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【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）1
小肠穿孔是腹部损伤中常见的一种多发病，急性小肠穿孔一经确诊必须立即手术探查。急性心梗是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死[1]。我科于2010年12月成功救治一例急性心肌梗塞合并急性小肠穿孔的男性患者。本文总结相关护理体会，现报道如下。
病 例 介 绍
患者，男性，79岁，原有高血压病、2型糖尿病、冠心病史多年，本次下腹痛15小时于2010.12.6入住普外科，入院时查体：T36.3℃p90次/s，R18次/s，BP145/95mmyg，神清，律齐，腹膨隆，腹肌紧张，肠啰音弱，满腹压痛，反跳痛，腹部CT及X线示，消化道穿孔，小肠不全性梗阻，胆囊结石，腹腔积液行急诊剖腹探查术，示小肠穿孔，当日即行小肠穿孔修补术，术后抗感染补液，维持水电解质平衡及对症等治疗。术后第一天出现心慌，胸闷，气促，ECG示Ⅱ、Ⅲ、avFST呈弓背抬高，最高达0.6mv，心梗三项示myo〉500pg/ml。CkMB及TNI正常，转入心内科，予营养心肌，扩血管，利尿减慢心室率抗感染等治疗后，仍呼吸困难较明显，意识恍惚，T39-40℃，R35-40次/分，HR130-150次/分，BP70/50mmHg，SPO2 80-83%，患者病情非常的危重，在院医务处组织下，普外科、感染科、心内科主任医师、责任护士等对该患者施行病历讨论，讨论后诊断为脓毒血症、感染性休克，呼吸循环功能衰竭合并心梗、心衰，治疗上予以加强抗感染控制炎症，血培养了解病原菌（G-，厌氧菌），同时物理降温对症处理，改善缺氧血症及低血压，予呼吸机正压通气，维持水、电解质、酸碱及能量平衡。经过一个月的精心治疗及护理患者康复出院。
护 理
1.一般护理
1.1 病情观察
患者由于病情危重入住CCU监护病房，密切监测生命体征的变化，监护心率、心律、SPO2的变化。
1.2 卧位护理
高枕卧位，卧床休息。
1.3 做好基础护理
口腔护理，会阴擦洗，做好皮肤护理防止发生褥疮。因为卧床休息，高热是褥疮的高危人群，在护士长的带领和指导下予以置气垫床，保持床单位舒适平整，经常更换床单位，协助患者经常更换质地柔软、宽松的病员服，q2h翻身，拍背，每日至少两次温水床上擦浴，协助床上使用大便器排便后及时擦洗，并予肛周保持清洁干燥在肛周摸爽身粉，住院期间，患者皮肤、黏膜均完整，未出现损害。
1.4 预防交叉感染
患者经历严重创伤及大手术后抵抗力极差，将患者置单人病房进行保护性隔离。减少陪护，严格探视制度，减少细菌传播。空气和地面消毒；每日用空气消毒机消毒病房两次，每次30分钟，可达到空气消毒的效果。每日定时打开窗户通风两次，每次30分钟，改 善病房空气质量。地面可用1：5000的84消毒液进行消毒。在病床及病室门外放置速干手消毒液，做好手卫生。病室安静，清洁，空气新鲜，减少亲友的探视，预防交叉感染。
2.症状处理
2.1 高热
遵医嘱予吲哚美辛栓并及时温水擦浴换干燥衣服及床单避免受凉。纳肛Bid并加强抗感染治疗，并配合物理降温，冰袋的使用及温水擦浴，病室通风。
2.2 感染性休克护理
将头与腿分别抬高30--40°.在加大补液量后用用血管活性药物开通三组静脉通路，在监测中心静脉压的情况下予补液，遵医嘱应用抗生素抗感染，维持水电解质，酸碱平衡，及平衡液等加盖被保暖。
2.3 急性AMI护理
由于患者才进行过小肠穿孔修补术并伴有感染性休克不易进行溶栓治疗，予营养心肌环磷腺苷普胺180mg+5%GS250ml稀释后静脉点滴，扩血管单硝酸异山梨酯25mg+0.9%NS250ml稀释后10-20d＼min静脉滴注，利尿托拉噻米20mg+0.9%NS10ml静推，急性心梗48小时后于NS20ml+西地兰0.2mg稀释后静推，强心来减慢心室率，抗凝，低分子肝素5000IU皮下注射Q12h，抗血小板聚集拜阿斯匹林0.1gqd口服，β受体阻滞剂倍他乐克12.5mgBid口服，在用药的过程中要密切的观察有无牙龈出血、便血以及内脏出血情况，还要观察心律、心率、血压的变化，有无房室传导阻滞、室性心律失常等恶性心律失常。因为急性小肠穿孔术后要禁食加快补液，而心梗合并有心衰要控制补液量，所以要在密切监测中心静脉压（8-10cmH2Ohg）下补液，避免发生急性肺水肿而增加心脏负担。以免加重心脏缺血缺氧甚至猝死。
