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【摘要】目的探讨微创经皮肾输尿管镜腔内碎石手术中是否需要常规留置双J管。方法随机选择上尿路结石经皮肾输尿管镜腔内碎石手术病例120例，分为使用双J管组60例（对照组）和未使用双J管组60例（试验组），分析两组的治疗效果。结果对照组输尿管狭窄3例，试验组输尿管狭窄5例，两组狭窄的发生率分别为5%和8.3%，比较无显著差异(P＞0.05) ；相反，膀胱刺激症、血尿、尿路感染、尿盐结垢等其它并发症的发生率存在显著差异(P＜0.01)。结论在微创经皮肾腔内碎石手术中，不必常规留置双J管，而视术中具体情况选择性留置双J管引流，可以减少手术费用和一些与留置双J管相关的并发症，但不增加引起输尿管狭窄的风险。
【关键词】微创经皮肾；腔内碎石；双J管
文章编号：1003-1383(2009)01-0028-02中图分类号：R 691.4文献标识码：A
我院自2003年开展微创经皮肾输尿管镜腔内碎石术以来，术中常规留置肾造瘘管和双J管引流，术后随访大多数病人有程度不等的不适，部分病人发生尿路感染、J管回缩、尿盐结垢以及血尿等并发症，遂采取视术中具体情况选择留置双J管的办法，效果良好，现将近3年来120例泌尿系结石手术患者的临床资料进行分析，比较两种方法的应用效果，结果报道如下。
资料与方法
1.一般资料本组共120例泌尿系结石伴积水患者，其中男72例，女48例，年龄19～70岁，平均（39.36±14.68）岁，病程3.5个月～3.5年，平均（14.68±9.85）个月。所有患者入院后均行B超、X线平片、静脉尿路造影等检查以确诊，其中肾结石65例，输尿管结石55例，轻、中度积水76例，重度积水44例。所有患者术前均无尿路感染，亦无尿频、尿急、尿痛和血尿，术中无结石残留。根据术中具体情况进行分组，试验组60例，术中不留置双J管内引流，为单纯肾结石、输尿管无狭窄和损伤、管腔内无肉芽生长以及无残余结石的患者；对照组60例，术中留置双J管内引流，为术中伴有输尿管损伤、管腔狭窄、有肉芽生长及结石残留的患者。两组性别、年龄、病程、结石部位、肾积水程度比较均无显著性差异(P＞0.05)，具可比性。见表1。
2.治疗方法对照组在微创经皮肾腔内碎石手术中经斑马导丝将双J管自肾盂放入膀胱，再留置F16肾造瘘管外引流，1～2天复查腹部平片确定无结石残留，3～5天拔除肾造瘘管，3～4周拔除双J管；试验组只留置F16肾造瘘管外引流，1～2天复查腹部平片确定无结石残留，3～5天拔除肾造瘘管。所有120例泌尿系结石患者术中均无结石残留。
3.观察项目术后观察两种引流方法各种并发症的发生情况。
4.统计学分析利用SPSS11.5统计软件包处理，计量资料以 -±s（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
结果
两组术后输尿管狭窄例数比较无显著性差异(P＞0.05)。并发症发生情况，对照组的并发症主要有：腰痛、尿路感染，尤以膀胱刺激症状较多，其次是尿盐结垢和血尿，未出现J管回缩；试验组的并发症以腰痛、漏尿及血尿为主。两组比较，试验组除漏尿与对照组比较无显著差异外(P＞0.05)，其他并发症的发生率均明显低于对照组(P＜0.01)。见表2。
讨论
双J管广泛应用于上尿路手术中，肠道及盆腔的晚期肿瘤造成输尿管梗阻，ESWL术前置管以及上尿路的开放手术［1］。近年来随着微创经皮肾腔内碎石技术的开展后，双J管的使用更为广泛，而微创腔内碎石术后是否留置双J管内引流目前国内尚无统一标准。本组120例泌尿系结石患者行微创经皮肾腔内碎石手术后有8例发生输尿管狭窄，考虑原因为：①患者输尿管结石病程较长，导致输尿管局部术后炎性肉芽生长堵塞管腔；②术中输尿管损伤。由于双J管具有内引流和内支架的双重作用，可减少伤口内尿液渗漏，减低局部纤维化增生，使损伤部位狭窄的可能性降低［2］。