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【中图分类号】R252.5 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】 随着肿瘤发病率的增加和生存期的延长，外放疗与金属支架的关系越来越受到广泛的重视，本人结合临床实践并阅读了近年的相关资料后总结，认为金属支架对照射剂量分布虽然有一定的影响，但其影响在可允许范围之内，不会产生明显的付作用。
【关键词】外放疗 金属支架
1983年Frimberger首先报道采用金属内支架治疗良、恶性食管狭窄获得成功[12]，1990年Domschke等[3]成功采用自膨式金属网状支架（selfexpanding mesh stent，SEMS）治疗晚期食管恶性狭窄，成功缓解了患者的进食困难症状，延长了患者生命，之后该技术日趋成熟，成为晚期食管恶性狭窄的有效姑息疗法。自20世纪90年代以来，镍钛合金支架就被广泛应用于治疗恶性肿瘤引起的腔道狭窄或堵塞，其中最常用的是食管支架、气管-支气管支架、胆管支架、输尿管支架等。这些患者在置入支架后，暂时缓解了堵塞，实现了管腔再通。
常用的支架从产地分有进口与国产之分。从材质分有硅胶与金属支架2种。硅胶支架虽然价格便宜，但效果较差且置入后患者痛苦较大，受进食温度的影响大，容易滑脱，目前较少使用。金属支架分Z字形和记忆金属支架两种。Z字形金属支架，使用不锈钢弯曲成多个Z字形钢丝网架，可压缩性强，待压力解除后钢絲可因自身的弹力膨胀恢复其原来的筒状结构。记忆金属支架为镍钛记忆金属制成，利用其温度形状记忆的功能将其编织成筒状，
压缩后装入细径的置入器中，在体内释放后体温唤起它对形状的记忆，恢复其筒状的原形。两种金属支架均有带外膜的支架，可制成各种形状如：上喇叭口、下喇叭口、上下喇叭口、防反流活瓣，可回收并且可带支架放疗等等各种支架。
为了研究外放射治疗对支架置入的影响，锺燕，昊艳环等报道[4]：73例不能切除或拒绝手术治疗的中晚期食管癌合并严重狭窄患者分为两组，A组患者先行内镜支架扩张 术后辅以腔内放疗和热疗；B组患者先接受6000—70OOrad的外放射治疗，3—6个月后行内镜下的支架扩张与腔由放射和热疗。结果 A组42例，支架均次1次，顺利成功置人，成功率为100% ，术后并发症少。B组3l例支架置人成功率为29% ，术后并发症发生率高，包括术后大出血，持续严重胸痛，食管气管漏，支架扩张不良和支架移位再秩窄。结论外放射治疗明显降低食管癌患者支架置人的成功率，术后并发症更多见，更严重。
但是大多数是支架植入后放疗。因为有相当一部分患者为了控制肿瘤生长，仍然必须进行局部放射治疗。由于镍钛合金支架的材料密度远大于人体的各种组织密度，高能X线或γ线在照射支架时一方面可以通过反射作用，另一方面在轰击金属原子时产生次级电子从而造成支架周围剂量的不均衡性，支架内的空腔也会对剂量分布做出贡献，对靶区剂量产生一定影响。对这种影响，国内外学者报道不一。国内祝淑钗等[5]认为金属支架前后表面的剂量有显著增加，分别为12.8%、5.8%，在采用两野对穿照射或三野同中心照射时前后表面剂量增幅更高达16.2%和24%，为了减少正常组织损伤，必须进行剂量修正。建议常规单次剂量小于1.7 Gy，采用直径<1.5 cm的支架。吴迪，许锡元，涂彧等[6]为探讨镍钛合金支架对放射治疗剂量的影响。在人体仿真体模的特定位置放置镍钛合金支架，其表面放置热释光片。用15MVX线作源皮距为100 cm的固定野照射，面积为7 cm×15 cm，将有无支架时所测数据进行对比分析。结果： 支架中心前表面的吸收剂量明显高于无支架时的吸收剂量，增加9.02%（P<0.001）。而侧表面、后表面及支架边缘部的表面剂量无明显差异。支架边缘2 cm范围内的吸收剂量增加约7%。结论： 镍钛合金支架能增加放射治疗时其前表面和支架边缘部周围的剂量，有可能增加放射性损伤，有必要在制订放疗计划时对照射剂量进行修正。但是，马大海，邓小武[7]等研究认为单方向外照射时支架前表面的剂量仅有轻微增加，在0.24%～2.54%之间，支架后表面的剂量则减少0.05%～1.12%，两侧为0.36%，不会造成有临床意义的影响
