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【摘要】目的 探讨泪道损伤修复成形术后泪道引流功能情况。方法 前瞻性统计我院2010年10月至2011年5月收治的行泪道损伤修复成形术的患者，详细记录术前泪道功能情况，采用手术方式及术后护理等情况，对该类病例进行临床分析。结果 泪小管断裂吻合术：21例患者中治愈16例（3例术后未来门诊复查，电话随访无溢泪症状），好转4例，无效1例，治愈率76.1%。爆裂性眼眶骨折：11例患者中6例患者术后一周复查均诉轻度溢泪症状，给予泪道冲洗均有轻度狭窄，其中4例冲洗一次后溢泪症状消失，另外2例给予2次泪道冲洗后均消失。鼻腔泪囊吻合术：6例患者溢泪症状全部消失，治愈率达到100%。结论 泪小管断裂特别是下泪小管应尽早急诊一期行泪小管断裂吻合术，术后1周常规给予泪道冲洗，了解泪道通畅情况，进行2至3次冲洗，半年后拔管。爆裂性眼眶骨折最好在10天内行骨折修复术，术中除分离嵌顿软组织外应保护泪前脊、泪后脊将泪囊达到解剖复位。鼻腔泪囊吻合术关键应将骨孔造的足够大，术后保持鼻腔通畅（呋嘛滴鼻液滴鼻），1周后给予泪道冲洗，根据复查情况决定拔管时间，3到6月不等。
【关键词】泪小管断裂 爆裂性眼眶骨折 鼻腔泪囊吻合术 泪道冲洗
引言
眼外伤导致的泪小管断裂、爆裂性眼眶骨折等行手术修复术后一部分病人会出现溢泪情况，长期的泪道阻塞合并泪囊炎的患者行鼻腔泪囊吻合术后部分病人同样存在类似情况，影响手术疗效，影响病人生活。为此，笔者统计了我科7个月（2010年10月至2011年5月）来行泪道损伤成形修复术的病例，详细的记录了手术方式及术后护理，疗效较为满意，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 选取我院2010年10月至2011年5月收治的行泪道损伤修复成形术的患者38例38眼，其中男性23例，女性15例，年龄3岁～68岁，其中外伤性泪小管断裂21例，爆裂性眼眶骨折11例，鼻腔泪囊吻合术6例。
1.2 方法
1.2.1 泪小管断裂 外伤后1周内的病号急诊清创缝合断裂泪小管，寻找断端：首先直视下用眼科镊撑开鼻侧创面组织，刮除创面分泌物及新生上皮组织，根据管口特征（为白色或粉红色喇叭状膜性管状开口）寻找鼻侧断端，注生理盐水或无菌牛奶确认。吻合具体方式：倒“U”行从泪小点插入硅胶管，由颞侧断端穿，再从鼻侧断端穿入，插入泪囊、鼻泪管至鼻腔，用6-0可吸收缝线将两个断端对位间断缝合3针，线结扎于管壁外面，保证断端黏膜对合严密。断裂的结膜、睑板、眼轮匝肌及皮下组织和皮肤5-0丝线依次缝合，尽可能恢复眼睑及泪点的正常解剖形态。
1.2.2 爆裂性眼眶骨折 外伤后半月内的病号择期全麻下行爆裂性眼眶骨折修复术。具体手术方式：切开皮肤，钝性分离眼轮匝肌，暴露眶隔，潜行分离达眶缘，切开眶缘处骨膜，沿眶壁向下分离，暴露骨折区，仔细分离嵌顿的眶内软组织，将其复位还纳至眶内，牵拉直肌检查其活动度，正常后将Medpor板修剪成相应形状及大小，填充于骨缺损区骨膜下，缝合前检查泪前嵴、泪后嵴有无破坏，泪囊达到解剖复位。
1.2.3 鼻腔泪囊吻合术 泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎最有效的方法，具体手术方式：切开皮肤，分离皮下组织并暴露内眦韧带（不需断内眦韧带），沿泪前嵴偏内侧垂直切开骨膜，用分离器将泪囊连同骨膜向下剥离至泪囊窝，使泪骨上颌线及泪囊窝充分暴露。造骨孔：用弯头止血钳在泪囊窝下内侧撬开筛骨纸板。注意不要把鼻黏膜捅破，并稍张开，将弯止血钳头扩大，取出碎骨片，再用3mm的咬骨钳向下、上、前方咬去泪骨凹槽，做成椭圆形的15mm×20mm骨孔。骨孔前后缘界为前后泪嵴，上至内眦韧带，下至鼻泪管开口以上端。做鼻腔、泪囊黏膜瓣：顶起术前的鼻腔填塞物，使鼻黏膜充分绷紧，作“工”形鼻黏膜瓣，贴骨缘少许残留后瓣剪除；用泪道探针自下泪点插入泪囊，顶起泪囊内侧壁，作“工”形泪囊黏膜瓣，贴骨缘少许残留后瓣同样剪除。泪道置管：撤去鼻腔填塞物，用硬膜外麻醉导管自下泪小点进入穿过下泪小管、泪总管及吻合口，再至鼻腔引出。黏膜瓣及切口的缝合：用凡士林纱条自鼻腔引入，塞紧于两黏膜瓣下，用5—0线吻合鼻黏膜瓣和泪囊黏膜瓣2～3针，缝合皮下肌肉、皮肤。固定硬膜外麻醉导管：将硬膜外麻醉导管下泪小点端和鼻腔端联系打结，剪去结外多余部分，胶布固定于颜面部。2 结果
