论文部分内容阅读
摘要目的：总结我院运用中医药治疗腰椎间盘突出症的经验。方法：采用回顾性的研究方法，对240例腰椎间盘哭出症患者进行临床和疗效统计分析。结果：本组患者治愈101例(占42．1％)，显效76例(占31．7％)，好转44例(占I8．3％)，无效7.9例(7．9％)，总有效率221例(占92．1％)。治疗后疼痛视觉模拟评分(VAS)平均下降5．4分，改良为日本骨科学会下腰痛评分(M—JOA)平均下降10.7分，腰部活动度(6—Degree)平均提高71°,直腿抬举高度平均提高25°。结论：手法结合牵引、中药内服外熏系列方法治疗腰椎间盘突出症具有较好的临床疗效，值得推广应用。
关键词 椎间盘移位 腰椎’中医药疗法
腰椎间盘突出症是临床常见疾患，是影响患者日常工作和生活的主要病种之一，中医在治疗腰椎间盘突出症方面具有一定的特色和优势。我院施氏伤科是上海市医疗特色专科，主攻中医药治疗腰椎间盘突出症已有20余年的历史，具有一定的特色和较好的临床疗效。近10年来，我科以手法结合牵引、中药内服外熏系列方法治疗腰椎间盘突出症取得了较好的疗效，得到患者的欢迎。我们对2003年3月至2005年6月住院治疗的240例腰椎间盘突出症患者进行了回顾性的资料整理、疗效统计和总结分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共240例腰椎间盘突出症病例，男性93例，女性147例；平均年龄45岁(18～60岁)；病程最短1天，最长2年；住院时间最短9天，最长6l天，平均住院41天。所有病例均经过详细的病史和体格检查，经CT或MR证实的腰椎间盘突出症患者。
1．2 诊断标准 符合国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》(ZY／T001．9-94，南京大学出版社．1994)p1；并参见胡有谷《腰椎间盘突出症》(P．221，人民卫生出版社1998)的诊断标准。腰痛伴下肢放射痛，疼痛特点与气候变化有关；脊柱畸形，如侧弯、挺直、反张；定向性腰部活动受限；椎间盘突出部位椎旁局限性压痛并向同侧下肢放射；直腿抬高试验<45°；拉氏试验阳性；患者下肢膝跟腱励寸减弱或消失；相应神经根受压，分布区有感觉障碍：x线表现：椎间隙左右宽窄不等，椎间相对狭窄CT或MRI证实有椎间盘突出。
13 纳入，排除标准 符合上面的诊断标准，年龄在18～60岁住院病例。合并心血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病，合并严重骨质疏松症者予以排除；肿瘤、结核、风湿免疫系统疾患予以排除，孕妇及精神疾病患者亦排除。凡不符合诊断标准或因各种原因未按规定接受完成治疗无法判断疗效或资料不全者均予以排除。
1．4 治疗方法 所有病例均进行综合治疗措施如下：
1．4．1中药内服：所有病例均服用祛风活血通络止痛制剂，地龙舒腰汤加减，每日2剂；或服用自制中成药舒腰灵冲剂”(地龙舒腰汤制成的冲剂)，l包1次，每日2次。
1．4．2 骨盆牵引：以骨盆牵引带进行骨盆牵引，牵引力大小以病人能耐受为标准，每次l小时左右，每日2～3次。
14．3 手法前均采用中药舒筋活血散热敷30分钟。
1．4．4 手法治疗[3]，采用陆文脊柱整骨手法，隔日1次，每次20分钟，操作如下：
①坐位：拇指推揉法：病员取坐位，术者低坐于病员背后，用拇指推揉法在压痛点周围推揉约2分钟，待疼痛稍缓解后，病员后仰背部靠在术者头顶上，用拇指推揉法由轻到重推揉刺激压痛点，约3分钟，然后自棘突起向两侧腰肋部，用拇指做抹法10遍，以解除肌肉痉挛，减轻疼痛。②绞腰法：病员取坐位，两手交叉抱住自己的肩关节，助手以两腿内侧用夹住病员的两腿外侧，双手掌分别紧压病员两侧的髂嵴前部，以固定骨盆，勿使转动。术者立于病员的右后侧，左手拉住病员的右腕，右手推住病员的右肩后部，使病员后仰40～50°腰部尽量放松，一般躯干上部可转体70-80°，是躯干肌肉处于相当紧张状态，然后，术者突然用力加大扭转角度约10～20°，这时腰部的小关节可产生清脆的“咯咯”声，再用同样力·法向反方向进行1次。