因此笔者认为若手术中发生输尿管损伤、穿孔、局部肉芽生长堵塞管腔或输尿管本身狭窄以及术中残留小结石者应该留置双J管，以预防手术后伤口漏尿和输尿管狭窄等近期和远期并发症。相反，若术中进镜顺利，输尿管本身无狭窄和损伤，输尿管腔内无肉芽生长，或者是单纯肾结石行微创经皮肾碎石手术，术中无结石残留，则无需常规留置双J管，单纯留置肾造瘘管引流3～5天即可。若无选择性的全部病例均留置双J管，由于以下原因可导致患者住院时间延长，治疗费用增加，给患者造成不必要的痛苦和负担，①因为腔内碎石本身可以导致输尿管损伤，结石附近管壁原有炎症因手术诱发，留置J管后输尿管蠕动减弱［3］，且术后患者平卧，易出现膀胱内尿液返流，引起逆行性感染［4］；②术后血凝块堵塞双J管管腔导致引流不畅，引起肾内感染；③长时间留置J管导致尿盐结垢造成拔管困难，以及J管回缩、血尿、膀胱刺激症等并发症发生率增加。
总之，双J管具有良好的内引流和支架作用，短时间留置安全有效［5，6］，能有效降低腔内碎石术后输尿管狭窄等并发症的发生率，但双J管留置也有一定的并发症，如上尿路感染、膀胱输尿管返流，而尿盐结垢和血尿、膀胱刺激征最常见，如果我们在手术中视具体情况采取选择性留置双J管的办法，则不但不会增加输尿管狭窄的风险，并且可以减少术后以上所述近期和远期并发症的发生率，减轻患者负担，减少患者不必要的痛苦。
参考文献
［1］郑奇传，黄金国，丁方成，等.上尿路手术中双J管的临床应用体会［J］.哈尔滨医药，2007，27(4)：12-13.
［2］李金华.输尿管内支架引流［J］.国外医学：泌尿外科分册，1985，5：193-195.
［3］路继儒，郑汝强，张峰彬，等.双J导管置管时间对输尿管功能的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2000，21：201.
［4］冯金.上尿路手术留置双J管后并发症原因分析和对策［J］.右江医学，2007，35(4)：407-408.
［5］张泽，李逊，欧莉莉，等.腔镜取石术后缩短输尿管双J管保留时间的临床价值［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(9)：600-601.
［6］黎鼎荣，车斯策，钟世强.上尿路结石术中留置双J管并发尿盐结垢与留置时间的关系［J］.海南医学，2005，16（8）：103-104.
(收稿日期：2008-11-11修回日期：2009-01-12）
(编辑：潘明志)
【关键词】微创经皮肾；腔内碎石；双J管
文章编号：1003-1383(2009)01-0028-02中图分类号：R 691.4文献标识码：A
我院自2003年开展微创经皮肾输尿管镜腔内碎石术以来，术中常规留置肾造瘘管和双J管引流，术后随访大多数病人有程度不等的不适，部分病人发生尿路感染、J管回缩、尿盐结垢以及血尿等并发症，遂采取视术中具体情况选择留置双J管的办法，效果良好，现将近3年来120例泌尿系结石手术患者的临床资料进行分析，比较两种方法的应用效果，结果报道如下。
资料与方法
1.一般资料本组共120例泌尿系结石伴积水患者，其中男72例，女48例，年龄19～70岁，平均（39.36±14.68）岁，病程3.5个月～3.5年，平均（14.68±9.85）个月。所有患者入院后均行B超、X线平片、静脉尿路造影等检查以确诊，其中肾结石65例，输尿管结石55例，轻、中度积水76例，重度积水44例。所有患者术前均无尿路感染，亦无尿频、尿急、尿痛和血尿，术中无结石残留。根据术中具体情况进行分组，试验组60例，术中不留置双J管内引流，为单纯肾结石、输尿管无狭窄和损伤、管腔内无肉芽生长以及无残余结石的患者；对照组60例，术中留置双J管内引流，为术中伴有输尿管损伤、管腔狭窄、有肉芽生长及结石残留的患者。两组性别、年龄、病程、结石部位、肾积水程度比较均无显著性差异(P＞0.05)，具可比性。见表1。
