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摘 要：随着航空航业高科技的发展和应用， 飞机的安全性、可靠性都日趋完善。近几十年， 民用航空运输飞行事故率基本呈下降趋势， 但是由于人为因素导致的飞行事故率居高不下。而空中交通管制是维护空中交通安全的重要组成部分，随着民航业的发展，航空流量的增加，管制员的“错、忘、漏”现象也一直是保障航空安全的一大短板，本文通过分析“错、忘、漏”的形成原因，并结合实际管制工作，浅谈几点预防管制员“错、忘、漏”的对策。
关键词：“错、忘、漏”;航空系统;民航管制
引言
俗话说：人非圣贤，孰能无功。故空中管制员的“错、忘、漏”难以根绝，但是随着航空业的高速发展，管制流量的不断增加，管制员面对这种高风险、高强度的工作，难免出现“错、忘、漏”，故通过一些有效方法，找出问题并加以解决，从而减少发生“错忘漏”的概率，尽量杜绝发生因“错、忘、漏”導致的不安全事件。
“错、忘、漏”的基本特性
具有安全危害性，管制员的“错、忘、漏”，轻则会造成差错，重则会导致事故征候，甚至酿成空难。无论何种后果，都会严重威胁人员生命和财产安全。其次具有可控性。“错、忘、漏” 虽然不能杜绝，但只要找准产生原因，是完全可以采取措施减少“错、忘、漏” 的发生次数、降低“错、忘、漏”的危害程度，从而杜绝不安全事件的发生。
“错、忘、漏”的原因分析
“错、忘、漏”是典型的人为因素差错表现形式，在分析产生原可利用著名的SHEL模型，SHEL模型概念阐明了航空系统中与管制员工作相关的四个要素及其相互关系，常用于分析空中交通管制中管制员工作差错的来源。SHEL 模型中各个要素分别代表了人、硬件、软件和环境，各个要素都是影响管制员工作的重要组成部分。结合洛阳机场自身的管制环境，利用SHEL模型，细化的分析导致“错、忘、漏”的原因。
人-管制员
1.管制人员短缺，导致管制员工作超负荷，不能得到充分地休息，容易造成管制员精力和体力的下降，这将直接导致记忆力、注意力、冲突预判能力和协调能力大打折扣，严重威胁飞行安全。
2.管制员工作不规范，例如需要提前通报更改复飞程序的情况，管制员想当然的认为航班不会复飞，而不进行通报，一旦发生复飞情况后将会导致调配压力增大甚至危险接近。其次陆空通话不规范，容易造成机组误解，增加通话量。业务学习传达不规范，易造成管制员对新规定、新政策实施不到位，例如对特情处置学习不规范、不及时将导致在遇到特殊情况时不能从容应对。造成飞行不安全问题。
3.管制员知识技能不足，业务能力薄弱，业务能力包括管制技能指挥、协调监控能力、设备设施的操作能力和外部单位的协调能力。尽管每位持照管制员都能胜任工作，但是近年来新进管制员较多，而且老管制员思想容易松懈都会导致这几种能力不能充分发挥作用。
4.管制员之间沟通不顺畅，在流量较大，出动飞机较多的情况下，内外扇的沟通协调尤为重要，交接飞机时的交接因素不明确有可能导致交错飞机或者交漏飞机。
软硬件问题
软件方面，班组管理混乱，由于人员短缺，不能组成完整的班组，对排班和固定休息都造成很大困扰，其次针对通航训练的管理规定比较混乱，没有一个统一的规范化管理易造成计划实施的错漏。硬件方面，使用设备老化、短缺，设备老化后容易出现问题，不能作为有效的参考依据，设备短缺对会增加管制员工作量，增加错误风险，例如进程单打印机，手打和手裁进程单都易出现信息错误，这些都会给指挥管制员造成误导。
环境
1.从管制大环境分析，目前飞行流量增加，空域结构划分复杂，军方活动日渐频繁，就洛阳机场而言，洛阳作为运输航班和飞行训练结合运行的典型机场，本身流量就大，飞行程序繁琐，训练飞行的灵活性和多变性已经难度很大，加上向北向东的军方活动的限制，经常会导致空域的过分拥挤，增大管制指挥的难度，增加“错、忘、漏”的风险。
2.从工作环境分析，塔台环境嘈杂，繁忙时段，有三个频率同时运行，易造成注意力分散，中午阳光刺眼，遮光帘因某些原因不能完全放下，导致人在强光下长时间工作，这些都会造成管制员生理及心理的疲劳。
预防和减少“错、忘、漏”的对策