2.4 预防双下肢血栓形成
患者病情重，需长时间卧床，根据病情进展及时应用防血栓的药物。指导家属做好患者双下肢被动锻炼每日数次，每次30分钟。并督促患者在体能允许下，每日床上活动双下肢数次。
3 做好各种管道的护理，保持管道通畅，避免受压、扭曲、回流等。
4 做好呼吸机使用的护理
4.1 解释宣教
术前向病人说明机械通气的目的，需要配合的方法。
4.2 参数设置
呼吸机的模式为SIMV：频率：16次/分，潮气量：360，SPO2为95%-100%
4.3 病情观察
使用呼吸机的过程中密切观察患者两侧胸廓起伏是否对称，避免气管插管到一侧气管；呼吸道是否通畅，及时吸出套管内分泌物，保持呼吸道通畅。
4.4 做好胸部理疗，减少肺部感染。
气管插管拔除后做好肺部理疗，包括拍背、手法震动和排痰仪机械排痰。给予翻身拍背，每2小时1次，拍背时，手呈空心掌，有节律性拍击双侧胸壁，拍打动作由腕部使力，肩部和肘部放松。将手置于患者胸部、肺部进行细微抖动，以减少分泌物黏附。排痰仪机械排痰每日4次，每次20分钟。以上方法联合使用，刺激患者主动咳嗽，促进痰液的排出。 4.5 沟通交流
指导病人进行手语训练并学会掌握，如大便伸大拇指，小便伸小拇指，伤口疼痛握拳，有痰伸食指，口渴将食指和拇指弯曲成杯口状，叫护士拍床等，并告诉病人还可以用点头或摇头、睁闲眼等方法交流。经常和病人握手、说话，询问病人的自我感受，服务态度要和霭，操作要轻柔，增加病人的安全感。必要时请病人家属和病人交流，有时会取得良好的效果。
4.8 脱机准备
长期应用呼吸机者有可能产生依赖性，要经常告诉病人加强自主呼吸，争取早日脱机，脱机前要做好必要的解释工作。
5.心理护理
突发性腹部损伤引起患者心理极度的恐惧、紧张且自责。术后又出现一系列的疾病及并发症应注意患者的心理变化，加强与其及家属沟通，给患者家属心理安全支持。护理人员对患者积极组织抢救，在抢救过程中表现出高度的同情心和责任心，保持沉着、冷静、准确、迅速地处理各类问题，取得患者家属的信任，解除病人和家属的恐惧、紧张心理。各项治疗、检查、操作前都耐心解释，操作时态度和蔼，动作轻柔迅速、有条不紊、技术娴熟， 给患者一种信任感、安全感。提供安静舒适的环境， 减少外界的刺激。鼓励患者家属给予患者更多的关爱和支持，使患者树立战胜疾病的信心。
6.康复指导
6.1要做好肠穿孔术后的健康教育
6.1.1 注意饮食卫生，避免暴饮暴食，进易消化食物，少食刺激性食物，避免腹部受凉和饭后剧烈活动，保持排便通畅。
6.1.2 注意适当休息，加强锻炼，增加营养。
6.1.3 定期门诊随访。若有腹痛、腹胀、停止排便及伤口红、肿、热、痛等不适，应及时就诊。
6.1.4 加强社会宣传，增进劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规则等知识，避免损伤等意外的发生。
6.1.5 普及各种急救知识，在发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救[2]。
6.1.6 无论腹部损伤的轻重，都应经专业医务人员检查，以免贻误诊治。小肠穿孔在腹部损伤中是较为常见的多发病[3][4]。
6.2 肺功能的锻炼
双臂自然伸展，手掌向外向上，引导手臂向外上方缓慢展开（即斜上举），此时深吸气。
手掌转向前，手臂向前弧形落下.然后身体尽量向前下方屈曲，此时尽量呼气。反复做50
次。注意：开始练习时，可能由于不习惯，呼气和吸气的时间都很短.而且往往会有弊闷感，
慢慢练习就会延长了，笔者经过一段时间的练习后，每次吸气和呼气过程能持续15～18秒。
6.3 急性心梗的康复指导：
