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【关键词】 食管狭窄;吞咽困难;球囊扩张;镍钛合金记忆支架
文章编号:1003-1383(2009)05-0569-02
中图分类号:R 571+.1文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.031
食管狭窄是引起吞咽困难的主要原因,影响患者的营养摄入,严重时直接危及患者生命。食道内支架置入治疗食道狭窄是一种安全、有效的治疗方法,并发症少,成功率高。自1998年以来,我们利用国产镍钛记忆合金食管支架,对64例食管良、恶性狭窄患者在X光下经球囊扩张后行食管内支架置入术治疗,取得良好的效果,报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组共64例,男43例,女21例;年龄19～76岁。其中食管化学灼伤2例,食管、贲门癌性狭窄44例,食管气管瘘3例,食管、贲门癌术后吻合口狭窄 15例。狭窄段位于主动脉弓上者12例,位于食管中段者31例,位于贲门部(包括贲门癌术后)21例。根据患者吞咽困难程度的临床表现,将吞咽困难分为 0~3级[1]:0级:无吞咽困难;1级:能进半流质;2级:仅能进流质;3级:吞咽流质及水均有困难。本组64例均有吞咽困难,其中2级41例,3级23例。
2.器材与方法 采用国产镍钛记忆合金食管支架,中间直径为16~20 mm,支架长4~16 cm。术前常规行胃镜及食管钡透摄片,以明确狭窄的性质、部位、长度及狭窄程度等,选择合适的支架,根据患者不同性质的食管狭窄,置放不同的食管支架,对食管良性狭窄患者置放普通金属网状支架;恶性狭窄及食管气管瘘的患者置放涤纶被覆金属支架(简称带膜支架);贲门部吻合口狭窄患者置放涤纶被覆的上喇叭口状防返流支架。一般支架应比狭窄段长出2 cm为宜,在支架置入前先行狭窄部球囊扩张,一般预扩至12~15 mm宽径后,再通过导引导丝将装有食管支架的推送器送至食管内,在X光透视下,将支架中心定位于食管狭窄部的中心,然后释放支架,同时观察支架定位情况及扩张程度,待支架完全释放后2~3分钟,给予患者口服带造影剂的温开水(约40~50℃)150 ml,以便观察狭窄部支架置入后的扩张程度,并使支架能随温度而扩张至最佳状态。术后给予患者口服庆大霉素 3~5天。
3.效果判断 将支架置入后的膨胀状态分为三种:满意:支架完全膨胀;基本满意:支架膨胀不完全,但钡剂通过基本顺利;不满意:支架膨胀不佳,钡剂通过不顺。
结果
本组 64例食管狭窄患者,共置入支架66根,均一次获得成功。吞咽困难者置入支架后均恢复到0~1级。其中3例食管气管瘘患者置入带膜支架后,瘘道消失,患者口服流质无呛咳症状。置入支架24 h后观察效果,满意56根,占84.8%,基本满意10根,占15.2%,不满意0根。术后对病人均进行定期随访,常规行GI检查,以了解术后支架位置及扩张程度等。3个月后3例出现支架轻度下移(下移约30%~40%),但患者仍能进普食,体重增加。6个月后复查,发现有5例支架脱落至胃内,4例出现支架段狭窄行支架内球囊扩张后,狭窄基本消失。6例因上消化道大出血而死亡。图1～3为3例不同患者置入支架前后X摄片对比。
讨论
根据联合国卫生组织调查,中国食管癌的发病率和死亡率都居世界首位[2]。食管贲门癌病人晚期几乎都面临吞咽困难的问题,严重威胁着患者的生命,放射治疗后虽部分病例症状有所缓解,但放疗后局部纤维化疤痕狭窄及放疗后肿瘤复发的可能性仍较大。部分患者虽经手术治疗,但食管吻合口狭窄仍是外科临床较为棘手的问题。常用的双腔球囊扩张、旁路再造术等治疗,近期效果虽较好,但仍存在再度狭窄的可能,远期疗效较差。