管制员方面
1.人员短缺虽然是一个棘手问题，但是我们还是要从根本解决，首先正视问题存在，然后解决问题。加快招人速度，多利用人为关怀，使大家对管制这个大家庭有留恋，有向往。
2.大力推进规范化工作程序，使各项管制工作有章可循，有据可依，一切按照规章走，使管制员在日常的工作中能不由自主的规范自身工作行为，使用标准陆空通话，从基本做起。有意识的提高管制员应对突发情况的能力。
3.注重平时的知识积累，管制员的技能是在日常不断的锻炼中得以提升的，注重自身知识的储备，认识到特请处置程序的重要性，在日常工作中多做多练特殊情况，锻炼在极端情况下的指挥手段，全面提高管制员的业务素质水平。
4.管制工作是需要团队协作的，各岗位的密切配合才能把握好安全的关口，保障空管安全。个人是难免会犯错误的，但是班组和团队的协作就可以弥补个人的失误和错漏。带班主任需要掌握全局，了解整个班组内的协作氛围，注意班组内的沟通、交流，能及时发现冲突，解决冲突。多做工会活动，使管制员人员脱离工作的紧张氛围，放松身心，使人的生理和心理都能得到彻底的放松。
软硬件方面
优化班组资源管理、建立科学的管理制度、完善各项规章协议、加强制度建设以及严格监督检查是减少“错、忘、漏”的重要工具。
加强设备建设，解决设备老旧、隐患的问题，对每次出现的设备问题及时向有关设备部门报告，使其能更显著的改善设备问题，完善预防措施，最大限度地提高人机的安全性。积极申请新设备资金，采用先进的设备，使工作能安全有效的进行。
环境方面
在当前的管制大环境空域饱和，流量增加是民航发展的必然性，但是若领导和各周边空军管制单位的加强积极协调、沟通，至少能解决因人为原因导致的空域和航路转场限制。规范和各周边管制单位的协议，简化管制工作的流程，增加顺畅性。工作环境应该人性化考虑，塔台本就是一个密闭的工作的环境，人员长时间聚集、活动，长时间的强光都很容易导致人的疲劳加剧，室内的换气设备、遮阳帘都应该有效的利用，为管制员创造一个良好健康的管制环境。
总结
总之，管制员“错、忘、漏”的产生并非单一原因导致的，而是多种因素 综合作用的结果，要牢树立“安全第一，预防为主”的思想，多层次、多角度、多方面的防范于未然是必要的。防控并举，对管制员“错、忘、漏”进行有效控制，才能杜绝不安全事件的发生。
（中国民用航空飞行学院洛阳分院 河南 洛阳 471000）
关键词：“错、忘、漏”;航空系统;民航管制
引言
俗话说：人非圣贤，孰能无功。故空中管制员的“错、忘、漏”难以根绝，但是随着航空业的高速发展，管制流量的不断增加，管制员面对这种高风险、高强度的工作，难免出现“错、忘、漏”，故通过一些有效方法，找出问题并加以解决，从而减少发生“错忘漏”的概率，尽量杜绝发生因“错、忘、漏”導致的不安全事件。
“错、忘、漏”的基本特性
具有安全危害性，管制员的“错、忘、漏”，轻则会造成差错，重则会导致事故征候，甚至酿成空难。无论何种后果，都会严重威胁人员生命和财产安全。其次具有可控性。“错、忘、漏” 虽然不能杜绝，但只要找准产生原因，是完全可以采取措施减少“错、忘、漏” 的发生次数、降低“错、忘、漏”的危害程度，从而杜绝不安全事件的发生。
“错、忘、漏”的原因分析
“错、忘、漏”是典型的人为因素差错表现形式，在分析产生原可利用著名的SHEL模型，SHEL模型概念阐明了航空系统中与管制员工作相关的四个要素及其相互关系，常用于分析空中交通管制中管制员工作差错的来源。SHEL 模型中各个要素分别代表了人、硬件、软件和环境，各个要素都是影响管制员工作的重要组成部分。结合洛阳机场自身的管制环境，利用SHEL模型，细化的分析导致“错、忘、漏”的原因。
人-管制员
1.管制人员短缺，导致管制员工作超负荷，不能得到充分地休息，容易造成管制员精力和体力的下降，这将直接导致记忆力、注意力、冲突预判能力和协调能力大打折扣，严重威胁飞行安全。
2.管制员工作不规范，例如需要提前通报更改复飞程序的情况，管制员想当然的认为航班不会复飞，而不进行通报，一旦发生复飞情况后将会导致调配压力增大甚至危险接近。其次陆空通话不规范，容易造成机组误解，增加通话量。业务学习传达不规范，易造成管制员对新规定、新政策实施不到位，例如对特情处置学习不规范、不及时将导致在遇到特殊情况时不能从容应对。造成飞行不安全问题。
