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【中图分类号】R766.43 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2009)6-0036-02
【摘要】目的:探讨通过手术方式对解除鼻咽部阻塞而引发的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症术前、术后PSG测定,对手术效果进行评价。方法:43例因腺样体肥厚,腭扁桃体肥大及后鼻道阻塞儿童进行手术前全夜PSG监测,术后3~5天全夜复查PSG,并进行呼吸紊乱相关指标结合临床症状改善情况进行综合分析。结果:术前、术后呼吸紊乱指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)、TS90%差异有显著统计学意义(P<0.05)。 结论:PSG能反映呼吸事件。鼻咽轴位及矢状位CT扫描反映鼻咽阻塞情况、腺样体增生情况、术中鼻内镜及手术能较好解除鼻腔及鼻咽部阻塞。
【关键词】鼻咽阻塞;儿童;多导睡眠图(PSG);血氧饱和度;睡眠呼吸暂停;手术效果
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAHS)是儿童常见的睡眠呼吸障碍,其病因较成人简单。常见病因主要是腺样体肥大、鼻道结构性阻塞、腭扁桃体肥大导致上气道阻塞所致,由于儿童查体时合作性差,腺样体位置隐蔽及鼻腔相对狭窄,致使检查者受到常规检查方法的限制,我科从2007年1月至2008年7月应用鼻咽轴位及矢状位CT扫描及结合术中鼻内镜检查,术前后PSG睡眠测定手术效果评介效果满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选择2007年1月-2008年6月我科收治的OSAHA患儿,男∶女26∶17,年龄2.6~13岁,平均年龄42岁,体重征常范围,病程3个月-5年3月。表现夜间打鼾、气憋、睡眠时频繁惊醒、咽部反复发热、鼻塞、涕多。腭扁桃体肥大Ⅱ°以上37例;腺样体肥大43例。其中鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚致使鼻腔结构性阻塞5例。通过鼻内镜对腺样体进行分度:Ⅰ°腺样体肥厚位于鼻咽顶后壁交界处基部、阻塞后鼻孔上 1/3 处,Ⅱ°腺样体肥厚、阻塞后鼻孔1/2处,Ⅲ°腺样体肥厚、阻塞后鼻孔2/3以上。根据上述腺样体肥厚Ⅰ°3例,Ⅱ°27例,Ⅲ°13例。
1.2 鼻咽部CT扫描:所有病例在清醒状态下行鼻咽轴位及矢状位扫描,腺样体肥厚范围不超过鼻咽腔1/3达3例,超过鼻咽腔1/2达27例,超过2/3以上达13例。合并鼻窦炎约20例。占总病例46.5% 。
1.3 多导睡眠仪(PSG)监测:儿童OSAHS诊断标准依据2006年《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊疗草案》[1] 。应用多导睡眠仪(PSG)对OSAHS进行持续7小时以上监测最低血氧饱和度(LSaO2)及 血氧饱和度<90%氧减累积时间占总监测时间百分比(TS90%)、呼吸紊乱指数(AHI)测定,对术后2～3天在进行相同时间PSG监测。检查前禁用镇静剂。本研究根据以上标准诊断中轻度2例,中度26例,重度15例。
2 OSAHS治疗
2.1 术前准备:常规血、尿、生化、出凝血检查及心电图、胸部X线检查,对症状较重患儿及既往有心血管及呼吸系统疾病患儿行相关检查。对术前AHI>20次/h 5例进行术前经鼻持续正压通气(CPAP)约3~5天以改善机体状况。
2.2 手术方法:所有患儿采用经口插管全身麻醉。先以0.01%肾上腺素棉片放入双鼻腔收缩鼻甲,鼻内镜下观察鼻腔结构形态及对腺样体肥大阻塞程度进行记录,将下鼻甲肥大部分进行适当切除或骨折后外移以扩大鼻腔,对鼻中隔骨嵴粘膜下磨除,其中鼻下甲切除或骨折后外移4例,鼻中隔骨嵴粘膜下去除1例,膨胀海棉填塞止血,所有病例行鼻内镜下腺样体经口腔导入弯型吸切割器刀头,完整切除鼻孔处及鼻咽部腺样体,常规剥离方法切除双侧腭扁桃体彻底止血,观无出血至手术结束,患儿拔管完全清醒后送病房。