6.3.1 注意劳逸结合，适当进行康复锻炼，肥胖者应控制体重，适当运动。
6.3.2 低盐、低脂饮食，少食多餐，戒烟酒、浓茶、咖啡等。
6.3.3 避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
6.3.4 预防便秘，多摄取高纤维食物，多吃水果、蔬菜，必要时服通便药。
6.3.5 患者应随身携带硝酸甘油，患者及家属应熟知常用药放置地点，药品要妥善保管。
6.3.6 定时到医院复查，指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。
6.3.7 择期可行冠脉支架成形术，开通血管。
体 会
急性心肌梗死是心内科的危急症之一，该患者还合并有急性小肠穿孔术后，护士不仅要掌握心梗的护理要点，还要熟悉小肠术后护理以及呼吸机使用的相关知识，帮助患者通过危重期，通过此例病人的护理让我深深的体会到专科护理对病人的重要性，护士不仅要有娴熟的护理实践技能，同时要具备扎实的专科理论基础，在临床护理中通过敏锐的观察力，理论结合临床实践，解决患者实际存在的护理问题，预防潜在并发症的发生， 为患者的康复做出一份护理贡献。
参考文献
[1] 汤威韩敏赵宏伟.《中外健康文摘》2010年第11期供稿文.2010，8（10）.
[2] AMI的发病率和死亡率呈逐年增长趋势，心血管病成为我国死因第一位[3]3. He J， Gu D， Wu X， Reynolds K， et al. Major causes of death among men and women in China[J]. The New England Journal of Medicine.2005， 353：1124-1134.
[3] 黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志，1998，8（14）：195.
[4] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1996，1015.
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小肠穿孔是腹部损伤中常见的一种多发病，急性小肠穿孔一经确诊必须立即手术探查。急性心梗是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死[1]。我科于2010年12月成功救治一例急性心肌梗塞合并急性小肠穿孔的男性患者。本文总结相关护理体会，现报道如下。
病 例 介 绍
患者，男性，79岁，原有高血压病、2型糖尿病、冠心病史多年，本次下腹痛15小时于2010.12.6入住普外科，入院时查体：T36.3℃p90次/s，R18次/s，BP145/95mmyg，神清，律齐，腹膨隆，腹肌紧张，肠啰音弱，满腹压痛，反跳痛，腹部CT及X线示，消化道穿孔，小肠不全性梗阻，胆囊结石，腹腔积液行急诊剖腹探查术，示小肠穿孔，当日即行小肠穿孔修补术，术后抗感染补液，维持水电解质平衡及对症等治疗。术后第一天出现心慌，胸闷，气促，ECG示Ⅱ、Ⅲ、avFST呈弓背抬高，最高达0.6mv，心梗三项示myo〉500pg/ml。CkMB及TNI正常，转入心内科，予营养心肌，扩血管，利尿减慢心室率抗感染等治疗后，仍呼吸困难较明显，意识恍惚，T39-40℃，R35-40次/分，HR130-150次/分，BP70/50mmHg，SPO2 80-83%，患者病情非常的危重，在院医务处组织下，普外科、感染科、心内科主任医师、责任护士等对该患者施行病历讨论，讨论后诊断为脓毒血症、感染性休克，呼吸循环功能衰竭合并心梗、心衰，治疗上予以加强抗感染控制炎症，血培养了解病原菌（G-，厌氧菌），同时物理降温对症处理，改善缺氧血症及低血压，予呼吸机正压通气，维持水、电解质、酸碱及能量平衡。经过一个月的精心治疗及护理患者康复出院。
护 理
1.一般护理
1.1 病情观察
患者由于病情危重入住CCU监护病房，密切监测生命体征的变化，监护心率、心律、SPO2的变化。
