【摘要】 目的 探讨前列腺素E1联合大承气汤治疗SAP的临床疗效。方法 将106例SAP患者随机分成A、B 两组,A组(对照组)52例,B组(观察组)54例 。A组给予常规治疗,B组在常规治疗的基础上加用前列腺素E1及大承气汤治疗,观察并比较两组患者症状恢复情况及综合疗效。结果 观察组比对照组的腹痛持续时间、胃肠减压时间、肠鸣音减弱或消失时间、外周血高淀粉酶血症及高脂肪酶血症持续时间、平均住院日等明显缩短(P<0.05)。两组患者治疗的综合疗效比较,观察组总有效率94.44%,对照组82.69%,观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组40%患者出现明显腹泻症状,4~8次/d,予鼻飼管可将中药量减为1/3或1/2后腹泻减轻,注意维持水电解质、酸碱平衡。两组均未见其他不良反应。结论 应用前列腺素E1联合大承气汤治疗重症急性胰腺炎,在缩短病程及减轻患者临床症状方面,疗效确切明显,值得临床推广。
　　【关键词】急性重症胰腺炎;前列腺素E1;大承气汤
　　
　　急性胰腺炎是多种原因引起常见急腹症,其中重症急性胰腺炎,发病急,病情危重,易早期出现多脏器功能障碍。病死率据报道高达20%~30%。2002年11月至2009年6月笔者采用前列腺素E1联合大承气汤结合常规治疗急性重症胰腺炎54例,并与常规综合治疗的52例作对照,现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 收集我院2002年11月至2009年6月重症急性胰腺炎患者106例,均符合以下标准:①B超或CT检查明确局部并发症(胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿);②有器官衰竭(休克、肺功能衰竭、肾功能衰竭或胃肠道出血);③Ranson评分≥3分或急性胰腺炎APACHEII评分≥8分(1992年亚特兰大国际胰腺炎讨论标准)。106例患者按随机表分配法分成两组。 ①对照组52例:其中男38例,女14例:年龄23~82岁,平均(50.4 ±3.5)岁; ②观察组54例:其中男36例,女18例:年龄24~81岁,平均(51.2 ±3.0)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。
　　1.2 方法 对照组:单纯给予内科综合治疗,禁食,止痛,重症监护,上鼻胃管持续行胃肠减压,静脉补液维持水、电解质平衡;给予静脉营养:氨基酸、脂肪乳(除高脂血症外);抑制、减少胰腺分泌: ①质子泵抑制剂:奥美拉唑40 mg静脉滴注,每12 h一次,疗程10 d;②乌司他丁20万U/d,10万U/次,2次/d静脉滴注,疗程7 d;③生长抑素6 mg/d 微泵静脉7 d;抗生素防治细菌感染。
　　观察组:在对照组治疗的基础上,早期给予前列腺素E1,商品名凯时(北京泰德制药), 20 ug/d,加入5%氯化钠溶液250 ml中静脉滴注,连续给药7 d,同时给予中药大承气汤治疗,大承气汤方剂组成:柴胡、黄芩、白芍、生大黄(后下)、枳实、厚朴、玄明粉各10 g,1剂/d,水煎,取汤药30~90 ml,经鼻胃管注入,夹管2 h,2次/d。视患者的腹泻情况调整汤药用量。取汤药200 ml进行保留灌肠,2~3次/d,疗程7~14 d。
　　1.3 观察指标 观察2组患者腹痛持续时间、肠鸣音减弱或消失时间、胃肠减压时间、平均住院日、高淀粉酶血症、高脂肪酶血症时间。
　　1.4 疗效评价标准 疗效评价按痊愈、显效、有效、无效四级评定[1]。①病愈:10 d内同时达到症状及体征消失,且实验室指标恢复正常;②显效:10 d内症状及体征进步2个或2个以上等级,或实验室指标有75%以上恢复正常;③有效:10 d内症状及体征进步至少一个等级,实验室指标有50%以上恢复正常;④无效:10 d内症状及体征无改变或恶化死亡。有效=痊愈+显效+有效。
　　1.5 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行统计学分析,计量资料结果以x±s表示,组内、组间资料比较用t检验,计数资料以χ2检验。
　　2 结果
　　2.1 两组比较,观察组比对照组的腹痛持续时间、胃肠减压时间、肠鸣音减弱或消失时间、外周血高淀粉酶血症及高脂肪酶血症持续时间、平均住院日均明显缩短,两组间各指标差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
　　2.2 两组患者治疗的综合疗效比较,观察组总有效率94.44%,对照组82.69%,观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
