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摘要:昆明山海棠是云南道地药材,民间使用已有数百年历史,具有祛风除湿、活血止痛、续筋接骨之功。现代药理研究表明具有抗炎、镇痛、免疫抑制及抗癌等作用。近40年来用于银屑病治疗不断有临床报道,通过就相关文献进行分析整理,并探讨其作用机制,提出下一步临床研究思路。
关键词:银屑病;昆明山海棠;临床应用
中图分类号:R758.63 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2021)06-0083-04
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病[1]。中医称之为“牛皮癣”“白疕”“松皮癣”“蛇虱”等[2]。Rosa Parisi等[3]估计2017年全球约2950万成年人患银屑病。有研究指出炎症反应、表皮增殖、新生血管增生是银屑病发病机制中的三个关键环节[4]。昆明山海棠是云南道地药材,近40年来在银屑病治疗中不断有所报道。本文就相关文献进行归纳总结,以冀为临床应用研究提供依据。
1 昆明山海棠药理、毒理分析
昆明山海棠Tripterygium hypoglaucum(Lévl.)Hutch.系卫茅科植物昆明山海棠的全株或根皮。《滇南本草》名紫金皮,又名掉毛草、火把花、六方藤及粉背雷公藤等[5-6],属祛风寒湿药,味苦、辛,性微温,有大毒。归肝脾经,具祛风除湿、活血通络、止痛消肿之功。主治风湿痹痛、跌打损伤、骨折。现多用于治疗类风湿关节炎、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、银屑病等[7]。昆明山海棠与雷公藤化学成分基本相似,但其毒性较雷公藤小,其原因可能是昆明山海棠所含雷公藤甲素(主要毒性物质)较雷公藤少,且三萜及木脂素类成分相对较多,故昆明山海棠的抗炎和免疫抑制活性更为突出[8]。其毒性主要包括消化道反应、生殖毒性、心脏毒性、肝肾毒性以及皮肤损害等[9]。
2 昆明山海棠在银屑病治疗中的应用
2.1 单味药口服治疗 王彦等[10]用火把花根片口服,每次5片,每日3次,共治51例寻常型银屑病,症状减轻后减量,但每次不低于3片;与口服维生素C对照,30天为1个疗程,治疗2个疗程后判断疗效,治愈率为56.95%,总有效率88.25%。其中点滴状总有效率91.7%、钱币状85.7%、地图状84.6%;进行期总有效率90.6%,静止期总有效率84.2%。且发现副反应轻而少,长期服用无类似激素治疗出现的低钾、免疫抑制、继发感染或反跳现象。黄清平等[11]用火把花根片口服,每次5片,每日3次,治疗52例寻常型银屑病,并与口服迪银片对比,治疗2月后痊愈率分别为26.9%、20.8%。李红兵等[12]研究发现昆明山海棠疗效较雷公藤好,且其对血液系统及肝肾功能的影响均较雷公藤轻。韩雪峰等[13]用火把花根片治疗46例寻常型银屑病并与口服雷公藤多甙片作对照,治疗组口服火把花根片,每次5片,每日3次;对照组按1.5 mg/(kg·d),分3次口服雷公藤多甙片。治疗10周,结果治疗组总有效率达89.2%,与对照组的总有效率86.1%相比,有效率更高。此外,还发现火把花根片对血液系统、肝、肾功能无明显影响。