2.3 术后治疗及护理:全部患儿术后低流量持续吸氧1~2h,持续心电监护2~3h,术后一周应用抗生素静脉点滴,鼻腔应用麻黄与滴鼻液及内舒拿喷鼻剂,术后3~5天进行PSG监测7小时/夜。
2.4 统计学处理:采用spss11.5统计软件包进行统计学处理,术前、术后PSG参数比较应用配对比较t检验,P<0.05有显著意义。
3 结果
43例患儿均在术后3~5天行7小时夜间睡眠监测,对依据2006年乌鲁木齐《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊疗草案》[1]疗效评定标准,有效率达100%。儿童术后张口呼吸消失,打鼾明显消失。
4 讨论
上呼吸道结构性阻塞是引起睡眠呼吸障碍性疾病的主要原因,气道阻塞主要由于腺样体、扁桃体的肥大,这可能与4~8岁儿童腺样体、扁桃体发育很快,与颅骨发育相对迟缓有关[2]。该现象在儿童生长发育期尤为突出。鼻腔结构性异常阻塞、腺样体肥大、腭扁桃体肥大是儿童睡眠呼吸障碍的主要原因。如未及时处理可因鼻塞、鼻窦感染导致长期张口呼吸,从而影响颅面部发育。如出现腺样体面容、胸廓发育畸形、中耳炎反复、下呼吸道感染及智力发育迟缓,故对待本病应是早诊断早治疗,对于患儿家长应普及该方面的知识。
儿童OSAHS的鼻堵原因多继发于腺样体肥大及其他因素,如鼻中隔偏曲,鼻甲肥厚及鼻腔肿物等原因占有一定比例,手术中若忽视鼻部疾病的治疗,从而就大大降低了手术效果。儿童腺样体肥大及腭扁桃体自出生时已有发育,腺样体6-7岁时最大,10岁以后逐渐萎缩;腭扁桃体6~7岁时淋巴组织增生呈生理性肥大,中年以后逐渐萎缩。然而在临床中我们发现小儿OSAHS多居于4~5岁左右,多呈腺样体肥大或腭扁桃体肥大。而且在较大龄儿童或成人腺样体仍未出现萎缩有一定的比例。甚至少数老年人也有一定腺样体组织性增生肥大。这可能是鼻咽部或邻近器官慢性炎症长期刺激的结果。因此,片面的强调腺样体10岁后就可萎缩可能会造成临床上的误解,以导致儿童OSAHS后果。故我们认为只要儿童出现OSAHS达3个月以上即应考虑手术治疗,术前利用鼻咽轴位及矢状位CT扫描及鼻咽侧位X线片,能够很好的了解鼻腔及鼻咽部的情况,
鼻内镜术中观察也能很好反映鼻道结构及腺样体肥大程度。在鼻内镜下能够较好的完整切除腺样体,尤其是应用鼻吸割器切除。对于年龄较小全身麻醉的风险较大,术前准备尤为重要。中、重度OSAHS患儿术前最好先行持续气道正压通气(CPAP)治疗,待低氧改善后再手术可提高手术安全性。若有呼吸道感染者应控制好后在进行手术。手术切除腺样体、扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法手术有效率高达90%[3]。
PSG是诊断OSAHS的“金标准”,该标准以AHI和LSaO2作为疾病诊断和病情程度的判断依据。在评估病情严重程度时还应考虑到呼吸暂停和低通气持续时间,累积持续的时间越长对机体损害的越大。研究表明[4],长期反复发生夜间低氧血症可引起OSAHS患者心肺功能下降,低氧时间越长血氧饱和度越低,心肺功能受损越严重。Chesson等[5]很早就提出了把血氧饱和度<90%氧减累积时间占总监测时间百分比作为评估OSAHS患者缺氧严重程度的一个指标。Cyulay等[6]也曾用血氧饱和度<90%的累积时间来预测睡眠呼吸暂停是否存在。Chaudhary等[7]通过研究认为TS90%是反映夜间缺氧程度的最好指标。虽然进行PSG检查费用较高,耗时长对于年龄较小儿童检查有一定的困难,但却能够提示手前术后临床数据的变化,对临床研究有指导意义。
评估上气道结构的方法很多,X线头影测量、CT、MRI及鼻咽纤维镜。MRI能高度精确而可靠的检测组成所有的软组织,我们认为X线头影测量及鼻咽轴位矢状位CT,鼻内镜术中检查,尤其适合儿童不合作的特点,也是较为经济省时的一种手段。
