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[摘要] 目的 比较中药直肠滴入及中药保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭时效与疗效关系。方法 采用结肠透析机进行清洁灌肠及结肠透析，清除结肠及直肠中的大便，再给予中药直肠滴入或中药保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭，比较中药直肠滴入及保留灌肠药液保留时间与疗效的关系。结果 中药直肠滴入保留时间比保留灌肠的保留时间长，中药直肠滴入组疗效优于中药保留灌肠组。结论 采用中药直肠滴入治疗慢性肾功能衰竭具有一定的临床价值。
[关键词] 慢性肾功能衰竭；结肠透析；保留灌肠；中药直肠滴入
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-118-03
慢性肾功能衰竭是多种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物滞留、水、电解质、酸碱平衡失调、全身各系统受累为主要表现的临床综合征。慢性肾功能衰竭中晚期，由于疾病导致胃肠道反应，口服中药不易耐受，且毒素不只存在于血液中，而且还存在于胃肠液中[1]，中医使用中药直肠给药能改善CRF患者的全身症状，改善肾功能，延缓病情发展，但由于直肠给药方法不同，其时效性、疗效性也不同。为寻找一种合理、有效的直肠给药方法，笔者自2010年6月～2012年3月在我院肾病内科住院及门诊患者，采用传统保留灌肠和改良的直肠滴入进行治疗。其采用中药直肠滴入治疗早期CRF患者，取得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选取2010年6月～2012年3月在我院肾病内科住院及门诊各种原因引起的慢性肾功能衰竭氮质血症期及肾衰竭期患者68例。按照治疗方法分为对照组（保留灌肠）32例和治疗组（直肠滴入）36例。治疗组中男28例，女8例，年龄25～79岁，平均（55.8±13.1）岁；对照组中男19例，女13例，年龄28～81岁，平均（60.7±14.3）岁。其中，慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病19例，高血压肾病8例，过敏性紫癜6例，肾病综合征4例，肾盂肾炎3例，其他7例。治疗组及对照组性别、年龄、症状、体征及肾功能指标无差异，具有可比性。
纳入标准：慢性肾功能衰竭患者，内生肌酐清除率（CCr）10～50mL/min；9mmol/L≤血尿素氮（BUN）≤20mmol/L；177μmol/L≤血肌酐（SCr）≤707μmol/L[2]。排除标准：严重内痔、肛管黏膜炎症、活动性出血、肠道肿瘤、心功能Ⅳ级、肛门直肠手术后、妊娠。剔除和脱落病例标准：死亡、转院、不能耐受结肠透析等未完成实验者、试验过程中因病情需要实施血液透析、腹膜透析等替代疗法者。
1.2 研究方法
两组病例均运用肾内科护理常规护理，指导低盐低脂优质低蛋白饮食，内服中药，西医对症处理为基础治疗。直肠给药前两组均用广东今健医疗有限公司生产的JS-308D型结肠透析机进行清洁灌肠及结肠透析。
对照组：嘱患者排空透析液，根据患者症候选用肾内科灌肠经验方浓煎，内有大黄、牡蛎、蒲公英等，将浓煎的中药150mL加温至37～38℃，倒入一次性灌肠袋中，润滑灌肠袋肛管前端15～20cm，距肛门30cm灌入中药，嘱患者保留，记录保留时间。每周进行5次，15次为一个疗程。
实验组：嘱患者排空透析液，取左侧卧位，抬高臀部10cm。将中药浓煎150mL，加温至37～38℃，倒入消毒的玻璃瓶内备用。取一次性输液器剪掉针头及过滤器，用酒精灯将一次性输液器前端处理圆润，避免弄伤直肠黏膜，石蜡油润输液器前端20～25cm，备用。石蜡油润滑肛门，轻柔插入输液器至10～15cm，调节滴数60～100滴/min，15～30分钟滴完。嘱患者尽量保留较长时间，记录保留时间。每周进行5次，15次为一个疗程。
1.3 观察指标
药物保留时间分为≤30min、31min～2h、≥2～4h、≥4h。实验室指标：检测内生肌酐清除率、血清肌酐、尿素氮。临床症状积分。
1.4 疗效判断标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，显效：临床症状积分大于60%；内生肌酐清除率增加大于20%或血肌酐降低大于20%；有效：临床症状积分大于30%；内生肌酐清除率增加大于10%或血肌酐降低大于10%；稳定：临床症状有所改善，积分小于30%；内生肌酐清除率无降低或增加小于10%或血肌酐无增加，或降低小于10%；无效：临床症状无改善，内生肌酐清除率降低，或血肌酐增加。显效、有效、稳定视为总有效。