2.1 疗效标准：①痊愈：无溢泪流脓现象，泪道冲洗通畅。②好转：冷风刺激有轻度溢泪，无流脓，泪道冲洗通畅或轻度狭窄。③无效：有溢泪或流脓现象，泪道冲洗不通。
2.2 治疗结果
2.2.1 泪小管断裂吻合术 术后随访2～5月，21例患者中治愈16例（3例术后未来门诊复查，电话随访无溢泪症状），好转4例，无效1例，治愈率76.1%。术后无创口、泪小管、泪小点裂开、无明显的眼睑位置异常。
2.2.2 爆裂性眼眶骨折修复术 术后随访2～5月，11例患者中6例患者术后一周复查均诉轻度溢泪症状，给予泪道冲洗均有轻度狭窄，其中4例冲洗一次后溢泪症状消失，例外2例给予2次泪道冲洗后均消失，达到治愈标准。
2.2.3 鼻腔泪囊吻合术 术后随访2～5月，6例患者溢泪症状全部消失，治愈率达到100%。
3 讨论
泪小管断裂发生在下泪小管居多（90%以上），下泪小管的功能比上泪小管重要得多（占全部导泪功能的75%），一定要设法吻合。泪道植入泪道硅胶管后，不但吻合了泪小管，而且对创口组织的对位、固定起到非常积极的作用。有利于创面的良好愈合，可减少单纯缝合后常见的眼睑位置异常、创口豁开等并发症的发生几率。泪小管吻合术成功的关键在于泪小管鼻侧断端的寻找、支撑物的植入和固定及断端的确切吻合，也是手术的难点。泪小管吻合成功后术后的护理同样对手术效果起到一定的影响作用，术后应常规呋嘛滴鼻液滴鼻，保持鼻腔通畅，促进泪道引流功能的恢复。 爆裂性眼眶骨折行眶壁骨折修复术的目的是恢复眶骨及眼内肌的解剖完整性， 为眼球提供正常的运动环境，手术过程中除尽量恢复受损组织解剖结构，还应检查泪前嵴、泪后嵴有无破坏，均应复位泪囊，避免术后出现溢泪情况。出院前应给予至少一次泪道冲洗，保证泪道通畅。
鼻腔泪囊吻合术对治疗慢性泪囊炎效果显著，手术成功的关键在于造骨孔一定要足够大，便于组织修复后仍有足够大的空间保证泪道通畅，硬膜外麻醉导管对狭窄的泪管起了扩张支撑作用；在置管期间，泪道黏膜有时间得以充分修复，建立起了健康完整的生理黏膜通道；硬膜外麻醉导管泪道置管对泪囊鼻腔吻合术后血凝块在骨孔及其周围堵塞机化以及骨道周围组织增生等导致再阻塞起到了预防作用，提高了手术成功率。
参 考 文 献
[1]盛宝凤，张福珍.下泪小管断裂吻合术的方法探讨，中华现代眼耳鼻喉科杂志，2008，5：330-331.
[2]黎介寿，吴孟超.手术学全集·眼科卷.北京：人民军医出版社，1996，656-659.
[3]张效房，杨进献.眼外伤学.郑州：河南医科大学出版社， 1997，177-179.
[4]李绍珍.眼科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社， 1998，993-1994.
[5]李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996，642， 1081.
[6]常世民李瑞奇韩培彦，Medpor在眼眶骨缺损重建中的应用，中华老年口腔医学杂志，2010，8：80-82.
[7]ZimS.Skeletalvolumeenhancement：implantsandosteotomies[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg， 2004， 12（4）： 349- 356.
[8]Fernandes R， Fattahi T， Steinberg B， et al. Endo scopic repair of iso-lated orbital floor fracture with implant placement[J]. Oral Maxillofac Surg， 2007， 65（8）： 1449-1453.
[9]Yaremchuk MJ. Facial skeletal reconstruction using porous polyethylene implants [J].Plast Reconstr Surg， 2003， 111 （6）：1818- 1827.
