脏下极穿刺，223例为左肾，3例为右肾。先用彩色多普勒超声定位及观察肾下极血流情况，确定穿刺部位及穿刺点。常规消毒铺巾，在超声引导下用2%利多卡因局部麻醉，小尖刀破皮，将16G或18G穿刺针装入自动活检枪，在超声引导下，选择斜向上15°进针刺入皮肤、皮下、直至肾脏下极包膜外，当肾下极移动至最佳穿刺位置时，嘱患者屏气，术者扣动扳机穿刺肾实质内，枪响后迅速退针，无菌生理盐水冲下肾组织，再重复取材一次。取出的肾组织送光镜、免疫学及电镜检查。术后患者卧床24h，常规送检尿常规，观察脉搏、血压变化，术后第二日常规行肾脏超声检查观察穿刺侧肾脏情况。
1.3 统计学方法
应用SPSS12.0统计软件分析，数据资料应用成组设计的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者常规穿刺2针，如出现空穿或肾组织过少，可再补穿1针。226例中，有4例未穿出肾小球，成功率为98.4%（222/226）。其病理结果为：轻微病变19例，系膜增殖性肾小球肾炎90例，局灶节段性肾小球硬化21例，膜性肾病27例，膜增殖性肾小球肾炎20例，Alport综合征1例，血管炎肾损害6例，糖尿病肾病4例，过敏性紫癜性肾炎34例。活检标本平均长度为（10.5±4.5）mm，肾小球平均数目为（16.7±6.3）个，肉眼血尿发生率为0.4%（1/226），肾包膜下血肿发生2例，发生率为0.9%（2/226）。并发症经对症处理后1～5d症状消失。见表1。
3 讨论
3.1 彩色多普勒超声与普通超声的比较
在肾活检标本长度和肾小球数目以及穿刺成功率方面，彩色多普勒超声与普通超声相比差异无统计学意义（P>0.05）；减少术后并发症方面前者明显优于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，彩色多普勒超声引导下斜角进针BARD MAGNUM自动活检枪肾穿刺活检更加安全准确，且并发症少，更有利于穿刺操作。超声引导下肾活检方法要能够诊断肾脏疾病必须获取足够的肾组织和肾小球，我们认为成功的关键在于认真选好病例，掌握适应证，充分做好术前准备工作，做好屏气动作训练，让患者了解穿刺过程，解除患者的疑虑，密切配合，必要时可使用适量的镇静剂。
3.2 操作要领
熟练掌握穿刺要领，进针方向要与超声引导一致，针进入肾包膜时要稳、快而准，以免划伤肾包膜，穿刺时方向要尽量在肾实质内，避免穿刺方向朝向肾盂而致取出组织均为髓质结构而肾小球太少，影响诊断的准确性。
3.3 并发症的比较
本组自动活检枪在彩色多普勒超声引导下肾活检的术后并发症较低，与文献报道一致[3-4]。发生肉眼血尿为0.8%和包膜下血肿为1.3%，其安全性较高。由本组数据可以看到，彩色多普勒超声引导下自动活检枪肾活检术方法优越性，值得在临床推广。我们分析认为可能是穿刺速度快，不易受患者背部肌肉等阻力干扰，同时速度快能在瞬间切割肾组织，不易导致肾组织破碎，取材不满意，这样不仅增加了所取肾组织中完整肾小球的数目，明显缩短了穿刺针在肾脏停留时间，彩色多普勒扫查为最大可能的避开血管提供了保障，因而也大大降低了肾组织出血的可能性。
3.4 穿刺失败原因分析分析 2例肾穿刺组织中无肾小球，穿刺组织为纤维结缔组织及脂肪组织，可能是患者有较多腹水影响，肾脏活动度较大，还有患者高度肥胖进针较深，患者配合欠佳，穿刺者穿刺进针较浅有关。分析3例肾周血肿患者，其中2例术后第2日超声均未发现明显的肾周血肿。患者随后的过多的活动以及长时间坐位致穿刺侧腰腹不适，遂限制患者活动，急诊行肾脏超声发现肾周血肿。严格意义上讲，这两例并发症与穿刺无直接关系，而是术后过早活动不当所致。另外一例系穿刺点靠近患者囊肿引发术后血肿，提示对于肾囊肿患者，操作前认真明确囊肿位置，选择穿刺点，操作时应尽量避开。
肾活检对肾脏疾病的诊断、治疗及预后判断具有重要的意义，肾脏疾病种类繁多，治疗方法也不尽相同。因此，对于有肾脏疾病的患者，条件许可的均可行彩色多普勒超声引导下肾活检术以明确诊断，指导治疗，判断预后。在彩色多普勒超声引导下用活检枪行肾活检斜角进针并发症少[5-6]，是一种成功率值得高在临床推广的方法。
[参考文献]
[1] Corapi KM，Chen JLT，Balk EM，et al.Bleeding complications of native kidney biopsy： a systematic review and meta-analysis[J].Am J Kidney Dis，2012，60（1）：62-73.