③俯卧位：提腿压腰法：病员俯卧于硬板床上，术者立于病员的患侧，用一手掌压住髓核突出间隙压痛点，或侧突中心外侧，另一手向上提拔患侧大腿下端，或双侧大腿下端，使腰部过伸，直至腹部与髋部前方肌肉十分紧张，病员感觉腰部发胀。此时，术者还需稍稍突然加重向上提扳的手法。④仰卧位：足背屈法：术者用和病员患肢同侧的手掌，托起病员足跟后方，前臂掌侧抵住足底前部，另一手按住患肢膝部，使其伸直将患足强行背屈，在背屈下行直腿抬高至病员能忍受的最大限度，再突然略加重背屈手法。⑤屈髋屈膝牵引法：术者双手分别按住膝部与小腿下端，向病员的胸部做下压动作，再迅速用力将患肢拉直，反复数次。此手法有牵拉坐骨神经的作用，并有活动与拉松髋、膝关节的作用。
2 结果
2．1 疗效标准和结果 根据国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》[1]。治愈：症状—与体征消失，功能活动正常，直腿抬高70°以上；显效：症状与体征大部分消失时觉轻微腰臀部疼痛，直腿抬高50°以上；好转腰腿痛症状减轻，体征较治疗前好转，直腿抬高试验增加10°以上；无效：症状与体征和治疗前无明显变化。
疗效结果：本组240例患者治愈101例(占42．1％)，显效76例(占3L7％)，好转44例(占18，3％)，无效19例(7．9％)，总有效率221例(占92．1％)。2，2 相关临床资料统计结果 患者自觉疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估，在长度为10cm的直线上，由病人根据自身和医生的检查情况记录相应的对疼痛的表达情况，研究者测量相应的厘米数，转化为相应的10分制的记分方法，进行比较分析。
整体功能评价采用改良日本骨科学会下腰痛评分表(M-JOA)，以四级法划分，并且由小到大分别记为0～3分，总分为30分。(1)主观症状(6分)：①腰腿痛程度分为0～3级；②麻木程度分为0～3度；(2)客观体症(12分)：①椎旁乐痛程度分为无、轻、中、重度；②肌力(屈伸拇肌)分为5级、4～5级、3～4级和3级以下；③直腿抬高及加强试验分为：a>70°，加强试验阴性；b>45°，加强试验阳性；c>30°，加强试验阳性；d<30°，加强试验阳性；④放射痛部位分为无、臀或大腿、小腿、足；(3)日常生活工作能力(12分)：①弯腰及提重物分为弯腰正常，可提3公斤以上重物；可弯腰，但不能提公斤以上重物；不能弯腰及提3公斤以上重物，弯腰及提物严重障碍；②行走距离或时间分为可行走1000米或60分钟以上；可行走500米或30分钟以上；可以行走100米或10分钟以上；行走 困难；③每天卧床时间分为10小时；10～12小时；12～16小时；>16小时；④工作能力分为能全日制做原来工作；虽能工作，但偶尔需要休息；虽能工作，但经常需要休息；不能工作。
2．2．1 本组240例病例中左侧腰腿痛者132例(55％)右侧腰腿痛者101例(42％)，双侧腰腿痛者7例(3％)；所有病例均有腰部椎旁或棘间压痛；直腿抬举治疗前平均45°，治疗后平均70°；拉氏试验治疗前阳性197例(82％)，阴性43例(18％)，治疗后阳性34例(14％)，阴性206例(86％)。
2．2．2 腰部六个方向活动度之和(6-Degree)治疗前平均135°(0-300°)，治疗后平均206°(80-300°)；疼痛程度治疗前VAS平均7．73分，治疗后平均2．33分；M-JOA治疗前平均18．0分，治疗后平均7．3分。
治疗后疼痛视觉模拟评分平均下降5．4分，改良日本骨科学会下腰痛评分平均下降10．7分，腰部活动度平均提高71°直腿抬举高度平均提高25’。2．3 影像学结果 CT或MRI示腰椎间盘突出部位，L3～45例(2％)，L3～482例(34%)，L5～S191例(38％)，多节段62例(26％)，其中L4～5L5～S142例，L3～4L4～58例，L3～4L4～5L5～S15例，L2～3L4～52例，L3～4L5～S13例。
3 讨论分析