2.2 辨证复方治疗 杨恩品教授长期使用昆明山海棠辨证治疗银屑病,认为银屑病在血分致病基础上多兼夹湿、痰、瘀、毒等,应在辨证分型基础上配伍昆明山海棠从毒论治:(1)血热毒盛者,证见皮损色鲜红,迅速增多,呈点滴状或钱币状,瘙痒剧烈,伴口干苦,或咽峡充血、疼痛,便秘,尿赤,舌質红,苔黄或黄腻,脉弦数。治以凉血清热解毒,主要药物:昆明山海棠30 g,生地20 g,丹皮15 g,赤芍20 g,荆芥15 g,黄芩15 g。共治26例,痊愈10 例,显效13例,有效3例。(2)血热风燥者,证见皮疹色红,鳞屑较多,皮肤干燥,微痒,口干思饮,舌淡红、苔薄黄,脉细数。治以凉血祛风润燥。主要药物:昆明山海棠20 g,荆芥15 g,防风15 g,当归15 g,杭芍20 g,生地20 g。共治38 例,痊愈12例,显效16例,有效9例,无效1例。(3)湿热毒盛者,证见皮损淡红,鳞屑较厚,或见皱褶部位红斑、少许脓疱或渗出,舌淡红、苔黄腻,脉弦滑。治以除湿解毒。主要药物:昆明山海棠20 g,焦黄柏15 g,薏苡仁30 g,土牛膝30 g,苍术15 g,土茯苓30 g。共治18例,痊愈6例,显效10例,有效2例。(4)血瘀者,病程多漫长,皮屑较厚或大片融合,舌质暗红或有瘀斑,脉细涩。多数患者血液黏稠度高。治以活血化瘀。主要药物:昆明山海棠30 g,桃仁15 g,红花10 g,当归15 g,丹参30 g,赤芍30 g。共治34例,痊愈8例,显效15例,有效7例,无效4例。同时强调用药需顾护正气及脾胃,中病即止。昆明山海棠成人用量最大可至30 g~40 g,未见明显不良反应[6,14]。张诚昊等[15]用山海棠合剂(昆明山海棠30 g,生地黄30 g,牡丹皮15 g,赤芍30 g,黄芩15 g,玄参20 g,生黄芪30 g,白术20 g,茯苓30 g,白鲜皮30 g,生甘草10 g)治疗血热型寻常型银屑病,共治疗45例,与口服阿维 A 胶囊对照,连续治疗2个月,观察组总有效率88.89%优于对照组83.33%。结果显示,山海棠合剂在缓解血热相关症状方面起效更快,且不良反应低于阿维A胶囊。
伍迪等[16]结合名中医刘复兴经验方辨证治疗脓疱型银屑病1例(黄连10 g,黄柏15 g,黄芩15 g,栀子15 g,水牛角末30 g,云南茜草根30 g,地榆30 g,紫草30 g,石膏100 g,炒知母20 g,党参30 g,淡竹叶10 g,虎杖15 g,玄参30 g,大黄10 g,昆明山海棠30 g),红皮病型银屑病1例(生石膏100 g,炒知母30 g,黄芩15 g,黄连10 g,黄柏15 g,栀子15 g,水牛角30 g,云南茜草根30 g,昆明山海棠30 g,紫草30 g,地榆30 g,天花粉30 g,九里光30 g)均获良效。廖承成等[17]应用国医大师禤国维教授治疗银屑病经验,同时配伍昆明山海棠,常用量10-15 g。内服中药复方(乌梅15 g,莪术10 g,紫草30 g,土茯苓30 g,白花蛇舌草30 g,牡丹皮15 g,生地黄30 g,玄参30 g,赤芍30 g,水牛角30 g,昆明山海棠15 g甘草10 g,金银花15 g)并配合中药外洗(龙胆草30 g,白头翁30 g,仙鹤草30 g,苦参30 g,昆明山海棠30 g)治疗红皮病型银屑病1例,获得满意疗效。 2.3 联合治疗