1.2 卧位护理
高枕卧位，卧床休息。
1.3 做好基础护理
口腔护理，会阴擦洗，做好皮肤护理防止发生褥疮。因为卧床休息，高热是褥疮的高危人群，在护士长的带领和指导下予以置气垫床，保持床单位舒适平整，经常更换床单位，协助患者经常更换质地柔软、宽松的病员服，q2h翻身，拍背，每日至少两次温水床上擦浴，协助床上使用大便器排便后及时擦洗，并予肛周保持清洁干燥在肛周摸爽身粉，住院期间，患者皮肤、黏膜均完整，未出现损害。
1.4 预防交叉感染
患者经历严重创伤及大手术后抵抗力极差，将患者置单人病房进行保护性隔离。减少陪护，严格探视制度，减少细菌传播。空气和地面消毒；每日用空气消毒机消毒病房两次，每次30分钟，可达到空气消毒的效果。每日定时打开窗户通风两次，每次30分钟，改 善病房空气质量。地面可用1：5000的84消毒液进行消毒。在病床及病室门外放置速干手消毒液，做好手卫生。病室安静，清洁，空气新鲜，减少亲友的探视，预防交叉感染。
2.症状处理
2.1 高热
遵医嘱予吲哚美辛栓并及时温水擦浴换干燥衣服及床单避免受凉。纳肛Bid并加强抗感染治疗，并配合物理降温，冰袋的使用及温水擦浴，病室通风。
2.2 感染性休克护理
将头与腿分别抬高30--40°.在加大补液量后用用血管活性药物开通三组静脉通路，在监测中心静脉压的情况下予补液，遵医嘱应用抗生素抗感染，维持水电解质，酸碱平衡，及平衡液等加盖被保暖。
2.3 急性AMI护理
由于患者才进行过小肠穿孔修补术并伴有感染性休克不易进行溶栓治疗，予营养心肌环磷腺苷普胺180mg+5%GS250ml稀释后静脉点滴，扩血管单硝酸异山梨酯25mg+0.9%NS250ml稀释后10-20d＼min静脉滴注，利尿托拉噻米20mg+0.9%NS10ml静推，急性心梗48小时后于NS20ml+西地兰0.2mg稀释后静推，强心来减慢心室率，抗凝，低分子肝素5000IU皮下注射Q12h，抗血小板聚集拜阿斯匹林0.1gqd口服，β受体阻滞剂倍他乐克12.5mgBid口服，在用药的过程中要密切的观察有无牙龈出血、便血以及内脏出血情况，还要观察心律、心率、血压的变化，有无房室传导阻滞、室性心律失常等恶性心律失常。因为急性小肠穿孔术后要禁食加快补液，而心梗合并有心衰要控制补液量，所以要在密切监测中心静脉压（8-10cmH2Ohg）下补液，避免发生急性肺水肿而增加心脏负担。以免加重心脏缺血缺氧甚至猝死。
2.4 预防双下肢血栓形成
患者病情重，需长时间卧床，根据病情进展及时应用防血栓的药物。指导家属做好患者双下肢被动锻炼每日数次，每次30分钟。并督促患者在体能允许下，每日床上活动双下肢数次。
3 做好各种管道的护理，保持管道通畅，避免受压、扭曲、回流等。
4 做好呼吸机使用的护理
4.1 解释宣教
术前向病人说明机械通气的目的，需要配合的方法。
4.2 参数设置
呼吸机的模式为SIMV：频率：16次/分，潮气量：360，SPO2为95%-100%
4.3 病情观察
使用呼吸机的过程中密切观察患者两侧胸廓起伏是否对称，避免气管插管到一侧气管；呼吸道是否通畅，及时吸出套管内分泌物，保持呼吸道通畅。
4.4 做好胸部理疗，减少肺部感染。
气管插管拔除后做好肺部理疗，包括拍背、手法震动和排痰仪机械排痰。给予翻身拍背，每2小时1次，拍背时，手呈空心掌，有节律性拍击双侧胸壁，拍打动作由腕部使力，肩部和肘部放松。将手置于患者胸部、肺部进行细微抖动，以减少分泌物黏附。排痰仪机械排痰每日4次，每次20分钟。以上方法联合使用，刺激患者主动咳嗽，促进痰液的排出。 4.5 沟通交流
指导病人进行手语训练并学会掌握，如大便伸大拇指，小便伸小拇指，伤口疼痛握拳，有痰伸食指，口渴将食指和拇指弯曲成杯口状，叫护士拍床等，并告诉病人还可以用点头或摇头、睁闲眼等方法交流。经常和病人握手、说话，询问病人的自我感受，服务态度要和霭，操作要轻柔，增加病人的安全感。必要时请病人家属和病人交流，有时会取得良好的效果。
4.8 脱机准备
长期应用呼吸机者有可能产生依赖性，要经常告诉病人加强自主呼吸，争取早日脱机，脱机前要做好必要的解释工作。