[10]曾志成，尹海红，彭清华，泪囊鼻腔吻合术联合泪道置管在慢性泪囊炎合并泪管阻塞中的应用，lntJOphthahno，2010，10：2373-2374.
[11]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第2版.北京：人民军医出版社1998：556-557.
[12]2赵堪兴，杨培增.眼科学.第7版.北京：人民卫生出版社2008：71-73.
[13]黄豫鄂，周晓娟，刘明娇，王智强，慢性泪囊炎伴泪小管阻塞联合手术的疗效观察，中国实用医药，2010，25：112-113. 曾庆虎 朱豫（河南郑州大学第一附属医院 450000）
【关键词】泪小管断裂 爆裂性眼眶骨折 鼻腔泪囊吻合术 泪道冲洗
引言
眼外伤导致的泪小管断裂、爆裂性眼眶骨折等行手术修复术后一部分病人会出现溢泪情况，长期的泪道阻塞合并泪囊炎的患者行鼻腔泪囊吻合术后部分病人同样存在类似情况，影响手术疗效，影响病人生活。为此，笔者统计了我科7个月（2010年10月至2011年5月）来行泪道损伤成形修复术的病例，详细的记录了手术方式及术后护理，疗效较为满意，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象 选取我院2010年10月至2011年5月收治的行泪道损伤修复成形术的患者38例38眼，其中男性23例，女性15例，年龄3岁～68岁，其中外伤性泪小管断裂21例，爆裂性眼眶骨折11例，鼻腔泪囊吻合术6例。
1.2 方法
1.2.1 泪小管断裂 外伤后1周内的病号急诊清创缝合断裂泪小管，寻找断端：首先直视下用眼科镊撑开鼻侧创面组织，刮除创面分泌物及新生上皮组织，根据管口特征（为白色或粉红色喇叭状膜性管状开口）寻找鼻侧断端，注生理盐水或无菌牛奶确认。吻合具体方式：倒“U”行从泪小点插入硅胶管，由颞侧断端穿，再从鼻侧断端穿入，插入泪囊、鼻泪管至鼻腔，用6-0可吸收缝线将两个断端对位间断缝合3针，线结扎于管壁外面，保证断端黏膜对合严密。断裂的结膜、睑板、眼轮匝肌及皮下组织和皮肤5-0丝线依次缝合，尽可能恢复眼睑及泪点的正常解剖形态。
1.2.2 爆裂性眼眶骨折 外伤后半月内的病号择期全麻下行爆裂性眼眶骨折修复术。具体手术方式：切开皮肤，钝性分离眼轮匝肌，暴露眶隔，潜行分离达眶缘，切开眶缘处骨膜，沿眶壁向下分离，暴露骨折区，仔细分离嵌顿的眶内软组织，将其复位还纳至眶内，牵拉直肌检查其活动度，正常后将Medpor板修剪成相应形状及大小，填充于骨缺损区骨膜下，缝合前检查泪前嵴、泪后嵴有无破坏，泪囊达到解剖复位。
1.2.3 鼻腔泪囊吻合术 泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎最有效的方法，具体手术方式：切开皮肤，分离皮下组织并暴露内眦韧带（不需断内眦韧带），沿泪前嵴偏内侧垂直切开骨膜，用分离器将泪囊连同骨膜向下剥离至泪囊窝，使泪骨上颌线及泪囊窝充分暴露。造骨孔：用弯头止血钳在泪囊窝下内侧撬开筛骨纸板。注意不要把鼻黏膜捅破，并稍张开，将弯止血钳头扩大，取出碎骨片，再用3mm的咬骨钳向下、上、前方咬去泪骨凹槽，做成椭圆形的15mm×20mm骨孔。骨孔前后缘界为前后泪嵴，上至内眦韧带，下至鼻泪管开口以上端。做鼻腔、泪囊黏膜瓣：顶起术前的鼻腔填塞物，使鼻黏膜充分绷紧，作“工”形鼻黏膜瓣，贴骨缘少许残留后瓣剪除；用泪道探针自下泪点插入泪囊，顶起泪囊内侧壁，作“工”形泪囊黏膜瓣，贴骨缘少许残留后瓣同样剪除。泪道置管：撤去鼻腔填塞物，用硬膜外麻醉导管自下泪小点进入穿过下泪小管、泪总管及吻合口，再至鼻腔引出。黏膜瓣及切口的缝合：用凡士林纱条自鼻腔引入，塞紧于两黏膜瓣下，用5—0线吻合鼻黏膜瓣和泪囊黏膜瓣2～3针，缝合皮下肌肉、皮肤。固定硬膜外麻醉导管：将硬膜外麻醉导管下泪小点端和鼻腔端联系打结，剪去结外多余部分，胶布固定于颜面部。2 结果
2.1 疗效标准：①痊愈：无溢泪流脓现象，泪道冲洗通畅。②好转：冷风刺激有轻度溢泪，无流脓，泪道冲洗通畅或轻度狭窄。③无效：有溢泪或流脓现象，泪道冲洗不通。
2.2 治疗结果
2.2.1 泪小管断裂吻合术 术后随访2～5月，21例患者中治愈16例（3例术后未来门诊复查，电话随访无溢泪症状），好转4例，无效1例，治愈率76.1%。术后无创口、泪小管、泪小点裂开、无明显的眼睑位置异常。