2.3.1 与口服药联合治疗 邓德选等[18]应用阿维A胶囊联合火把花根片治疗斑块状寻常型银屑病,阿维A 口服20 mg,每天1次,与午餐同服,服用1个月后若无异常,改为40 mg,每天1次,连服1个月;第3个月阿维A改为10 mg,每天1次;同时口服火把花根片(每片含昆明山海棠0.18 g)每次5片,每日2次,共治86例。结果痊愈76例(88.37%),显效6例(6.9%),无效4例(4.7%),总有效率95.3%。孙兴进等[19]用异维A酸胶丸联合昆明山海棠片治疗掌跖脓疱病,治疗组口服异维A酸胶丸,每日2次,每次10mg;同时口服昆明山海棠片,每日3次,每次2片。治疗8周后治疗组总有效率87.5%,比单纯口服昆明山海棠片的总有效率55.6%高。于腾等[20]应用昆明山海棠片联合甘草酸二胺胶囊治疗60例寻常型银屑病,给予患者口服昆明山海棠片,每次5片,每日3次;甘草酸二胺胶囊每次3粒,每日3次。并与二者单独口服比较,连续治疗4周,有效率分别为86.67%,63.33%,65.00%。徐艳等[21]采用复方昆明山海棠煎剂(昆明山海棠30 g,青蒿 15 g,白鲜皮 15 g,黄芩 10 g,猪苓 15 g,延胡索15 g,丹参 15 g,法半夏 15 g,甘草 8 g)每日2次,联合复方甘草酸苷口服,每次50 mg,每日3次,治疗寻常型银屑病86例。治疗2个月,总有效率87.02%。
2.3.2 与注射剂联合治疗 张玉恒等[22]应用火把花根片与鳞屑多肽注射液联合治疗寻常型银屑病,治疗组口服火把花根片,成人每次5片,每日3次;鳞屑多肽注射液每日2 mL,肌肉注射。皮损重者,火把花根片加至每次6片,鳞屑多肽注射液加至每日4 mL,儿童减量;并与口服银屑灵冲剂对照。共治158例,结果治疗组总有效率为82.9%,对照组总有效率为62.0%。发现两药合用对儿童患者,初发患者及进行期银屑病患者的治愈率较高。陆燕等[23]以火把花根片口服联合清开灵注射液静脉滴注治疗银屑病关节炎。口服火把花根片,每次3~4片(每片含火把花根0.18 g),每日3次,6周为1个疗程;清开灵注射液40 mL加入5%或10%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注,每日1次,2周为1个疗程。共治32例,结果显效10例(31.25%),有效16例(50.0%),无效6例(18.75%),总有效率为81.25%。刘巨和[24]采用复方昆明山海棠煎剂(昆明山海棠30 g,青黛12 g,白鲜皮15 g,连翘10 g,当归10 g,法半夏10 g,丹皮10 g,黄芪30 g,甘草6 g)口服,每日2次;联合丹参注射液20 mL静脉滴注,每天1次。治疗1个月,共治172例,总有效率为87.2%。
2.3.3 与紫外线照射联合治疗 黄东辉等[25]采用口服火把花根片(每片相当于生药3 g)每次4片,每日3次;联合窄谱中波紫外线(NB-UVB)治疗42例寻常性银屑病。UVB采用德国Waldman公司生产的UV100L TL01(波长311~315 nm,峰值311 nm)照射,初次剂量为0.3 J/cm2,每次递增0.2 J,每周照射3次,4周為1个疗程,最大剂量2.5 J/cm2。并与单用NB-UVB照射治疗银屑病患者38例比较,有效率从单用治疗的68.4%提高到联合口服火把花根片治疗的90.47%。何黎等[26]用复方昆明山海棠汤(昆明山海棠生药30 g,口芪15 g,丹参15 g,元胡12 g,法夏12,甘草8 g)口服,配合PUVA,UVB照射治疗72例银屑病。采用上海希格玛公司SS-03光疗机,照射前2小时服用光敏剂(白芷15 g,补骨脂15 g),初次剂量为UVA1.044 J/cm2,UVB 0.02 J/cm2,每治疗2~3次,UVA递增0.52 J/cm2、UVB递增0.02 J/cm2;最终剂量UVA14.17 J/cm2,UVB 0.19 J/cm2,每周3次,逐渐减量。治疗30天,总有效达88.9%。
3 作用机制研究