国外Li XA，[8]报道距支架表面5 mm范围内剂量增加5%，而且提出形成剂量变化的主要原因是金属支架对射线的散射作用和穿过支架中央空腔后在对侧腔壁的二次建成效应。主张采用两野对穿照射或多野同中心照射，可使剂量变化减少到4%以内。
支架置入的临床 价值
支架置入术是治疗晚期食管恶性狭窄的一种安全，有效，简便的姑息性治疗方法，联合放疗和（或）化疗等综合性治疗措施，可提高患者生活质量，延长生命。王彦青[9]报道称对已出现明显转移灶的患者价值不大。尤其适用于晚期食管癌合并气管，纵膈瘘患者，可重建食管的通透性，在缓解临床症状，提高患者生存质量，延长生存时间等方面有较肯定的临床价值。
支架置入的注意事项
早期易进流食，少量多餐，不进食干食，以防支架的阻塞和移位。置入记忆合金金属支架的患者不能进食冰凉的食物，以防支架收缩脱落，远期若肿瘤从网孔中长入，不能使用电凝，激光进行再通，以防金属支架导电，导热，引起食道灼伤，穿孔，感染等发生。
支架置入的不良反应
王彦青[9]报道：学者观点不一。更多观点认为，支架置入加重临床不良反应，特别是胸背疼痛，大出血等方面。因置入的食管支架作为异物压迫肿瘤组织将其向外挤压，使浸润增厚的管壁扩张，造成肿瘤组织的缺血，水肿和坏死。带膜支架与食管壁之间的空隙内存在的食物残渣，坏死组织等使局部产生炎症，造成溃疡或者使原有2溃疡增大。肿瘤的不断生长与组织水肿可能使病变段食管壁撕裂，增加了肿瘤出血的风险。也有人认为支架置入部渗血，胸骨后异物感和疼痛，咽部疼痛等并发症可能与支架刺激有关。术后疼痛是早期主要并发症。还有支架移位，支架脱落，支架堵塞等。 参考文献
[1]FRIMBERGERE Endoscopic treatment of benign esophageal stricture[J] Endoscopy， 1983，15（Suppl 1）：199 202.
[2]FRIMBERGERE Expanding spiral： a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses [J]. Endoscopy ，1983，15（Suppl 1）： 213 214
[3]DOMSCHKEW，FOERSTEREC，MATEKW，et al Self expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis [J] Endoscopy， 1990，22（3）：134 136.
[4]鐘燕，吴艳环，等。外放射对中晚期食管癌支架治疗的影响[J] 中华消化内镜杂志，3001，18（4）
[5]祝淑钗，翟福山，韩 春，等。食管内置网状金属支架对放射治疗剂量的影响[J]。中华放射肿瘤学杂志，2001，10（4）：262—264.
[6]吴 迪，许锡元 涂 彧 镍钛合金支架对放射治疗剂量的影响[J] 江苏大学学报（医学版） 时间；2011年09月23日
[7]马大海，杨仁杰，李五岭，等。镍钛合金支架对肿瘤放射治疗可能产生的影响[J] 北京医科大学学报，1998，33（4）：330—332.
[8]邓小武，傅剑华，陈立新，等。金属食管支架对放射治疗剂量分布的影响[J]。中华放射肿瘤学杂志，2003，12（3）：192—195.
[9]LI XA， Chibani O，Greenwald B ，et al.Radiotherapy dose perturbation of metallic esophageal stents[J]. Int JRadiat oncol Biol Phys， 2002，54（4）：1276—1285.