2.2.2 爆裂性眼眶骨折修复术 术后随访2～5月，11例患者中6例患者术后一周复查均诉轻度溢泪症状，给予泪道冲洗均有轻度狭窄，其中4例冲洗一次后溢泪症状消失，例外2例给予2次泪道冲洗后均消失，达到治愈标准。
2.2.3 鼻腔泪囊吻合术 术后随访2～5月，6例患者溢泪症状全部消失，治愈率达到100%。
3 讨论
泪小管断裂发生在下泪小管居多（90%以上），下泪小管的功能比上泪小管重要得多（占全部导泪功能的75%），一定要设法吻合。泪道植入泪道硅胶管后，不但吻合了泪小管，而且对创口组织的对位、固定起到非常积极的作用。有利于创面的良好愈合，可减少单纯缝合后常见的眼睑位置异常、创口豁开等并发症的发生几率。泪小管吻合术成功的关键在于泪小管鼻侧断端的寻找、支撑物的植入和固定及断端的确切吻合，也是手术的难点。泪小管吻合成功后术后的护理同样对手术效果起到一定的影响作用，术后应常规呋嘛滴鼻液滴鼻，保持鼻腔通畅，促进泪道引流功能的恢复。 爆裂性眼眶骨折行眶壁骨折修复术的目的是恢复眶骨及眼内肌的解剖完整性， 为眼球提供正常的运动环境，手术过程中除尽量恢复受损组织解剖结构，还应检查泪前嵴、泪后嵴有无破坏，均应复位泪囊，避免术后出现溢泪情况。出院前应给予至少一次泪道冲洗，保证泪道通畅。
鼻腔泪囊吻合术对治疗慢性泪囊炎效果显著，手术成功的关键在于造骨孔一定要足够大，便于组织修复后仍有足够大的空间保证泪道通畅，硬膜外麻醉导管对狭窄的泪管起了扩张支撑作用；在置管期间，泪道黏膜有时间得以充分修复，建立起了健康完整的生理黏膜通道；硬膜外麻醉导管泪道置管对泪囊鼻腔吻合术后血凝块在骨孔及其周围堵塞机化以及骨道周围组织增生等导致再阻塞起到了预防作用，提高了手术成功率。
参 考 文 献
[1]盛宝凤，张福珍.下泪小管断裂吻合术的方法探讨，中华现代眼耳鼻喉科杂志，2008，5：330-331.
[2]黎介寿，吴孟超.手术学全集·眼科卷.北京：人民军医出版社，1996，656-659.
[3]张效房，杨进献.眼外伤学.郑州：河南医科大学出版社， 1997，177-179.
[4]李绍珍.眼科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社， 1998，993-1994.
[5]李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996，642， 1081.
[6]常世民李瑞奇韩培彦，Medpor在眼眶骨缺损重建中的应用，中华老年口腔医学杂志，2010，8：80-82.
[7]ZimS.Skeletalvolumeenhancement：implantsandosteotomies[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg， 2004， 12（4）： 349- 356.
[8]Fernandes R， Fattahi T， Steinberg B， et al. Endo scopic repair of iso-lated orbital floor fracture with implant placement[J]. Oral Maxillofac Surg， 2007， 65（8）： 1449-1453.
[9]Yaremchuk MJ. Facial skeletal reconstruction using porous polyethylene implants [J].Plast Reconstr Surg， 2003， 111 （6）：1818- 1827.
[10]曾志成，尹海红，彭清华，泪囊鼻腔吻合术联合泪道置管在慢性泪囊炎合并泪管阻塞中的应用，lntJOphthahno，2010，10：2373-2374.
[11]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第2版.北京：人民军医出版社1998：556-557.
[12]2赵堪兴，杨培增.眼科学.第7版.北京：人民卫生出版社2008：71-73.
[13]黄豫鄂，周晓娟，刘明娇，王智强，慢性泪囊炎伴泪小管阻塞联合手术的疗效观察，中国实用医药，2010，25：112-113. 曾庆虎 朱豫（河南郑州大学第一附属医院 450000）