腰椎间盘突出症是中医骨伤科最常见的疾病，属中医学“腰痛候”范畴。我院已故全国名老中医施维智老先生认为腰腿痛与风寒、瘀血、肝肾等内外因素有关。正如《诸病源候论卒腰痛候》曰：“夫伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒人肾经，故卒然而腰痛。”施老认为“寒湿挟痰，气血阻遏，不通则痛”是本病发生的重要原因。我们采用施老经验方地龙舒腰汤及其改进剂型舒腰灵冲剂治疗腰椎间盘突出症，体现了急则治其标的治疗原则。
地龙舒腰汤以炒地龙、净麻黄为主药，地龙具有祛风散结化瘀，通利关节，麻黄辛温散寒、除痹祛风，二药配伍专治风寒湿邪引起骨关节疼痛；当归、三七、川芎、赤芍、制乳没，活血化瘀，消肿止痛，使气行血活，经络通畅；独活、防风、秦艽、威灵仙，搜风通络，敞寒化结，通利腰脚；鸡血藤、牛膝舒筋通络引药下行；全方具有疏风散寒，活血化瘀，通络止痛之功，更有”治风先治血，血行风自火”之意。药效学和毒理学试验表明[2]，舒腰灵冲剂具有明显的抗炎作用，并有一定的止痛、降低毛细血管通透性及改善血液流变学的作用。因此，在临床上舒腰灵冲剂可减轻软组织的炎症和肿胀，达到缓解神经根肿胀，减轻疼痛，促进软组织病变的修复作用，从而对腰椎间盘突出症有一定的疗效。
于法具有提高人体内啡呔含量起到镇痛作用凹。病变部位的血管、淋巴循环及微循环，促进病变部位的水肿、血肿和代谢产物吸收，改善组织缺氧状态，起到温筋活血，消肿散瘀止痛功效；改变椎，间隙距离，从而产生弹性回缩和椎问盘内的负压向心力，使突出的髓核还纳或变位，改变突出物与神经根的位置。
腰部牵引是通过作用力与反作用力的原理，增大椎间隙，减轻椎间盘内压，促使髓核不同程度的还纳，促进炎症消退，解除肌肉痉挛，切断疼痛的恶性循环，促进紊乱的后关节及嵌顿的滑膜回位，以解除神经根刺激和压迫间。中药热敷起到温筋通络舒筋活血，促进腰部血液循环，使腰部肌肉放松有利于手法治疗。
参考文献
[1]叫国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[s]南京：南京大学出版社，1994．201
[2]吴云定，李麟平，张伯禹，等舒腰灵冲剂的药理作用和临床疗效．中国骨伤，1998(6)：13．
[3]吴云定，陈建华，罗文忠．实用整骨推拿手册[M)．第2版．上海：上海科技教育出版社，1995．109
[4]龚金德，奚桂芳，潘小平，等．推拿镇痛与内啡呔的关系1))．上海中医药杂志，1982,(4)：22
[5]蒋位庄脊源性腰痛[M]北京：人民卫生出版社，2002.263～26４
关键词 椎间盘移位 腰椎’中医药疗法
腰椎间盘突出症是临床常见疾患，是影响患者日常工作和生活的主要病种之一，中医在治疗腰椎间盘突出症方面具有一定的特色和优势。我院施氏伤科是上海市医疗特色专科，主攻中医药治疗腰椎间盘突出症已有20余年的历史，具有一定的特色和较好的临床疗效。近10年来，我科以手法结合牵引、中药内服外熏系列方法治疗腰椎间盘突出症取得了较好的疗效，得到患者的欢迎。我们对2003年3月至2005年6月住院治疗的240例腰椎间盘突出症患者进行了回顾性的资料整理、疗效统计和总结分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共240例腰椎间盘突出症病例，男性93例，女性147例；平均年龄45岁(18～60岁)；病程最短1天，最长2年；住院时间最短9天，最长6l天，平均住院41天。所有病例均经过详细的病史和体格检查，经CT或MR证实的腰椎间盘突出症患者。
1．2 诊断标准 符合国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》(ZY／T001．9-94，南京大学出版社．1994)p1；并参见胡有谷《腰椎间盘突出症》(P．221，人民卫生出版社1998)的诊断标准。腰痛伴下肢放射痛，疼痛特点与气候变化有关；脊柱畸形，如侧弯、挺直、反张；定向性腰部活动受限；椎间盘突出部位椎旁局限性压痛并向同侧下肢放射；直腿抬高试验<45°；拉氏试验阳性；患者下肢膝跟腱励寸减弱或消失；相应神经根受压，分布区有感觉障碍：x线表现：椎间隙左右宽窄不等，椎间相对狭窄CT或MRI证实有椎间盘突出。