1.5 统计学方法
采用SPSS统计软件17.0版本进行数据资料分析，计量资料以（）表示，两组治疗前后血生化对照采用单变量的协方差分析；两组保留时间比较采用x2检验；两组疗效比较采用有序资料的秩和检验统计分析方法。
2 结果
采用单变量的协方差分析方法，处理前的血清肌酐：F=148.793，P=0.000<0.05，可认为协变量处理前的血清肌酐对处理后的血清肌酐的影响有统计学意义；处理前的尿素氮：F=878.9，P=0.000<0.05，可认为协变量处理前的尿素氮对处理后的尿素氮的影响有统计学意义；分组检验：F=63.492，P=0.000<0.05，可认为灌肠组和滴入组处理后的尿素氮指标差异有统计学意义。见表1。两组灌肠保留时间比较见表2。
治疗组的总有效率为83.33%，高于对照组的总有效率65.62%，采用有序资料的秩和检验统计分析方法，由Wilcoxon秩和检验的结果，Z=-2.053，P=0.040<0.05，可认为治疗组与对照组的疗效差异有统计学意义。见表3。
3 讨论
慢性肾功能衰竭分为肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期及尿毒症期[4]。笔者选取肾功能失代偿期及肾功能衰竭期患者进行对比观察，是控制肾功能衰竭的关键时期，除了积极治疗原发病，严格控制血压、血糖及蛋白尿，合理饮食、辨证口服中药外，辅以结肠透析后中药直肠给药。中药直肠给药的机制是通过肠壁吸收，改变内环境，增强肾小球的免疫功能，清除中分子毒物而发挥疗效[5]。本组临床观察方选大黄牡公汤加减，大黄有通腑泄浊、化瘀解毒，祛湿清热等多种功用，可减轻肾小球系膜细胞增生，抑制肾小管细胞的高代谢状态及肾间质纤维化，改善蛋白质代谢，降低血尿素氮与肌酐等多种功效；牡蛎具有收敛固涩精微，防大黄攻泄太过的作用。蒲公英清热解毒、消肿利湿，具有很好的抗菌消炎作用[6]。 本研究采用结肠透析机进行清洁灌肠及结肠透析，清除结肠及直肠中的大便，再给予中药直肠滴入，治疗慢性肾功能衰竭，比较中药直肠滴入及保留灌肠，采用直肠滴入保留时间比保留灌肠的保留时间长。采用一次性输液器滴入中药，因滴入的时间长，压力小，对肠黏膜的刺激小，能有效缓解肠蠕动，增加了药液在直肠及结肠的保留时间，利于药液的吸收，采用直肠滴入组疗效优于灌肠组。
中药直肠滴入是中医内病外治的中药方法之一，是根据传统医学与现代医学理论相结合而发展起来的一项给药途径。中医认为，肺与大肠相表里，直肠吸收药物后，通过经脉上输至肺，再通过肺的宣发作用输布至全身，达到治病的目的[7]。中药直肠滴入，将浓煎的大黄、牡蛎、蒲公英药液溶于直肠分泌液中，通过黏膜吸收，给药1～2h后血药浓度达峰值，加之灌肠的局部血药浓度高于口服浓度[8]，利于药液的渗透及毒素排出体外。同时现代医学认为，直肠黏膜血液循环丰富，具有较强的吸收能力，直肠给药可以避免口服给药的首关效应，避免静脉给药的痛苦及减轻肝肾的解毒负担，直肠滴入药物保留时间较长，起到延缓慢性肾功能衰竭进展的作用[8]，明显改善患者的症状与体征，是一种相对安全、高效的中药治疗方法[9]，对控制慢性肾衰患者肾功能的恶化，保护健存肾单位，延缓CRF患者的透析时间具有积极作用。此外，中药直肠滴入更适合老年患者、幼儿患者。
[参考文献]
[1] 陈香梅.现代慢性肾衰治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：13.
[2] 詹继红，王松，王映林，等.中药结肠透析治疗慢性肾功能衰竭临床观察[J].辽宁中医杂志，2007，34（11）：1591-1592.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2009：21.
[4] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：549.
[5] 冯中贤，商月娥.2种灌肠方法对慢性肾功能衰竭疗效的比较研究[J].中国实用护理杂志，2006，22（11）：7-8.
[6] 周丽丽，张宁.中药灌肠治疗慢性肾衰竭时机与疗效的探讨[J].中华中医药杂志，2009，24（8）：1074-1076.
[7] 祁佩云.中药直肠滴入治疗及护理方法进展[J].中医外治杂志，2012，21（2）：50-51.