银屑病是在外界环境作用下由T淋巴细胞介导的炎症性疾病[27],其组织病理学提示,银屑病皮损边缘不仅有明显的炎症细胞浸润(主要是T淋巴细胞真皮浸润,其次为巨噬细胞),尚有角质形成细胞过度增生及新生血管形成[28]。昆明山海棠含有生物碱、二萜、三萜类化合物及雷公藤内酯甲、乙素等,对自身免疫性疾病作用缓和、安全,可减轻顽固性银屑病症状并延长其缓解期[29-30]。其作用机制可能是:抗炎、免疫调节、改善局部微循环、抑制皮肤过度角化。王红云等[31]用昆明山海棠水煎液口服治疗无菌性脓疱病(脓疱型银屑病4例,疱疹样脓疱病3例,连续性肢端皮炎1例),并通过ELISA检测显示治疗前患者IL-8及外周血白细胞(WBC)均升高(t=5.0059,P<0.01),治疗4周后,两者均恢复正常(t=1.3112,P<0.05)。因此认为昆明山海棠治疗无菌性脓疱病可能是通过影响IL-8的表达而发挥抗炎作用。张诚昊等[15]从微观角度探讨山海棠合剂(昆明山海棠30 g,生地黄30 g,牡丹皮15 g,赤芍30 g,黄芩15 g,玄参20 g,生黄芪30 g,白术20 g,茯苓30 g,白鲜皮30 g,生甘草10 g)治疗血热型寻常型银屑病机制,治疗8周后,患者血清IL-12和IL-23水平下降,说明以昆明山海棠为主的中药煎剂可降低IL-12和IL-23的表达。另外,近年已有动物实验研究阐明其作用机制[32],唐大轩等[33]研究发现昆明山海棠片不同程度地降低了银屑病豚鼠模型耳组织中IFN-γ、TNF-α 和ICAM – 1的表达水平,同时也降低了VEGF的表达水平,小鼠血清中IL-2含量下降,IL-4含量升高,进一步证实了其可能是通过抑制细胞炎症因子、调节免疫机制、改善血管内皮细胞而发挥对银屑病的治疗作用。
4 结语 昆明山海棠治疗银屑病经临床长期验证疗效确切。文献报道的常用制剂为昆明山海棠片(火把花根片)及昆明山海棠复方煎剂。片剂的口服用量每次从2~6片不等,每片生药含量为1.8~4 g不等;煎剂昆明山海棠单剂用量为5~40 g不等。治疗方案有单味药口服、辨证分型论治、中西药联合、配合光疗等;文献报道的有效率差异较大。本品服用量增加可提高疗效,但同时毒副作用也随之增加,研究证实,昆明山海棠中的大多数活性成分与毒性靶点有很好的结合活性,说明其毒性也是其发挥作用的主要成分[9]。通过辨证论治,在复方中加入扶正中药可以减轻其毒性,达到“增效减毒”的作用。所以,如何配伍筛选复方,如何确定其有效、安全的使用剂量,是未来复方研究的内容之一。有文献报道煎剂疗效较片剂好,故对本品的有效成分及提取方法研究也是未来研究的重点。致毒机理及怎样以复方为主开发新药,以起到减毒增效作用是临床研究的重要内容。
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(收稿日期:2020-12-17)
关键词:银屑病;昆明山海棠;临床应用
中图分类号:R758.63 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2021)06-0083-04
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病[1]。中医称之为“牛皮癣”“白疕”“松皮癣”“蛇虱”等[2]。Rosa Parisi等[3]估计2017年全球约2950万成年人患银屑病。有研究指出炎症反应、表皮增殖、新生血管增生是银屑病发病机制中的三个关键环节[4]。昆明山海棠是云南道地药材,近40年来在银屑病治疗中不断有所报道。本文就相关文献进行归纳总结,以冀为临床应用研究提供依据。