13 纳入，排除标准 符合上面的诊断标准，年龄在18～60岁住院病例。合并心血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病，合并严重骨质疏松症者予以排除；肿瘤、结核、风湿免疫系统疾患予以排除，孕妇及精神疾病患者亦排除。凡不符合诊断标准或因各种原因未按规定接受完成治疗无法判断疗效或资料不全者均予以排除。
1．4 治疗方法 所有病例均进行综合治疗措施如下：
1．4．1中药内服：所有病例均服用祛风活血通络止痛制剂，地龙舒腰汤加减，每日2剂；或服用自制中成药舒腰灵冲剂”(地龙舒腰汤制成的冲剂)，l包1次，每日2次。
1．4．2 骨盆牵引：以骨盆牵引带进行骨盆牵引，牵引力大小以病人能耐受为标准，每次l小时左右，每日2～3次。
14．3 手法前均采用中药舒筋活血散热敷30分钟。
1．4．4 手法治疗[3]，采用陆文脊柱整骨手法，隔日1次，每次20分钟，操作如下：
①坐位：拇指推揉法：病员取坐位，术者低坐于病员背后，用拇指推揉法在压痛点周围推揉约2分钟，待疼痛稍缓解后，病员后仰背部靠在术者头顶上，用拇指推揉法由轻到重推揉刺激压痛点，约3分钟，然后自棘突起向两侧腰肋部，用拇指做抹法10遍，以解除肌肉痉挛，减轻疼痛。②绞腰法：病员取坐位，两手交叉抱住自己的肩关节，助手以两腿内侧用夹住病员的两腿外侧，双手掌分别紧压病员两侧的髂嵴前部，以固定骨盆，勿使转动。术者立于病员的右后侧，左手拉住病员的右腕，右手推住病员的右肩后部，使病员后仰40～50°腰部尽量放松，一般躯干上部可转体70-80°，是躯干肌肉处于相当紧张状态，然后，术者突然用力加大扭转角度约10～20°，这时腰部的小关节可产生清脆的“咯咯”声，再用同样力·法向反方向进行1次。③俯卧位：提腿压腰法：病员俯卧于硬板床上，术者立于病员的患侧，用一手掌压住髓核突出间隙压痛点，或侧突中心外侧，另一手向上提拔患侧大腿下端，或双侧大腿下端，使腰部过伸，直至腹部与髋部前方肌肉十分紧张，病员感觉腰部发胀。此时，术者还需稍稍突然加重向上提扳的手法。④仰卧位：足背屈法：术者用和病员患肢同侧的手掌，托起病员足跟后方，前臂掌侧抵住足底前部，另一手按住患肢膝部，使其伸直将患足强行背屈，在背屈下行直腿抬高至病员能忍受的最大限度，再突然略加重背屈手法。⑤屈髋屈膝牵引法：术者双手分别按住膝部与小腿下端，向病员的胸部做下压动作，再迅速用力将患肢拉直，反复数次。此手法有牵拉坐骨神经的作用，并有活动与拉松髋、膝关节的作用。
2 结果
2．1 疗效标准和结果 根据国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》[1]。治愈：症状—与体征消失，功能活动正常，直腿抬高70°以上；显效：症状与体征大部分消失时觉轻微腰臀部疼痛，直腿抬高50°以上；好转腰腿痛症状减轻，体征较治疗前好转，直腿抬高试验增加10°以上；无效：症状与体征和治疗前无明显变化。
疗效结果：本组240例患者治愈101例(占42．1％)，显效76例(占3L7％)，好转44例(占18，3％)，无效19例(7．9％)，总有效率221例(占92．1％)。2，2 相关临床资料统计结果 患者自觉疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估，在长度为10cm的直线上，由病人根据自身和医生的检查情况记录相应的对疼痛的表达情况，研究者测量相应的厘米数，转化为相应的10分制的记分方法，进行比较分析。
整体功能评价采用改良日本骨科学会下腰痛评分表(M-JOA)，以四级法划分，并且由小到大分别记为0～3分，总分为30分。(1)主观症状(6分)：①腰腿痛程度分为0～3级；②麻木程度分为0～3度；(2)客观体症(12分)：①椎旁乐痛程度分为无、轻、中、重度；②肌力(屈伸拇肌)分为5级、4～5级、3～4级和3级以下；③直腿抬高及加强试验分为：a>70°，加强试验阴性；b>45°，加强试验阳性；c>30°，加强试验阳性；d<30°，加强试验阳性；④放射痛部位分为无、臀或大腿、小腿、足；(3)日常生活工作能力(12分)：①弯腰及提重物分为弯腰正常，可提3公斤以上重物；可弯腰，但不能提公斤以上重物；不能弯腰及提3公斤以上重物，弯腰及提物严重障碍；②行走距离或时间分为可行走1000米或60分钟以上；可行走500米或30分钟以上；可以行走100米或10分钟以上；行走 困难；③每天卧床时间分为10小时；10～12小时；12～16小时；>16小时；④工作能力分为能全日制做原来工作；虽能工作，但偶尔需要休息；虽能工作，但经常需要休息；不能工作。