[2] Whittier WL，Korbet SM.Timing of complications in percutaneous renal biopsy[J].J Am Soc Nephrol，2004，15（1）：142-147.
[3] 马琳，张武，韩向午，等.超声引导自动肾活检成功率与并发症分析[J].中国超声医学杂志，2003，88（19）：222-224.
[4] 焦卫平，王萍，付文静.超声引导下肾活检的临床应用[J].中华医学杂志，2008，88（41）：2392-2394.
[5] 程卫，叶丽萍，王东平，等.彩色多普勒超声引导斜角进针自动肾活检[J].安徽医学，2009，30（8）：923-924.
[6] Pasquariello1 A，Innocenti1 M，Batini V，et al.Theoretical calculation of optimal depth in the percutaneous native kidney biopsy to drastically reduce bleeding complications and sample inadequacy for histopathological diagnosis[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22：3516–3520.
（收稿日期：2013-06-24）
[关键词] 超声实时引导；经皮肾穿刺活检术；成功率；并发症
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-141-02
目前，经皮穿刺肾活检术已成为肾脏疾病病理诊断、治疗和判断预后必不可少的手段。随着超声仪器、穿刺设备和操作技术的改进和提高，经皮穿刺肾活检术的安全性和成功率进一步提高[1-2]。我科自2009年4月～2012年4月应用BARD MAGNUM自动活检枪在彩色多普勒超声引导下斜角进针的226例和普通超声引导下115例慢性肾脏疾病患者进行了经皮肾穿刺活检术，成功率高，无严重并发症出现，轻微并发症发生率低，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
兰州军区兰州总医院肾脏病内科住院患者，2009年4月～2012年4月接受彩色多普勒超声引导下BARD MAGNUM自动活检枪斜角进针经皮穿刺肾活检共226例，其中男性131例，女性95例。年龄13～62岁，平均（29±14）岁；普通超声引导下穿刺115例，其中男性60例，女性55例，年龄16～65岁，平均（32±12）岁。术前行血常规、肾功能、凝血三项、肾脏超声检查均无明显禁忌。患者纳入标准：一般资料完整，操作记录及病理结果完善，并有随访结果。
1.2 仪器和方法
采用飞利浦IU22型超声显像仪，凸阵探头频率3.5MHz，随机配备穿刺架。美国BARD公司生产的MAGNUM全自动活检枪及配套专用活检针（16G或18G）。穿刺操作过程：患者取俯卧位，腹部垫一枕头，以将肾脏顶向背部。常规选择右侧（必要时改为左侧）肾脏下极穿刺，223例为左肾，3例为右肾。先用彩色多普勒超声定位及观察肾下极血流情况，确定穿刺部位及穿刺点。常规消毒铺巾，在超声引导下用2%利多卡因局部麻醉，小尖刀破皮，将16G或18G穿刺针装入自动活检枪，在超声引导下，选择斜向上15°进针刺入皮肤、皮下、直至肾脏下极包膜外，当肾下极移动至最佳穿刺位置时，嘱患者屏气，术者扣动扳机穿刺肾实质内，枪响后迅速退针，无菌生理盐水冲下肾组织，再重复取材一次。取出的肾组织送光镜、免疫学及电镜检查。术后患者卧床24h，常规送检尿常规，观察脉搏、血压变化，术后第二日常规行肾脏超声检查观察穿刺侧肾脏情况。
1.3 统计学方法
应用SPSS12.0统计软件分析，数据资料应用成组设计的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者常规穿刺2针，如出现空穿或肾组织过少，可再补穿1针。226例中，有4例未穿出肾小球，成功率为98.4%（222/226）。其病理结果为：轻微病变19例，系膜增殖性肾小球肾炎90例，局灶节段性肾小球硬化21例，膜性肾病27例，膜增殖性肾小球肾炎20例，Alport综合征1例，血管炎肾损害6例，糖尿病肾病4例，过敏性紫癜性肾炎34例。活检标本平均长度为（10.5±4.5）mm，肾小球平均数目为（16.7±6.3）个，肉眼血尿发生率为0.4%（1/226），肾包膜下血肿发生2例，发生率为0.9%（2/226）。并发症经对症处理后1～5d症状消失。见表1。