参考文献
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中华医学会耳鼻咽喉科学会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐),2007
[2] Marcus CL. Sleep-disorderedbreathingin children[J]AM J Respir Crit Care Med[J].2001,164:16-30
[3] Corbo GM,Fuciare Li F, Foresi A,et al.Snoringinchildrenassociationwithrespiratorysymptomsandpassivesmoking{J}.BMJ,1989,299:1491-1494
[4] 吴艺虹,王实,华英等,阻塞性呼吸暂停低通气综合征患者运动心肺功能变化[J].中华呼吸与危重监护杂志,2006,5(2):129-131.
[5] ChessonAL, Anderson WM, Walls RC,et al. Assessment ofhypoxemiain patients with sleep disorders using saturation impaiment time [J].AM Rev Respir Dis,1993,148(6pt1)1592-1598
[6] Gyulay S,OlsonLG,Hensley MJ,et al.AComparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea[J] . Am Rev Respir Dis,1993,147(1):50-53
[7] Chaudhary B,Dasti S,Park Y, et al. Hour-to-hour variability of oxygen saturation in sleep apnea [J].Chest,1998,113(3):719-722
作者单位:276001 山东省临沂市妇幼保健院
【摘要】目的:探讨通过手术方式对解除鼻咽部阻塞而引发的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症术前、术后PSG测定,对手术效果进行评价。方法:43例因腺样体肥厚,腭扁桃体肥大及后鼻道阻塞儿童进行手术前全夜PSG监测,术后3~5天全夜复查PSG,并进行呼吸紊乱相关指标结合临床症状改善情况进行综合分析。结果:术前、术后呼吸紊乱指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)、TS90%差异有显著统计学意义(P<0.05)。 结论:PSG能反映呼吸事件。鼻咽轴位及矢状位CT扫描反映鼻咽阻塞情况、腺样体增生情况、术中鼻内镜及手术能较好解除鼻腔及鼻咽部阻塞。
【关键词】鼻咽阻塞;儿童;多导睡眠图(PSG);血氧饱和度;睡眠呼吸暂停;手术效果
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAHS)是儿童常见的睡眠呼吸障碍,其病因较成人简单。常见病因主要是腺样体肥大、鼻道结构性阻塞、腭扁桃体肥大导致上气道阻塞所致,由于儿童查体时合作性差,腺样体位置隐蔽及鼻腔相对狭窄,致使检查者受到常规检查方法的限制,我科从2007年1月至2008年7月应用鼻咽轴位及矢状位CT扫描及结合术中鼻内镜检查,术前后PSG睡眠测定手术效果评介效果满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选择2007年1月-2008年6月我科收治的OSAHA患儿,男∶女26∶17,年龄2.6~13岁,平均年龄42岁,体重征常范围,病程3个月-5年3月。表现夜间打鼾、气憋、睡眠时频繁惊醒、咽部反复发热、鼻塞、涕多。腭扁桃体肥大Ⅱ°以上37例;腺样体肥大43例。其中鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚致使鼻腔结构性阻塞5例。通过鼻内镜对腺样体进行分度:Ⅰ°腺样体肥厚位于鼻咽顶后壁交界处基部、阻塞后鼻孔上 1/3 处,Ⅱ°腺样体肥厚、阻塞后鼻孔1/2处,Ⅲ°腺样体肥厚、阻塞后鼻孔2/3以上。根据上述腺样体肥厚Ⅰ°3例,Ⅱ°27例,Ⅲ°13例。