2．2．1 本组240例病例中左侧腰腿痛者132例(55％)右侧腰腿痛者101例(42％)，双侧腰腿痛者7例(3％)；所有病例均有腰部椎旁或棘间压痛；直腿抬举治疗前平均45°，治疗后平均70°；拉氏试验治疗前阳性197例(82％)，阴性43例(18％)，治疗后阳性34例(14％)，阴性206例(86％)。
2．2．2 腰部六个方向活动度之和(6-Degree)治疗前平均135°(0-300°)，治疗后平均206°(80-300°)；疼痛程度治疗前VAS平均7．73分，治疗后平均2．33分；M-JOA治疗前平均18．0分，治疗后平均7．3分。
治疗后疼痛视觉模拟评分平均下降5．4分，改良日本骨科学会下腰痛评分平均下降10．7分，腰部活动度平均提高71°直腿抬举高度平均提高25’。2．3 影像学结果 CT或MRI示腰椎间盘突出部位，L3～45例(2％)，L3～482例(34%)，L5～S191例(38％)，多节段62例(26％)，其中L4～5L5～S142例，L3～4L4～58例，L3～4L4～5L5～S15例，L2～3L4～52例，L3～4L5～S13例。
3 讨论分析
腰椎间盘突出症是中医骨伤科最常见的疾病，属中医学“腰痛候”范畴。我院已故全国名老中医施维智老先生认为腰腿痛与风寒、瘀血、肝肾等内外因素有关。正如《诸病源候论卒腰痛候》曰：“夫伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒人肾经，故卒然而腰痛。”施老认为“寒湿挟痰，气血阻遏，不通则痛”是本病发生的重要原因。我们采用施老经验方地龙舒腰汤及其改进剂型舒腰灵冲剂治疗腰椎间盘突出症，体现了急则治其标的治疗原则。
地龙舒腰汤以炒地龙、净麻黄为主药，地龙具有祛风散结化瘀，通利关节，麻黄辛温散寒、除痹祛风，二药配伍专治风寒湿邪引起骨关节疼痛；当归、三七、川芎、赤芍、制乳没，活血化瘀，消肿止痛，使气行血活，经络通畅；独活、防风、秦艽、威灵仙，搜风通络，敞寒化结，通利腰脚；鸡血藤、牛膝舒筋通络引药下行；全方具有疏风散寒，活血化瘀，通络止痛之功，更有”治风先治血，血行风自火”之意。药效学和毒理学试验表明[2]，舒腰灵冲剂具有明显的抗炎作用，并有一定的止痛、降低毛细血管通透性及改善血液流变学的作用。因此，在临床上舒腰灵冲剂可减轻软组织的炎症和肿胀，达到缓解神经根肿胀，减轻疼痛，促进软组织病变的修复作用，从而对腰椎间盘突出症有一定的疗效。
于法具有提高人体内啡呔含量起到镇痛作用凹。病变部位的血管、淋巴循环及微循环，促进病变部位的水肿、血肿和代谢产物吸收，改善组织缺氧状态，起到温筋活血，消肿散瘀止痛功效；改变椎，间隙距离，从而产生弹性回缩和椎问盘内的负压向心力，使突出的髓核还纳或变位，改变突出物与神经根的位置。
腰部牵引是通过作用力与反作用力的原理，增大椎间隙，减轻椎间盘内压，促使髓核不同程度的还纳，促进炎症消退，解除肌肉痉挛，切断疼痛的恶性循环，促进紊乱的后关节及嵌顿的滑膜回位，以解除神经根刺激和压迫间。中药热敷起到温筋通络舒筋活血，促进腰部血液循环，使腰部肌肉放松有利于手法治疗。
参考文献
[1]叫国家中医药管理局．中医病症诊断疗效标准[s]南京：南京大学出版社，1994．201
[2]吴云定，李麟平，张伯禹，等舒腰灵冲剂的药理作用和临床疗效．中国骨伤，1998(6)：13．
[3]吴云定，陈建华，罗文忠．实用整骨推拿手册[M)．第2版．上海：上海科技教育出版社，1995．109
[4]龚金德，奚桂芳，潘小平，等．推拿镇痛与内啡呔的关系1))．上海中医药杂志，1982,(4)：22
[5]蒋位庄脊源性腰痛[M]北京：人民卫生出版社，2002.263～26４