[8] 史菀萍，沈莉，文曦娜.慢性肾衰的中医诊治体会[J].国际中医中药杂志，2009，531（3）：227.
[9] 刘峰.35例中药保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭的临床疗效分析[J].中国临床实用，2009，93（9）：10-11.
（收稿日期：2013-03-07）
[关键词] 慢性肾功能衰竭；结肠透析；保留灌肠；中药直肠滴入
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）17-118-03
慢性肾功能衰竭是多种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物滞留、水、电解质、酸碱平衡失调、全身各系统受累为主要表现的临床综合征。慢性肾功能衰竭中晚期，由于疾病导致胃肠道反应，口服中药不易耐受，且毒素不只存在于血液中，而且还存在于胃肠液中[1]，中医使用中药直肠给药能改善CRF患者的全身症状，改善肾功能，延缓病情发展，但由于直肠给药方法不同，其时效性、疗效性也不同。为寻找一种合理、有效的直肠给药方法，笔者自2010年6月～2012年3月在我院肾病内科住院及门诊患者，采用传统保留灌肠和改良的直肠滴入进行治疗。其采用中药直肠滴入治疗早期CRF患者，取得一定疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选取2010年6月～2012年3月在我院肾病内科住院及门诊各种原因引起的慢性肾功能衰竭氮质血症期及肾衰竭期患者68例。按照治疗方法分为对照组（保留灌肠）32例和治疗组（直肠滴入）36例。治疗组中男28例，女8例，年龄25～79岁，平均（55.8±13.1）岁；对照组中男19例，女13例，年龄28～81岁，平均（60.7±14.3）岁。其中，慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病19例，高血压肾病8例，过敏性紫癜6例，肾病综合征4例，肾盂肾炎3例，其他7例。治疗组及对照组性别、年龄、症状、体征及肾功能指标无差异，具有可比性。
纳入标准：慢性肾功能衰竭患者，内生肌酐清除率（CCr）10～50mL/min；9mmol/L≤血尿素氮（BUN）≤20mmol/L；177μmol/L≤血肌酐（SCr）≤707μmol/L[2]。排除标准：严重内痔、肛管黏膜炎症、活动性出血、肠道肿瘤、心功能Ⅳ级、肛门直肠手术后、妊娠。剔除和脱落病例标准：死亡、转院、不能耐受结肠透析等未完成实验者、试验过程中因病情需要实施血液透析、腹膜透析等替代疗法者。
1.2 研究方法
两组病例均运用肾内科护理常规护理，指导低盐低脂优质低蛋白饮食，内服中药，西医对症处理为基础治疗。直肠给药前两组均用广东今健医疗有限公司生产的JS-308D型结肠透析机进行清洁灌肠及结肠透析。
对照组：嘱患者排空透析液，根据患者症候选用肾内科灌肠经验方浓煎，内有大黄、牡蛎、蒲公英等，将浓煎的中药150mL加温至37～38℃，倒入一次性灌肠袋中，润滑灌肠袋肛管前端15～20cm，距肛门30cm灌入中药，嘱患者保留，记录保留时间。每周进行5次，15次为一个疗程。
实验组：嘱患者排空透析液，取左侧卧位，抬高臀部10cm。将中药浓煎150mL，加温至37～38℃，倒入消毒的玻璃瓶内备用。取一次性输液器剪掉针头及过滤器，用酒精灯将一次性输液器前端处理圆润，避免弄伤直肠黏膜，石蜡油润输液器前端20～25cm，备用。石蜡油润滑肛门，轻柔插入输液器至10～15cm，调节滴数60～100滴/min，15～30分钟滴完。嘱患者尽量保留较长时间，记录保留时间。每周进行5次，15次为一个疗程。
1.3 观察指标
药物保留时间分为≤30min、31min～2h、≥2～4h、≥4h。实验室指标：检测内生肌酐清除率、血清肌酐、尿素氮。临床症状积分。
1.4 疗效判断标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，显效：临床症状积分大于60%；内生肌酐清除率增加大于20%或血肌酐降低大于20%；有效：临床症状积分大于30%；内生肌酐清除率增加大于10%或血肌酐降低大于10%；稳定：临床症状有所改善，积分小于30%；内生肌酐清除率无降低或增加小于10%或血肌酐无增加，或降低小于10%；无效：临床症状无改善，内生肌酐清除率降低，或血肌酐增加。显效、有效、稳定视为总有效。
1.5 统计学方法