1.2 鼻咽部CT扫描:所有病例在清醒状态下行鼻咽轴位及矢状位扫描,腺样体肥厚范围不超过鼻咽腔1/3达3例,超过鼻咽腔1/2达27例,超过2/3以上达13例。合并鼻窦炎约20例。占总病例46.5% 。
1.3 多导睡眠仪(PSG)监测:儿童OSAHS诊断标准依据2006年《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊疗草案》[1] 。应用多导睡眠仪(PSG)对OSAHS进行持续7小时以上监测最低血氧饱和度(LSaO2)及 血氧饱和度<90%氧减累积时间占总监测时间百分比(TS90%)、呼吸紊乱指数(AHI)测定,对术后2～3天在进行相同时间PSG监测。检查前禁用镇静剂。本研究根据以上标准诊断中轻度2例,中度26例,重度15例。
2 OSAHS治疗
2.1 术前准备:常规血、尿、生化、出凝血检查及心电图、胸部X线检查,对症状较重患儿及既往有心血管及呼吸系统疾病患儿行相关检查。对术前AHI>20次/h 5例进行术前经鼻持续正压通气(CPAP)约3~5天以改善机体状况。
2.2 手术方法:所有患儿采用经口插管全身麻醉。先以0.01%肾上腺素棉片放入双鼻腔收缩鼻甲,鼻内镜下观察鼻腔结构形态及对腺样体肥大阻塞程度进行记录,将下鼻甲肥大部分进行适当切除或骨折后外移以扩大鼻腔,对鼻中隔骨嵴粘膜下磨除,其中鼻下甲切除或骨折后外移4例,鼻中隔骨嵴粘膜下去除1例,膨胀海棉填塞止血,所有病例行鼻内镜下腺样体经口腔导入弯型吸切割器刀头,完整切除鼻孔处及鼻咽部腺样体,常规剥离方法切除双侧腭扁桃体彻底止血,观无出血至手术结束,患儿拔管完全清醒后送病房。
2.3 术后治疗及护理:全部患儿术后低流量持续吸氧1~2h,持续心电监护2~3h,术后一周应用抗生素静脉点滴,鼻腔应用麻黄与滴鼻液及内舒拿喷鼻剂,术后3~5天进行PSG监测7小时/夜。
2.4 统计学处理:采用spss11.5统计软件包进行统计学处理,术前、术后PSG参数比较应用配对比较t检验,P<0.05有显著意义。
3 结果
43例患儿均在术后3~5天行7小时夜间睡眠监测,对依据2006年乌鲁木齐《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊疗草案》[1]疗效评定标准,有效率达100%。儿童术后张口呼吸消失,打鼾明显消失。
4 讨论
上呼吸道结构性阻塞是引起睡眠呼吸障碍性疾病的主要原因,气道阻塞主要由于腺样体、扁桃体的肥大,这可能与4~8岁儿童腺样体、扁桃体发育很快,与颅骨发育相对迟缓有关[2]。该现象在儿童生长发育期尤为突出。鼻腔结构性异常阻塞、腺样体肥大、腭扁桃体肥大是儿童睡眠呼吸障碍的主要原因。如未及时处理可因鼻塞、鼻窦感染导致长期张口呼吸,从而影响颅面部发育。如出现腺样体面容、胸廓发育畸形、中耳炎反复、下呼吸道感染及智力发育迟缓,故对待本病应是早诊断早治疗,对于患儿家长应普及该方面的知识。
儿童OSAHS的鼻堵原因多继发于腺样体肥大及其他因素,如鼻中隔偏曲,鼻甲肥厚及鼻腔肿物等原因占有一定比例,手术中若忽视鼻部疾病的治疗,从而就大大降低了手术效果。儿童腺样体肥大及腭扁桃体自出生时已有发育,腺样体6-7岁时最大,10岁以后逐渐萎缩;腭扁桃体6~7岁时淋巴组织增生呈生理性肥大,中年以后逐渐萎缩。然而在临床中我们发现小儿OSAHS多居于4~5岁左右,多呈腺样体肥大或腭扁桃体肥大。而且在较大龄儿童或成人腺样体仍未出现萎缩有一定的比例。甚至少数老年人也有一定腺样体组织性增生肥大。这可能是鼻咽部或邻近器官慢性炎症长期刺激的结果。因此,片面的强调腺样体10岁后就可萎缩可能会造成临床上的误解,以导致儿童OSAHS后果。故我们认为只要儿童出现OSAHS达3个月以上即应考虑手术治疗,术前利用鼻咽轴位及矢状位CT扫描及鼻咽侧位X线片,能够很好的了解鼻腔及鼻咽部的情况,
