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摘要 目的：探讨糖尿病酮症酸中毒患者的护理措施。方法：根据病史、临床症状、体征、实验室辅助检查及护理经过进行归纳分析。结果：本组患者24小时内血糖降至10～13mmol/L，电解质恢复基本正常，神志转清，脱水症状明显缓解，3～5天尿糖及尿酮体转阴，均临床治愈出院。结论：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，病情危重，在诊断明确的基础上，正确、及时的治疗和护理是患者治愈的关键。
关键词 糖尿病酮症酸中毒治疗和护理
资料与方法
2008年5月～2012年4月收治糖尿病酮症酸中毒患者30例，男20例，女10例，年龄15～78岁；病程1个月～29年。发病前有受凉史，有发热、咳嗽、咳痰，有腹痛、腹泻、恶心、呕吐，有停用口服降糖药，胰岛素自行减量或停用14例；发病后即出现昏迷5例。检查结果：血糖均显著升高，在>16.7mmol/L，尿酮（++）～（++++），血酮均>3.0mmol/L。体温高于38℃ 18例；血浆渗透压、WBC计数或中性粒细胞百分比高于正常。
治疗方法：⑴补液：①补液种类：在治疗初期首先使用0.9%氯化钠注射液。补充水、钠的同时，降低血浆渗透压。②补液途径：采用静脉和胃肠补液法。老年人和心肺功能差者采用胃肠补液，此方法可减少大量液体带来的心衰等负面影响。⑵小剂量胰岛素使用：建立静脉双通道，一条为抗感染、补液、纠正水电解质紊乱；另一条小剂量0.1～0.2U/（kg·小时）胰岛素治疗，必要时可给予首次负荷剂量20U缓慢静推，生理盐水50ml加胰岛素50U，静脉微量泵输注4～10ml/小时，根据血糖调整速度，当血糖降至13.9mmol/L时，开始输注5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，1U胰岛素抵消3～4g。此时仍需2～4小时复查1次血糖，必要时查血酮体。待病情稳定后，可给予胰岛素常规皮下注射。⑶补钾：因患者在入院时已出现低钾，或在治疗过程中使用胰岛素丢失钾，大量补液后血钾稀释，故防止低钾，可采用静脉补钾，按13～20mmol/小时，口服可以4～6g/日，补氯化钾40～60ml，当血钾≥6.0mmol/L或尿量<30ml/小时时暂停补钾。⑷积极消除感染诱因：患者入院时有呼吸道、消化道感染等诱因引起，根据病情使用有效的抗生素，积极控制感染，消除诱因。
护理
监测血糖：遵医嘱每1～2小时测血糖1次，必要时测血酮体，准确使用胰岛素。
保持呼吸道畅通：氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，将患者头偏向一侧，防止窒息。昏迷患者注意吸痰，如痰液黏稠可遵医嘱给予祛痰药物或雾化入，稀释痰液利于排出。
密切观察生命体征：监测体温、呼吸、脉搏、血压，及时准确记录24小时出入量，清醒患者可鼓励多喝水，以利于补充体内水分和酮体的排出。
做好基础护理：加强口腔护理，昏迷患者可每天做口腔护理两次。定时为患者翻身，按摩受压部位皮肤2小时1次，做好交接班记录，昏迷患者应保留导尿，留置胃管，随时查看导管或胃管有无压折，定期更换，每天做好会阴护理，每天用温水泡脚，修剪指甲，以免发生糖尿病足或感染。
输液的护理：使用静脉留置针，保持静脉通道通畅，保证液体按时按量输入，输液用的留置针置于一侧肢体，另一侧肢体用于监测血压、血糖、血酮体。一般开始时输液速度较快，在1～2小时内输入生理盐水1000～2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。24小时共补液4000～6000ml。口服或鼻饲补液时，准确及时配置液量，鼻饲者按时喂食并记录，做好口腔护理，预防口腔疾患。
胰岛素治疗的护理：胰岛素的使用可降低血糖，改善高糖毒性和高渗性，准确的胰岛素入量和速度对治疗至关重要。血糖下降以每小时降低4.2～6.1mmol/L為宜，每1～2小时复查血糖，若在补足液量的情况下2小时后血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应增加。血糖降至13.9mmol/L改用5%葡萄糖溶液，并按每3～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。根据血糖值调整输液速度，确保顺利平稳降糖。高酮症和高渗性脱水状态得到缓解，血糖得到有效的控制后，当患者能进食，改胰岛素皮下注射治疗。要经常观察注射胰岛素的皮肤有无结节及皮肤弹性降低，应经常更换注射部位，防止皮下组织变性萎缩至坏死，影响胰岛素的吸收和疗效。
低血糖反应的观察和护理：低血糖症在糖尿病酮症酸中毒治疗中非常常见，教会患者及家属掌握低血糖的症状、体征、处理方法、及时告知医务人员。护理人员除了及时监测血糖外，并加强巡视，触摸患者有无肢冷、脉细弱，询问患者有无头晕、乏力、心慌、冷汗、明显的饥饿不适症状，发现病情，及时应对处理。
心理护理：糖尿病患者易发生焦虑、孤独、绝望、忧虑。应及时了解患者的心理状态和家庭、社会等方面的情况。做好针对性心理疏导，鼓励家属、朋友关心患者。