3.管制员知识技能不足，业务能力薄弱，业务能力包括管制技能指挥、协调监控能力、设备设施的操作能力和外部单位的协调能力。尽管每位持照管制员都能胜任工作，但是近年来新进管制员较多，而且老管制员思想容易松懈都会导致这几种能力不能充分发挥作用。
4.管制员之间沟通不顺畅，在流量较大，出动飞机较多的情况下，内外扇的沟通协调尤为重要，交接飞机时的交接因素不明确有可能导致交错飞机或者交漏飞机。
软硬件问题
软件方面，班组管理混乱，由于人员短缺，不能组成完整的班组，对排班和固定休息都造成很大困扰，其次针对通航训练的管理规定比较混乱，没有一个统一的规范化管理易造成计划实施的错漏。硬件方面，使用设备老化、短缺，设备老化后容易出现问题，不能作为有效的参考依据，设备短缺对会增加管制员工作量，增加错误风险，例如进程单打印机，手打和手裁进程单都易出现信息错误，这些都会给指挥管制员造成误导。
环境
1.从管制大环境分析，目前飞行流量增加，空域结构划分复杂，军方活动日渐频繁，就洛阳机场而言，洛阳作为运输航班和飞行训练结合运行的典型机场，本身流量就大，飞行程序繁琐，训练飞行的灵活性和多变性已经难度很大，加上向北向东的军方活动的限制，经常会导致空域的过分拥挤，增大管制指挥的难度，增加“错、忘、漏”的风险。
2.从工作环境分析，塔台环境嘈杂，繁忙时段，有三个频率同时运行，易造成注意力分散，中午阳光刺眼，遮光帘因某些原因不能完全放下，导致人在强光下长时间工作，这些都会造成管制员生理及心理的疲劳。
预防和减少“错、忘、漏”的对策
管制员方面
1.人员短缺虽然是一个棘手问题，但是我们还是要从根本解决，首先正视问题存在，然后解决问题。加快招人速度，多利用人为关怀，使大家对管制这个大家庭有留恋，有向往。
2.大力推进规范化工作程序，使各项管制工作有章可循，有据可依，一切按照规章走，使管制员在日常的工作中能不由自主的规范自身工作行为，使用标准陆空通话，从基本做起。有意识的提高管制员应对突发情况的能力。
3.注重平时的知识积累，管制员的技能是在日常不断的锻炼中得以提升的，注重自身知识的储备，认识到特请处置程序的重要性，在日常工作中多做多练特殊情况，锻炼在极端情况下的指挥手段，全面提高管制员的业务素质水平。
4.管制工作是需要团队协作的，各岗位的密切配合才能把握好安全的关口，保障空管安全。个人是难免会犯错误的，但是班组和团队的协作就可以弥补个人的失误和错漏。带班主任需要掌握全局，了解整个班组内的协作氛围，注意班组内的沟通、交流，能及时发现冲突，解决冲突。多做工会活动，使管制员人员脱离工作的紧张氛围，放松身心，使人的生理和心理都能得到彻底的放松。
软硬件方面
优化班组资源管理、建立科学的管理制度、完善各项规章协议、加强制度建设以及严格监督检查是减少“错、忘、漏”的重要工具。
加强设备建设，解决设备老旧、隐患的问题，对每次出现的设备问题及时向有关设备部门报告，使其能更显著的改善设备问题，完善预防措施，最大限度地提高人机的安全性。积极申请新设备资金，采用先进的设备，使工作能安全有效的进行。
环境方面
在当前的管制大环境空域饱和，流量增加是民航发展的必然性，但是若领导和各周边空军管制单位的加强积极协调、沟通，至少能解决因人为原因导致的空域和航路转场限制。规范和各周边管制单位的协议，简化管制工作的流程，增加顺畅性。工作环境应该人性化考虑，塔台本就是一个密闭的工作的环境，人员长时间聚集、活动，长时间的强光都很容易导致人的疲劳加剧，室内的换气设备、遮阳帘都应该有效的利用，为管制员创造一个良好健康的管制环境。
总结
总之，管制员“错、忘、漏”的产生并非单一原因导致的，而是多种因素 综合作用的结果，要牢树立“安全第一，预防为主”的思想，多层次、多角度、多方面的防范于未然是必要的。防控并举，对管制员“错、忘、漏”进行有效控制，才能杜绝不安全事件的发生。
（中国民用航空飞行学院洛阳分院 河南 洛阳 471000）