采用SPSS统计软件17.0版本进行数据资料分析，计量资料以（）表示，两组治疗前后血生化对照采用单变量的协方差分析；两组保留时间比较采用x2检验；两组疗效比较采用有序资料的秩和检验统计分析方法。
2 结果
采用单变量的协方差分析方法，处理前的血清肌酐：F=148.793，P=0.000<0.05，可认为协变量处理前的血清肌酐对处理后的血清肌酐的影响有统计学意义；处理前的尿素氮：F=878.9，P=0.000<0.05，可认为协变量处理前的尿素氮对处理后的尿素氮的影响有统计学意义；分组检验：F=63.492，P=0.000<0.05，可认为灌肠组和滴入组处理后的尿素氮指标差异有统计学意义。见表1。两组灌肠保留时间比较见表2。
治疗组的总有效率为83.33%，高于对照组的总有效率65.62%，采用有序资料的秩和检验统计分析方法，由Wilcoxon秩和检验的结果，Z=-2.053，P=0.040<0.05，可认为治疗组与对照组的疗效差异有统计学意义。见表3。
3 讨论
慢性肾功能衰竭分为肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期及尿毒症期[4]。笔者选取肾功能失代偿期及肾功能衰竭期患者进行对比观察，是控制肾功能衰竭的关键时期，除了积极治疗原发病，严格控制血压、血糖及蛋白尿，合理饮食、辨证口服中药外，辅以结肠透析后中药直肠给药。中药直肠给药的机制是通过肠壁吸收，改变内环境，增强肾小球的免疫功能，清除中分子毒物而发挥疗效[5]。本组临床观察方选大黄牡公汤加减，大黄有通腑泄浊、化瘀解毒，祛湿清热等多种功用，可减轻肾小球系膜细胞增生，抑制肾小管细胞的高代谢状态及肾间质纤维化，改善蛋白质代谢，降低血尿素氮与肌酐等多种功效；牡蛎具有收敛固涩精微，防大黄攻泄太过的作用。蒲公英清热解毒、消肿利湿，具有很好的抗菌消炎作用[6]。 本研究采用结肠透析机进行清洁灌肠及结肠透析，清除结肠及直肠中的大便，再给予中药直肠滴入，治疗慢性肾功能衰竭，比较中药直肠滴入及保留灌肠，采用直肠滴入保留时间比保留灌肠的保留时间长。采用一次性输液器滴入中药，因滴入的时间长，压力小，对肠黏膜的刺激小，能有效缓解肠蠕动，增加了药液在直肠及结肠的保留时间，利于药液的吸收，采用直肠滴入组疗效优于灌肠组。
中药直肠滴入是中医内病外治的中药方法之一，是根据传统医学与现代医学理论相结合而发展起来的一项给药途径。中医认为，肺与大肠相表里，直肠吸收药物后，通过经脉上输至肺，再通过肺的宣发作用输布至全身，达到治病的目的[7]。中药直肠滴入，将浓煎的大黄、牡蛎、蒲公英药液溶于直肠分泌液中，通过黏膜吸收，给药1～2h后血药浓度达峰值，加之灌肠的局部血药浓度高于口服浓度[8]，利于药液的渗透及毒素排出体外。同时现代医学认为，直肠黏膜血液循环丰富，具有较强的吸收能力，直肠给药可以避免口服给药的首关效应，避免静脉给药的痛苦及减轻肝肾的解毒负担，直肠滴入药物保留时间较长，起到延缓慢性肾功能衰竭进展的作用[8]，明显改善患者的症状与体征，是一种相对安全、高效的中药治疗方法[9]，对控制慢性肾衰患者肾功能的恶化，保护健存肾单位，延缓CRF患者的透析时间具有积极作用。此外，中药直肠滴入更适合老年患者、幼儿患者。
[参考文献]
[1] 陈香梅.现代慢性肾衰治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：13.
[2] 詹继红，王松，王映林，等.中药结肠透析治疗慢性肾功能衰竭临床观察[J].辽宁中医杂志，2007，34（11）：1591-1592.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2009：21.
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[5] 冯中贤，商月娥.2种灌肠方法对慢性肾功能衰竭疗效的比较研究[J].中国实用护理杂志，2006，22（11）：7-8.
[6] 周丽丽，张宁.中药灌肠治疗慢性肾衰竭时机与疗效的探讨[J].中华中医药杂志，2009，24（8）：1074-1076.
[7] 祁佩云.中药直肠滴入治疗及护理方法进展[J].中医外治杂志，2012，21（2）：50-51.
[8] 史菀萍，沈莉，文曦娜.慢性肾衰的中医诊治体会[J].国际中医中药杂志，2009，531（3）：227.
[9] 刘峰.35例中药保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭的临床疗效分析[J].中国临床实用，2009，93（9）：10-11.
（收稿日期：2013-03-07）