1983年,Frimberger[3]首先报道用金属支架治疗食管狭窄获得成功,且并发症少。在此基础上,近年来Stent材质和工艺上进行了很大改革,采用的镍钛记忆合金网状支架,具有良好的生物相容性,且富有弹性和柔韧性,克服了传统支架的缺点[4],能够更好的适应食管的正常生理状态。支架表面被覆的涤纶膜,能防止肿瘤组织穿过网孔进入食管,而引起食管重复狭窄;上、下喇叭口能更好地将支架固定于食管狭窄段;支架下端带单向膜的防返流支架置入于贲门部,能起到贲门括约肌相类似的作用,防止胃内容物返流入食管内而引起食管炎症;对由于食管癌引起的食管气管瘘病人置入带膜支架,能达到闭合瘘管,恢复吞咽功能的作用,解决了患者的饮食问题,为进一步接受化疗和放疗创造条件,因此,对于食管气管瘘患者置入带膜支架是一种有效的姑息治疗方法,死亡率低且很少有并发症。支架放置病例的选择虽无特别禁忌证,但笔者认为有以下情况之一者,则不宜置放食管支架:①有严重恶液质患者;②有严重心律失常者;③合并多发性消化道梗阻的患者。因此,术前常规行GF、GI及 EKG检查是必要的,这有助于明确引起食管狭窄的性质、原因、部位、长度、狭窄的程度及术后并发症的预防。
根据多年来的临床经验积累及复习有关文献,笔者认为置入食管支架后常见的不良反应及并发症有:①胸骨后痛胀感,多为一周左右消失;②支架滑落,多为患者进冷饮、冷食后所致;③置入支架时刺激迷走神经,引起心律失常;④食管上端癌置入支架后有可能引起肿瘤压迫气管而致呼吸困难;⑤顽固性呃逆。以上症状经对症治疗后,多可得到缓解并逐步消退。患者也可出现再度狭窄,主要是由于肿瘤继续生长所致,多见于生存期较长的患者。
总之,食管狭窄患者行食管内支架置入治疗是一种安全、有效的治疗方法,成功率高,并发症少,见效快,不仅可减缓食管狭窄程度,缓解吞咽困难,更可以改善病人的的营养摄取,延缓生命,提高生存质量。
参考文献
[1]夏清放,孙明辉,刘静婵.食管内支架在治疗晚期食管癌中的应用[J].实用临床医学,2008,9(3):107-108.
[2]于学林,崔进国,孙兴旺.上消化道狭窄规范化介入治疗的初步方案探讨[J].放射学实践,2005,20(3):262-264.
[3]赵俊京,李智岗,路军良,等.食管癌放疗后狭窄食管内支架治疗方法的探讨[J].实用放射学杂志,2004,20(6):531-533.
[4]李国栋,高 敏,曹 倩.食管内放射支架在食管癌狭窄中的临床应用[J].浙江临床医学,2007,9(9):1209-1210.
[5]侯 卓,徐建国,戴志京,等.食管癌狭窄和瘘内支架治疗的回顾性分析[J].河北医学,2007,13(10):1233-1234.
(收稿日期:2009-07-01 编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2009)05-0569-02
中图分类号:R 571+.1文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.031
食管狭窄是引起吞咽困难的主要原因,影响患者的营养摄入,严重时直接危及患者生命。食道内支架置入治疗食道狭窄是一种安全、有效的治疗方法,并发症少,成功率高。自1998年以来,我们利用国产镍钛记忆合金食管支架,对64例食管良、恶性狭窄患者在X光下经球囊扩张后行食管内支架置入术治疗,取得良好的效果,报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组共64例,男43例,女21例;年龄19～76岁。其中食管化学灼伤2例,食管、贲门癌性狭窄44例,食管气管瘘3例,食管、贲门癌术后吻合口狭窄 15例。狭窄段位于主动脉弓上者12例,位于食管中段者31例,位于贲门部(包括贲门癌术后)21例。根据患者吞咽困难程度的临床表现,将吞咽困难分为 0~3级[1]:0级:无吞咽困难;1级:能进半流质;2级:仅能进流质;3级:吞咽流质及水均有困难。本组64例均有吞咽困难,其中2级41例,3级23例。
2.器材与方法 采用国产镍钛记忆合金食管支架,中间直径为16~20 mm,支架长4~16 cm。术前常规行胃镜及食管钡透摄片,以明确狭窄的性质、部位、长度及狭窄程度等,选择合适的支架,根据患者不同性质的食管狭窄,置放不同的食管支架,对食管良性狭窄患者置放普通金属网状支架;恶性狭窄及食管气管瘘的患者置放涤纶被覆金属支架(简称带膜支架);贲门部吻合口狭窄患者置放涤纶被覆的上喇叭口状防返流支架。一般支架应比狭窄段长出2 cm为宜,在支架置入前先行狭窄部球囊扩张,一般预扩至12~15 mm宽径后,再通过导引导丝将装有食管支架的推送器送至食管内,在X光透视下,将支架中心定位于食管狭窄部的中心,然后释放支架,同时观察支架定位情况及扩张程度,待支架完全释放后2~3分钟,给予患者口服带造影剂的温开水(约40~50℃)150 ml,以便观察狭窄部支架置入后的扩张程度,并使支架能随温度而扩张至最佳状态。术后给予患者口服庆大霉素 3~5天。