3 讨论
3.1 彩色多普勒超声与普通超声的比较
在肾活检标本长度和肾小球数目以及穿刺成功率方面，彩色多普勒超声与普通超声相比差异无统计学意义（P>0.05）；减少术后并发症方面前者明显优于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，彩色多普勒超声引导下斜角进针BARD MAGNUM自动活检枪肾穿刺活检更加安全准确，且并发症少，更有利于穿刺操作。超声引导下肾活检方法要能够诊断肾脏疾病必须获取足够的肾组织和肾小球，我们认为成功的关键在于认真选好病例，掌握适应证，充分做好术前准备工作，做好屏气动作训练，让患者了解穿刺过程，解除患者的疑虑，密切配合，必要时可使用适量的镇静剂。
3.2 操作要领
熟练掌握穿刺要领，进针方向要与超声引导一致，针进入肾包膜时要稳、快而准，以免划伤肾包膜，穿刺时方向要尽量在肾实质内，避免穿刺方向朝向肾盂而致取出组织均为髓质结构而肾小球太少，影响诊断的准确性。
3.3 并发症的比较
本组自动活检枪在彩色多普勒超声引导下肾活检的术后并发症较低，与文献报道一致[3-4]。发生肉眼血尿为0.8%和包膜下血肿为1.3%，其安全性较高。由本组数据可以看到，彩色多普勒超声引导下自动活检枪肾活检术方法优越性，值得在临床推广。我们分析认为可能是穿刺速度快，不易受患者背部肌肉等阻力干扰，同时速度快能在瞬间切割肾组织，不易导致肾组织破碎，取材不满意，这样不仅增加了所取肾组织中完整肾小球的数目，明显缩短了穿刺针在肾脏停留时间，彩色多普勒扫查为最大可能的避开血管提供了保障，因而也大大降低了肾组织出血的可能性。
3.4 穿刺失败原因分析分析 2例肾穿刺组织中无肾小球，穿刺组织为纤维结缔组织及脂肪组织，可能是患者有较多腹水影响，肾脏活动度较大，还有患者高度肥胖进针较深，患者配合欠佳，穿刺者穿刺进针较浅有关。分析3例肾周血肿患者，其中2例术后第2日超声均未发现明显的肾周血肿。患者随后的过多的活动以及长时间坐位致穿刺侧腰腹不适，遂限制患者活动，急诊行肾脏超声发现肾周血肿。严格意义上讲，这两例并发症与穿刺无直接关系，而是术后过早活动不当所致。另外一例系穿刺点靠近患者囊肿引发术后血肿，提示对于肾囊肿患者，操作前认真明确囊肿位置，选择穿刺点，操作时应尽量避开。
肾活检对肾脏疾病的诊断、治疗及预后判断具有重要的意义，肾脏疾病种类繁多，治疗方法也不尽相同。因此，对于有肾脏疾病的患者，条件许可的均可行彩色多普勒超声引导下肾活检术以明确诊断，指导治疗，判断预后。在彩色多普勒超声引导下用活检枪行肾活检斜角进针并发症少[5-6]，是一种成功率值得高在临床推广的方法。
[参考文献]
[1] Corapi KM，Chen JLT，Balk EM，et al.Bleeding complications of native kidney biopsy： a systematic review and meta-analysis[J].Am J Kidney Dis，2012，60（1）：62-73.
[2] Whittier WL，Korbet SM.Timing of complications in percutaneous renal biopsy[J].J Am Soc Nephrol，2004，15（1）：142-147.
[3] 马琳，张武，韩向午，等.超声引导自动肾活检成功率与并发症分析[J].中国超声医学杂志，2003，88（19）：222-224.
[4] 焦卫平，王萍，付文静.超声引导下肾活检的临床应用[J].中华医学杂志，2008，88（41）：2392-2394.
[5] 程卫，叶丽萍，王东平，等.彩色多普勒超声引导斜角进针自动肾活检[J].安徽医学，2009，30（8）：923-924.
[6] Pasquariello1 A，Innocenti1 M，Batini V，et al.Theoretical calculation of optimal depth in the percutaneous native kidney biopsy to drastically reduce bleeding complications and sample inadequacy for histopathological diagnosis[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22：3516–3520.
（收稿日期：2013-06-24）