2.治疗方法对照组在微创经皮肾腔内碎石手术中经斑马导丝将双J管自肾盂放入膀胱，再留置F16肾造瘘管外引流，1～2天复查腹部平片确定无结石残留，3～5天拔除肾造瘘管，3～4周拔除双J管；试验组只留置F16肾造瘘管外引流，1～2天复查腹部平片确定无结石残留，3～5天拔除肾造瘘管。所有120例泌尿系结石患者术中均无结石残留。
3.观察项目术后观察两种引流方法各种并发症的发生情况。
4.统计学分析利用SPSS11.5统计软件包处理，计量资料以 -±s（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。
结果
两组术后输尿管狭窄例数比较无显著性差异(P＞0.05)。并发症发生情况，对照组的并发症主要有：腰痛、尿路感染，尤以膀胱刺激症状较多，其次是尿盐结垢和血尿，未出现J管回缩；试验组的并发症以腰痛、漏尿及血尿为主。两组比较，试验组除漏尿与对照组比较无显著差异外(P＞0.05)，其他并发症的发生率均明显低于对照组(P＜0.01)。见表2。
讨论
双J管广泛应用于上尿路手术中，肠道及盆腔的晚期肿瘤造成输尿管梗阻，ESWL术前置管以及上尿路的开放手术［1］。近年来随着微创经皮肾腔内碎石技术的开展后，双J管的使用更为广泛，而微创腔内碎石术后是否留置双J管内引流目前国内尚无统一标准。本组120例泌尿系结石患者行微创经皮肾腔内碎石手术后有8例发生输尿管狭窄，考虑原因为：①患者输尿管结石病程较长，导致输尿管局部术后炎性肉芽生长堵塞管腔；②术中输尿管损伤。由于双J管具有内引流和内支架的双重作用，可减少伤口内尿液渗漏，减低局部纤维化增生，使损伤部位狭窄的可能性降低［2］。因此笔者认为若手术中发生输尿管损伤、穿孔、局部肉芽生长堵塞管腔或输尿管本身狭窄以及术中残留小结石者应该留置双J管，以预防手术后伤口漏尿和输尿管狭窄等近期和远期并发症。相反，若术中进镜顺利，输尿管本身无狭窄和损伤，输尿管腔内无肉芽生长，或者是单纯肾结石行微创经皮肾碎石手术，术中无结石残留，则无需常规留置双J管，单纯留置肾造瘘管引流3～5天即可。若无选择性的全部病例均留置双J管，由于以下原因可导致患者住院时间延长，治疗费用增加，给患者造成不必要的痛苦和负担，①因为腔内碎石本身可以导致输尿管损伤，结石附近管壁原有炎症因手术诱发，留置J管后输尿管蠕动减弱［3］，且术后患者平卧，易出现膀胱内尿液返流，引起逆行性感染［4］；②术后血凝块堵塞双J管管腔导致引流不畅，引起肾内感染；③长时间留置J管导致尿盐结垢造成拔管困难，以及J管回缩、血尿、膀胱刺激症等并发症发生率增加。
总之，双J管具有良好的内引流和支架作用，短时间留置安全有效［5，6］，能有效降低腔内碎石术后输尿管狭窄等并发症的发生率，但双J管留置也有一定的并发症，如上尿路感染、膀胱输尿管返流，而尿盐结垢和血尿、膀胱刺激征最常见，如果我们在手术中视具体情况采取选择性留置双J管的办法，则不但不会增加输尿管狭窄的风险，并且可以减少术后以上所述近期和远期并发症的发生率，减轻患者负担，减少患者不必要的痛苦。
参考文献
［1］郑奇传，黄金国，丁方成，等.上尿路手术中双J管的临床应用体会［J］.哈尔滨医药，2007，27(4)：12-13.
［2］李金华.输尿管内支架引流［J］.国外医学：泌尿外科分册，1985，5：193-195.
［3］路继儒，郑汝强，张峰彬，等.双J导管置管时间对输尿管功能的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2000，21：201.
［4］冯金.上尿路手术留置双J管后并发症原因分析和对策［J］.右江医学，2007，35(4)：407-408.
［5］张泽，李逊，欧莉莉，等.腔镜取石术后缩短输尿管双J管保留时间的临床价值［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(9)：600-601.
［6］黎鼎荣，车斯策，钟世强.上尿路结石术中留置双J管并发尿盐结垢与留置时间的关系［J］.海南医学，2005，16（8）：103-104.
(收稿日期：2008-11-11修回日期：2009-01-12）
(编辑：潘明志)