[10]王彦青，王龙珍，崔云峰，支架置入配合同步放化疗治疗中晚期食管癌 中国医药导报 时间：2010年11月19日
【摘要】 随着肿瘤发病率的增加和生存期的延长，外放疗与金属支架的关系越来越受到广泛的重视，本人结合临床实践并阅读了近年的相关资料后总结，认为金属支架对照射剂量分布虽然有一定的影响，但其影响在可允许范围之内，不会产生明显的付作用。
【关键词】外放疗 金属支架
1983年Frimberger首先报道采用金属内支架治疗良、恶性食管狭窄获得成功[12]，1990年Domschke等[3]成功采用自膨式金属网状支架（selfexpanding mesh stent，SEMS）治疗晚期食管恶性狭窄，成功缓解了患者的进食困难症状，延长了患者生命，之后该技术日趋成熟，成为晚期食管恶性狭窄的有效姑息疗法。自20世纪90年代以来，镍钛合金支架就被广泛应用于治疗恶性肿瘤引起的腔道狭窄或堵塞，其中最常用的是食管支架、气管-支气管支架、胆管支架、输尿管支架等。这些患者在置入支架后，暂时缓解了堵塞，实现了管腔再通。
常用的支架从产地分有进口与国产之分。从材质分有硅胶与金属支架2种。硅胶支架虽然价格便宜，但效果较差且置入后患者痛苦较大，受进食温度的影响大，容易滑脱，目前较少使用。金属支架分Z字形和记忆金属支架两种。Z字形金属支架，使用不锈钢弯曲成多个Z字形钢丝网架，可压缩性强，待压力解除后钢絲可因自身的弹力膨胀恢复其原来的筒状结构。记忆金属支架为镍钛记忆金属制成，利用其温度形状记忆的功能将其编织成筒状，
压缩后装入细径的置入器中，在体内释放后体温唤起它对形状的记忆，恢复其筒状的原形。两种金属支架均有带外膜的支架，可制成各种形状如：上喇叭口、下喇叭口、上下喇叭口、防反流活瓣，可回收并且可带支架放疗等等各种支架。
为了研究外放射治疗对支架置入的影响，锺燕，昊艳环等报道[4]：73例不能切除或拒绝手术治疗的中晚期食管癌合并严重狭窄患者分为两组，A组患者先行内镜支架扩张 术后辅以腔内放疗和热疗；B组患者先接受6000—70OOrad的外放射治疗，3—6个月后行内镜下的支架扩张与腔由放射和热疗。结果 A组42例，支架均次1次，顺利成功置人，成功率为100% ，术后并发症少。B组3l例支架置人成功率为29% ，术后并发症发生率高，包括术后大出血，持续严重胸痛，食管气管漏，支架扩张不良和支架移位再秩窄。结论外放射治疗明显降低食管癌患者支架置人的成功率，术后并发症更多见，更严重。
但是大多数是支架植入后放疗。因为有相当一部分患者为了控制肿瘤生长，仍然必须进行局部放射治疗。由于镍钛合金支架的材料密度远大于人体的各种组织密度，高能X线或γ线在照射支架时一方面可以通过反射作用，另一方面在轰击金属原子时产生次级电子从而造成支架周围剂量的不均衡性，支架内的空腔也会对剂量分布做出贡献，对靶区剂量产生一定影响。对这种影响，国内外学者报道不一。国内祝淑钗等[5]认为金属支架前后表面的剂量有显著增加，分别为12.8%、5.8%，在采用两野对穿照射或三野同中心照射时前后表面剂量增幅更高达16.2%和24%，为了减少正常组织损伤，必须进行剂量修正。建议常规单次剂量小于1.7 Gy，采用直径<1.5 cm的支架。吴迪，许锡元，涂彧等[6]为探讨镍钛合金支架对放射治疗剂量的影响。在人体仿真体模的特定位置放置镍钛合金支架，其表面放置热释光片。用15MVX线作源皮距为100 cm的固定野照射，面积为7 cm×15 cm，将有无支架时所测数据进行对比分析。结果： 支架中心前表面的吸收剂量明显高于无支架时的吸收剂量，增加9.02%（P<0.001）。而侧表面、后表面及支架边缘部的表面剂量无明显差异。支架边缘2 cm范围内的吸收剂量增加约7%。结论： 镍钛合金支架能增加放射治疗时其前表面和支架边缘部周围的剂量，有可能增加放射性损伤，有必要在制订放疗计划时对照射剂量进行修正。但是，马大海，邓小武[7]等研究认为单方向外照射时支架前表面的剂量仅有轻微增加，在0.24%～2.54%之间，支架后表面的剂量则减少0.05%～1.12%，两侧为0.36%，不会造成有临床意义的影响