5.心理护理
突发性腹部损伤引起患者心理极度的恐惧、紧张且自责。术后又出现一系列的疾病及并发症应注意患者的心理变化，加强与其及家属沟通，给患者家属心理安全支持。护理人员对患者积极组织抢救，在抢救过程中表现出高度的同情心和责任心，保持沉着、冷静、准确、迅速地处理各类问题，取得患者家属的信任，解除病人和家属的恐惧、紧张心理。各项治疗、检查、操作前都耐心解释，操作时态度和蔼，动作轻柔迅速、有条不紊、技术娴熟， 给患者一种信任感、安全感。提供安静舒适的环境， 减少外界的刺激。鼓励患者家属给予患者更多的关爱和支持，使患者树立战胜疾病的信心。
6.康复指导
6.1要做好肠穿孔术后的健康教育
6.1.1 注意饮食卫生，避免暴饮暴食，进易消化食物，少食刺激性食物，避免腹部受凉和饭后剧烈活动，保持排便通畅。
6.1.2 注意适当休息，加强锻炼，增加营养。
6.1.3 定期门诊随访。若有腹痛、腹胀、停止排便及伤口红、肿、热、痛等不适，应及时就诊。
6.1.4 加强社会宣传，增进劳动保护、安全生产、安全行车、遵守交通规则等知识，避免损伤等意外的发生。
6.1.5 普及各种急救知识，在发生意外损伤时，能进行简单的自救或急救[2]。
6.1.6 无论腹部损伤的轻重，都应经专业医务人员检查，以免贻误诊治。小肠穿孔在腹部损伤中是较为常见的多发病[3][4]。
6.2 肺功能的锻炼
双臂自然伸展，手掌向外向上，引导手臂向外上方缓慢展开（即斜上举），此时深吸气。
手掌转向前，手臂向前弧形落下.然后身体尽量向前下方屈曲，此时尽量呼气。反复做50
次。注意：开始练习时，可能由于不习惯，呼气和吸气的时间都很短.而且往往会有弊闷感，
慢慢练习就会延长了，笔者经过一段时间的练习后，每次吸气和呼气过程能持续15～18秒。
6.3 急性心梗的康复指导：
6.3.1 注意劳逸结合，适当进行康复锻炼，肥胖者应控制体重，适当运动。
6.3.2 低盐、低脂饮食，少食多餐，戒烟酒、浓茶、咖啡等。
6.3.3 避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
6.3.4 预防便秘，多摄取高纤维食物，多吃水果、蔬菜，必要时服通便药。
6.3.5 患者应随身携带硝酸甘油，患者及家属应熟知常用药放置地点，药品要妥善保管。
6.3.6 定时到医院复查，指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。
6.3.7 择期可行冠脉支架成形术，开通血管。
体 会
急性心肌梗死是心内科的危急症之一，该患者还合并有急性小肠穿孔术后，护士不仅要掌握心梗的护理要点，还要熟悉小肠术后护理以及呼吸机使用的相关知识，帮助患者通过危重期，通过此例病人的护理让我深深的体会到专科护理对病人的重要性，护士不仅要有娴熟的护理实践技能，同时要具备扎实的专科理论基础，在临床护理中通过敏锐的观察力，理论结合临床实践，解决患者实际存在的护理问题，预防潜在并发症的发生， 为患者的康复做出一份护理贡献。
参考文献
[1] 汤威韩敏赵宏伟.《中外健康文摘》2010年第11期供稿文.2010，8（10）.
[2] AMI的发病率和死亡率呈逐年增长趋势，心血管病成为我国死因第一位[3]3. He J， Gu D， Wu X， Reynolds K， et al. Major causes of death among men and women in China[J]. The New England Journal of Medicine.2005， 353：1124-1134.
[3] 黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志，1998，8（14）：195.
[4] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1996，1015.
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