鼻内镜术中观察也能很好反映鼻道结构及腺样体肥大程度。在鼻内镜下能够较好的完整切除腺样体,尤其是应用鼻吸割器切除。对于年龄较小全身麻醉的风险较大,术前准备尤为重要。中、重度OSAHS患儿术前最好先行持续气道正压通气(CPAP)治疗,待低氧改善后再手术可提高手术安全性。若有呼吸道感染者应控制好后在进行手术。手术切除腺样体、扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法手术有效率高达90%[3]。
PSG是诊断OSAHS的“金标准”,该标准以AHI和LSaO2作为疾病诊断和病情程度的判断依据。在评估病情严重程度时还应考虑到呼吸暂停和低通气持续时间,累积持续的时间越长对机体损害的越大。研究表明[4],长期反复发生夜间低氧血症可引起OSAHS患者心肺功能下降,低氧时间越长血氧饱和度越低,心肺功能受损越严重。Chesson等[5]很早就提出了把血氧饱和度<90%氧减累积时间占总监测时间百分比作为评估OSAHS患者缺氧严重程度的一个指标。Cyulay等[6]也曾用血氧饱和度<90%的累积时间来预测睡眠呼吸暂停是否存在。Chaudhary等[7]通过研究认为TS90%是反映夜间缺氧程度的最好指标。虽然进行PSG检查费用较高,耗时长对于年龄较小儿童检查有一定的困难,但却能够提示手前术后临床数据的变化,对临床研究有指导意义。
评估上气道结构的方法很多,X线头影测量、CT、MRI及鼻咽纤维镜。MRI能高度精确而可靠的检测组成所有的软组织,我们认为X线头影测量及鼻咽轴位矢状位CT,鼻内镜术中检查,尤其适合儿童不合作的特点,也是较为经济省时的一种手段。
参考文献
[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中华医学会耳鼻咽喉科学会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐),2007
[2] Marcus CL. Sleep-disorderedbreathingin children[J]AM J Respir Crit Care Med[J].2001,164:16-30
[3] Corbo GM,Fuciare Li F, Foresi A,et al.Snoringinchildrenassociationwithrespiratorysymptomsandpassivesmoking{J}.BMJ,1989,299:1491-1494
[4] 吴艺虹,王实,华英等,阻塞性呼吸暂停低通气综合征患者运动心肺功能变化[J].中华呼吸与危重监护杂志,2006,5(2):129-131.
[5] ChessonAL, Anderson WM, Walls RC,et al. Assessment ofhypoxemiain patients with sleep disorders using saturation impaiment time [J].AM Rev Respir Dis,1993,148(6pt1)1592-1598
[6] Gyulay S,OlsonLG,Hensley MJ,et al.AComparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea[J] . Am Rev Respir Dis,1993,147(1):50-53
[7] Chaudhary B,Dasti S,Park Y, et al. Hour-to-hour variability of oxygen saturation in sleep apnea [J].Chest,1998,113(3):719-722
作者单位:276001 山东省临沂市妇幼保健院