国外Li XA，[8]报道距支架表面5 mm范围内剂量增加5%，而且提出形成剂量变化的主要原因是金属支架对射线的散射作用和穿过支架中央空腔后在对侧腔壁的二次建成效应。主张采用两野对穿照射或多野同中心照射，可使剂量变化减少到4%以内。
支架置入的临床 价值
支架置入术是治疗晚期食管恶性狭窄的一种安全，有效，简便的姑息性治疗方法，联合放疗和（或）化疗等综合性治疗措施，可提高患者生活质量，延长生命。王彦青[9]报道称对已出现明显转移灶的患者价值不大。尤其适用于晚期食管癌合并气管，纵膈瘘患者，可重建食管的通透性，在缓解临床症状，提高患者生存质量，延长生存时间等方面有较肯定的临床价值。
支架置入的注意事项
早期易进流食，少量多餐，不进食干食，以防支架的阻塞和移位。置入记忆合金金属支架的患者不能进食冰凉的食物，以防支架收缩脱落，远期若肿瘤从网孔中长入，不能使用电凝，激光进行再通，以防金属支架导电，导热，引起食道灼伤，穿孔，感染等发生。
支架置入的不良反应
王彦青[9]报道：学者观点不一。更多观点认为，支架置入加重临床不良反应，特别是胸背疼痛，大出血等方面。因置入的食管支架作为异物压迫肿瘤组织将其向外挤压，使浸润增厚的管壁扩张，造成肿瘤组织的缺血，水肿和坏死。带膜支架与食管壁之间的空隙内存在的食物残渣，坏死组织等使局部产生炎症，造成溃疡或者使原有2溃疡增大。肿瘤的不断生长与组织水肿可能使病变段食管壁撕裂，增加了肿瘤出血的风险。也有人认为支架置入部渗血，胸骨后异物感和疼痛，咽部疼痛等并发症可能与支架刺激有关。术后疼痛是早期主要并发症。还有支架移位，支架脱落，支架堵塞等。 参考文献
[1]FRIMBERGERE Endoscopic treatment of benign esophageal stricture[J] Endoscopy， 1983，15（Suppl 1）：199 202.
[2]FRIMBERGERE Expanding spiral： a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses [J]. Endoscopy ，1983，15（Suppl 1）： 213 214
[3]DOMSCHKEW，FOERSTEREC，MATEKW，et al Self expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis [J] Endoscopy， 1990，22（3）：134 136.
[4]鐘燕，吴艳环，等。外放射对中晚期食管癌支架治疗的影响[J] 中华消化内镜杂志，3001，18（4）
[5]祝淑钗，翟福山，韩 春，等。食管内置网状金属支架对放射治疗剂量的影响[J]。中华放射肿瘤学杂志，2001，10（4）：262—264.
[6]吴 迪，许锡元 涂 彧 镍钛合金支架对放射治疗剂量的影响[J] 江苏大学学报（医学版） 时间；2011年09月23日
[7]马大海，杨仁杰，李五岭，等。镍钛合金支架对肿瘤放射治疗可能产生的影响[J] 北京医科大学学报，1998，33（4）：330—332.
[8]邓小武，傅剑华，陈立新，等。金属食管支架对放射治疗剂量分布的影响[J]。中华放射肿瘤学杂志，2003，12（3）：192—195.
[9]LI XA， Chibani O，Greenwald B ，et al.Radiotherapy dose perturbation of metallic esophageal stents[J]. Int JRadiat oncol Biol Phys， 2002，54（4）：1276—1285.
[10]王彦青，王龙珍，崔云峰，支架置入配合同步放化疗治疗中晚期食管癌 中国医药导报 时间：2010年11月19日