3.效果判断 将支架置入后的膨胀状态分为三种:满意:支架完全膨胀;基本满意:支架膨胀不完全,但钡剂通过基本顺利;不满意:支架膨胀不佳,钡剂通过不顺。
结果
本组 64例食管狭窄患者,共置入支架66根,均一次获得成功。吞咽困难者置入支架后均恢复到0~1级。其中3例食管气管瘘患者置入带膜支架后,瘘道消失,患者口服流质无呛咳症状。置入支架24 h后观察效果,满意56根,占84.8%,基本满意10根,占15.2%,不满意0根。术后对病人均进行定期随访,常规行GI检查,以了解术后支架位置及扩张程度等。3个月后3例出现支架轻度下移(下移约30%~40%),但患者仍能进普食,体重增加。6个月后复查,发现有5例支架脱落至胃内,4例出现支架段狭窄行支架内球囊扩张后,狭窄基本消失。6例因上消化道大出血而死亡。图1～3为3例不同患者置入支架前后X摄片对比。
讨论
根据联合国卫生组织调查,中国食管癌的发病率和死亡率都居世界首位[2]。食管贲门癌病人晚期几乎都面临吞咽困难的问题,严重威胁着患者的生命,放射治疗后虽部分病例症状有所缓解,但放疗后局部纤维化疤痕狭窄及放疗后肿瘤复发的可能性仍较大。部分患者虽经手术治疗,但食管吻合口狭窄仍是外科临床较为棘手的问题。常用的双腔球囊扩张、旁路再造术等治疗,近期效果虽较好,但仍存在再度狭窄的可能,远期疗效较差。
1983年,Frimberger[3]首先报道用金属支架治疗食管狭窄获得成功,且并发症少。在此基础上,近年来Stent材质和工艺上进行了很大改革,采用的镍钛记忆合金网状支架,具有良好的生物相容性,且富有弹性和柔韧性,克服了传统支架的缺点[4],能够更好的适应食管的正常生理状态。支架表面被覆的涤纶膜,能防止肿瘤组织穿过网孔进入食管,而引起食管重复狭窄;上、下喇叭口能更好地将支架固定于食管狭窄段;支架下端带单向膜的防返流支架置入于贲门部,能起到贲门括约肌相类似的作用,防止胃内容物返流入食管内而引起食管炎症;对由于食管癌引起的食管气管瘘病人置入带膜支架,能达到闭合瘘管,恢复吞咽功能的作用,解决了患者的饮食问题,为进一步接受化疗和放疗创造条件,因此,对于食管气管瘘患者置入带膜支架是一种有效的姑息治疗方法,死亡率低且很少有并发症。支架放置病例的选择虽无特别禁忌证,但笔者认为有以下情况之一者,则不宜置放食管支架:①有严重恶液质患者;②有严重心律失常者;③合并多发性消化道梗阻的患者。因此,术前常规行GF、GI及 EKG检查是必要的,这有助于明确引起食管狭窄的性质、原因、部位、长度、狭窄的程度及术后并发症的预防。
根据多年来的临床经验积累及复习有关文献,笔者认为置入食管支架后常见的不良反应及并发症有:①胸骨后痛胀感,多为一周左右消失;②支架滑落,多为患者进冷饮、冷食后所致;③置入支架时刺激迷走神经,引起心律失常;④食管上端癌置入支架后有可能引起肿瘤压迫气管而致呼吸困难;⑤顽固性呃逆。以上症状经对症治疗后,多可得到缓解并逐步消退。患者也可出现再度狭窄,主要是由于肿瘤继续生长所致,多见于生存期较长的患者。
总之,食管狭窄患者行食管内支架置入治疗是一种安全、有效的治疗方法,成功率高,并发症少,见效快,不仅可减缓食管狭窄程度,缓解吞咽困难,更可以改善病人的的营养摄取,延缓生命,提高生存质量。
参考文献
[1]夏清放,孙明辉,刘静婵.食管内支架在治疗晚期食管癌中的应用[J].实用临床医学,2008,9(3):107-108.
[2]于学林,崔进国,孙兴旺.上消化道狭窄规范化介入治疗的初步方案探讨[J].放射学实践,2005,20(3):262-264.
[3]赵俊京,李智岗,路军良,等.食管癌放疗后狭窄食管内支架治疗方法的探讨[J].实用放射学杂志,2004,20(6):531-533.
[4]李国栋,高 敏,曹 倩.食管内放射支架在食管癌狭窄中的临床应用[J].浙江临床医学,2007,9(9):1209-1210.
[5]侯 卓,徐建国,戴志京,等.食管癌狭窄和瘘内支架治疗的回顾性分析[J].河北医学,2007,13(10):1233-1234.
(收稿日期:2009-07-01 编辑:潘明志)