　　表1
　　对照组和观察组观察指标的比较(d,x±s)
　　组别腹痛持续时间肠鸣音减弱或消失时间胃肠减压时间高淀粉酶血症时间高脂肪酶血症时间平均住院日
　　对照组(n=52)6.84±3.034.41±1.5613.52±2.654.86±1.199.84±1.9539.02±14.85
　　观察组(n=54)4.91±2.582.88±1.547.97±1.643.10±1.115.99±1.8421.44±12.62
　　P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
　　表2
　　对照组和观察组综合疗效的比较(例,%)
　　组别痊愈显效有效无效总有效率
　　对照组(n=52)6(11.54)18(34.62)19(36.54)9(17.31)43(82.69)
　　观察组(n =54)23(42.59)20(37.04)8(14.81)3(5.56)51(94.44)
　　注:P<0.05
　　2.3 不良反应 观察组部分患者出现严重腹泻,4~8次/d,根据腹泻情况调整鼻饲中药量为1/3~1/2,注意补液,维持水电解质、酸碱平衡。两组均未见其他不良反应。
　　3 讨论
　　急性胰腺炎为常见急腹症,其中重症急性胰腺炎发展快,病情凶险,关于急性胰腺炎发病机制包括胰酶自身消化,胰腺微循环障碍,血液流变学变化,炎症介质与细胞因子共同作用结果。重症急性胰腺炎多脏器功能障碍中肠道功能障碍是最早期并发症,肠道功能恢复与否,对疾病发展至关重要,也是判断病情好坏重要指标。在胰腺炎常规治疗中,我们对抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性、防治感染、支持治疗方面进行积极有效药物治疗,但对改善胰腺微循环及改善肠道功能方面缺乏有效手段,笔者采用前列腺素E1与大承气汤结合常规治疗SAP,取得良好疗效,值得临床应用。
　　在SAP发展过程中,胰腺微血管痉挛、胰腺水肿淤血、血液粘度增加及红细胞血小板聚集、微血栓形成等均导致胰腺微循环障碍加重,加速水肿性向坏死性胰腺炎转化,近年研究表明急性胰腺炎病变早期血小板聚集性明显增高,血浆血栓素A2(TXA2)水平升高,同时由于脂质过氧化物的产生,抑制前列腺环素(PGI2)合成,促进TXA2合成,结果导致PGI2/TXA2比例失衡,血小板聚集效应及动脉收缩作用使胰腺缺血缺氧、微循环障碍,甚至血栓形成,PGI2/TXA2比例失衡可使动脉强烈收缩、磷脂酶A2增高、活化中性白细胞释放氧自由基,其结果导致胰腺及其他重要器官血流调节紊乱,促成胰腺恶化,前列腺素E1可改善胰腺微循环,抑制血小板聚集和血小板合成TXA2,同时PGE1可抑制多种内源性刺激引起的胰腺分泌功能,保护细胞及细胞器稳定性,防止胰腺溶酶体内多种消化酶释放,阻止胰腺溶酶体的溶解破坏,有效控制病情发展有积极作用。肠功能衰竭及肠道细菌移位在重症胰腺炎发展中起着至关重要作用,胰腺炎导致肠缺血,肠麻痹、肠梗阻,禁食及胃肠外营养,炎症介质所致肠黏膜损害,是肠道功能障碍基本病因,中药大承气汤在改善肠道功能减少肠道细菌移位方面起到积极预防和治疗作用,中药大承气汤能促进胃肠蠕动功能增强,恢复胃肠道动力和回吸收功能,排除积粪、细菌及内毒素,减轻或避免了内毒素血症[1]。生大黄为主药,其总的作用是增加胃肠蠕动,也能抑制胰酶活性;抑制巨噬细胞过度激活及中性粒细胞浸润,减少炎症细胞因子及自由基的释放,还抑制血管通透性,松弛Oddi括约肌,维护肠道屏障功能,免除肠菌易位[2]。其次小剂量大黄蒽醌能促进大肠细胞的代谢、促进肠液分泌、促进胆汁分泌、促进肠蠕动,因此如果将急性胰腺炎时的肠麻痹,肠梗阻和细菌移位看成是多脏器功能不全中的胃肠功能衰竭的表现,大黄则是通过其对肠道功能的强烈刺激和兴奋从而具有预防和治疗胃肠功能不全的功效[3]。柴胡、枳实促进结肠蠕动,枳实、后朴、玄明粉增加小肠蠕动。其中柴胡、黄芩可促使内源性肾上腺皮质激素抑制炎症和降低游离脂肪酸及血甘油三酯,减低脂质过氧化,以及抑制纤维蛋白原转为纤维蛋白的作用[4]。本组观察表明:急性重症胰腺炎早期应用前列腺素E1联合大承气汤结合常规治疗,其症状、体征消失时间及血、尿淀粉酶恢复正常时间短于对照组,总有效率高于对照组,具有临床可比性(P<0.05),是一种有效的治疗方法,操作简单,值得推广。
　　
　　参考文献
　　[1] 巫协宁.奥曲肽和柴芍承气汤,丹参液治疗重症胰腺炎的作用机制.胃肠病学,1999,(4):108 109.
　　[2] 张肇达,严律南,刘续宝.急性胰腺炎.人民卫生出版社,2004:174 174.
　　[3] 巫协宁.重症胰腺炎治疗的实验和临床研究.胃肠病学和肝病学杂志,2001,10(1):3 5.