健康教育：向患者讲解糖尿病知识及饮食运动治疗的重要性。低血糖的症状及预防。教会患者根据标准体重，热量标准计算每日所需热量，避免食用高胆固醇，高脂肪等高热量食物。提倡粗纤维含量较多的食品，增加胃肠蠕动，促进排空，有利于控制血糖。以食新鲜、清淡蔬菜为主，可食富含蛋白质、低脂食物。用胰岛素和口服药物治疗时，按时间服药，按时间进餐，以防止低血糖发生。以餐后半小时运动为宜，老年人以散步为主，稍有乏力，休息后即恢复。
关键词 糖尿病酮症酸中毒治疗和护理
资料与方法
2008年5月～2012年4月收治糖尿病酮症酸中毒患者30例，男20例，女10例，年龄15～78岁；病程1个月～29年。发病前有受凉史，有发热、咳嗽、咳痰，有腹痛、腹泻、恶心、呕吐，有停用口服降糖药，胰岛素自行减量或停用14例；发病后即出现昏迷5例。检查结果：血糖均显著升高，在>16.7mmol/L，尿酮（++）～（++++），血酮均>3.0mmol/L。体温高于38℃ 18例；血浆渗透压、WBC计数或中性粒细胞百分比高于正常。
治疗方法：⑴补液：①补液种类：在治疗初期首先使用0.9%氯化钠注射液。补充水、钠的同时，降低血浆渗透压。②补液途径：采用静脉和胃肠补液法。老年人和心肺功能差者采用胃肠补液，此方法可减少大量液体带来的心衰等负面影响。⑵小剂量胰岛素使用：建立静脉双通道，一条为抗感染、补液、纠正水电解质紊乱；另一条小剂量0.1～0.2U/（kg·小时）胰岛素治疗，必要时可给予首次负荷剂量20U缓慢静推，生理盐水50ml加胰岛素50U，静脉微量泵输注4～10ml/小时，根据血糖调整速度，当血糖降至13.9mmol/L时，开始输注5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，1U胰岛素抵消3～4g。此时仍需2～4小时复查1次血糖，必要时查血酮体。待病情稳定后，可给予胰岛素常规皮下注射。⑶补钾：因患者在入院时已出现低钾，或在治疗过程中使用胰岛素丢失钾，大量补液后血钾稀释，故防止低钾，可采用静脉补钾，按13～20mmol/小时，口服可以4～6g/日，补氯化钾40～60ml，当血钾≥6.0mmol/L或尿量<30ml/小时时暂停补钾。⑷积极消除感染诱因：患者入院时有呼吸道、消化道感染等诱因引起，根据病情使用有效的抗生素，积极控制感染，消除诱因。
护理
监测血糖：遵医嘱每1～2小时测血糖1次，必要时测血酮体，准确使用胰岛素。
保持呼吸道畅通：氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，将患者头偏向一侧，防止窒息。昏迷患者注意吸痰，如痰液黏稠可遵医嘱给予祛痰药物或雾化入，稀释痰液利于排出。
密切观察生命体征：监测体温、呼吸、脉搏、血压，及时准确记录24小时出入量，清醒患者可鼓励多喝水，以利于补充体内水分和酮体的排出。
做好基础护理：加强口腔护理，昏迷患者可每天做口腔护理两次。定时为患者翻身，按摩受压部位皮肤2小时1次，做好交接班记录，昏迷患者应保留导尿，留置胃管，随时查看导管或胃管有无压折，定期更换，每天做好会阴护理，每天用温水泡脚，修剪指甲，以免发生糖尿病足或感染。
输液的护理：使用静脉留置针，保持静脉通道通畅，保证液体按时按量输入，输液用的留置针置于一侧肢体，另一侧肢体用于监测血压、血糖、血酮体。一般开始时输液速度较快，在1～2小时内输入生理盐水1000～2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。24小时共补液4000～6000ml。口服或鼻饲补液时，准确及时配置液量，鼻饲者按时喂食并记录，做好口腔护理，预防口腔疾患。
胰岛素治疗的护理：胰岛素的使用可降低血糖，改善高糖毒性和高渗性，准确的胰岛素入量和速度对治疗至关重要。血糖下降以每小时降低4.2～6.1mmol/L為宜，每1～2小时复查血糖，若在补足液量的情况下2小时后血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应增加。血糖降至13.9mmol/L改用5%葡萄糖溶液，并按每3～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。根据血糖值调整输液速度，确保顺利平稳降糖。高酮症和高渗性脱水状态得到缓解，血糖得到有效的控制后，当患者能进食，改胰岛素皮下注射治疗。要经常观察注射胰岛素的皮肤有无结节及皮肤弹性降低，应经常更换注射部位，防止皮下组织变性萎缩至坏死，影响胰岛素的吸收和疗效。
低血糖反应的观察和护理：低血糖症在糖尿病酮症酸中毒治疗中非常常见，教会患者及家属掌握低血糖的症状、体征、处理方法、及时告知医务人员。护理人员除了及时监测血糖外，并加强巡视，触摸患者有无肢冷、脉细弱，询问患者有无头晕、乏力、心慌、冷汗、明显的饥饿不适症状，发现病情，及时应对处理。
心理护理：糖尿病患者易发生焦虑、孤独、绝望、忧虑。应及时了解患者的心理状态和家庭、社会等方面的情况。做好针对性心理疏导，鼓励家属、朋友关心患者。
健康教育：向患者讲解糖尿病知识及饮食运动治疗的重要性。低血糖的症状及预防。教会患者根据标准体重，热量标准计算每日所需热量，避免食用高胆固醇，高脂肪等高热量食物。提倡粗纤维含量较多的食品，增加胃肠蠕动，促进排空，有利于控制血糖。以食新鲜、清淡蔬菜为主，可食富含蛋白质、低脂食物。用胰岛素和口服药物治疗时，按时间服药，按时间进餐，以防止低血糖发生。以餐后半小时运动为宜，老年人以散步为主，稍有乏力，休息后即恢复。