1 昆明山海棠药理、毒理分析
昆明山海棠Tripterygium hypoglaucum(Lévl.)Hutch.系卫茅科植物昆明山海棠的全株或根皮。《滇南本草》名紫金皮,又名掉毛草、火把花、六方藤及粉背雷公藤等[5-6],属祛风寒湿药,味苦、辛,性微温,有大毒。归肝脾经,具祛风除湿、活血通络、止痛消肿之功。主治风湿痹痛、跌打损伤、骨折。现多用于治疗类风湿关节炎、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、银屑病等[7]。昆明山海棠与雷公藤化学成分基本相似,但其毒性较雷公藤小,其原因可能是昆明山海棠所含雷公藤甲素(主要毒性物质)较雷公藤少,且三萜及木脂素类成分相对较多,故昆明山海棠的抗炎和免疫抑制活性更为突出[8]。其毒性主要包括消化道反应、生殖毒性、心脏毒性、肝肾毒性以及皮肤损害等[9]。
2 昆明山海棠在银屑病治疗中的应用
2.1 单味药口服治疗 王彦等[10]用火把花根片口服,每次5片,每日3次,共治51例寻常型银屑病,症状减轻后减量,但每次不低于3片;与口服维生素C对照,30天为1个疗程,治疗2个疗程后判断疗效,治愈率为56.95%,总有效率88.25%。其中点滴状总有效率91.7%、钱币状85.7%、地图状84.6%;进行期总有效率90.6%,静止期总有效率84.2%。且发现副反应轻而少,长期服用无类似激素治疗出现的低钾、免疫抑制、继发感染或反跳现象。黄清平等[11]用火把花根片口服,每次5片,每日3次,治疗52例寻常型银屑病,并与口服迪银片对比,治疗2月后痊愈率分别为26.9%、20.8%。李红兵等[12]研究发现昆明山海棠疗效较雷公藤好,且其对血液系统及肝肾功能的影响均较雷公藤轻。韩雪峰等[13]用火把花根片治疗46例寻常型银屑病并与口服雷公藤多甙片作对照,治疗组口服火把花根片,每次5片,每日3次;对照组按1.5 mg/(kg·d),分3次口服雷公藤多甙片。治疗10周,结果治疗组总有效率达89.2%,与对照组的总有效率86.1%相比,有效率更高。此外,还发现火把花根片对血液系统、肝、肾功能无明显影响。
2.2 辨证复方治疗 杨恩品教授长期使用昆明山海棠辨证治疗银屑病,认为银屑病在血分致病基础上多兼夹湿、痰、瘀、毒等,应在辨证分型基础上配伍昆明山海棠从毒论治:(1)血热毒盛者,证见皮损色鲜红,迅速增多,呈点滴状或钱币状,瘙痒剧烈,伴口干苦,或咽峡充血、疼痛,便秘,尿赤,舌質红,苔黄或黄腻,脉弦数。治以凉血清热解毒,主要药物:昆明山海棠30 g,生地20 g,丹皮15 g,赤芍20 g,荆芥15 g,黄芩15 g。共治26例,痊愈10 例,显效13例,有效3例。(2)血热风燥者,证见皮疹色红,鳞屑较多,皮肤干燥,微痒,口干思饮,舌淡红、苔薄黄,脉细数。治以凉血祛风润燥。主要药物:昆明山海棠20 g,荆芥15 g,防风15 g,当归15 g,杭芍20 g,生地20 g。共治38 例,痊愈12例,显效16例,有效9例,无效1例。(3)湿热毒盛者,证见皮损淡红,鳞屑较厚,或见皱褶部位红斑、少许脓疱或渗出,舌淡红、苔黄腻,脉弦滑。治以除湿解毒。主要药物:昆明山海棠20 g,焦黄柏15 g,薏苡仁30 g,土牛膝30 g,苍术15 g,土茯苓30 g。共治18例,痊愈6例,显效10例,有效2例。(4)血瘀者,病程多漫长,皮屑较厚或大片融合,舌质暗红或有瘀斑,脉细涩。多数患者血液黏稠度高。治以活血化瘀。主要药物:昆明山海棠30 g,桃仁15 g,红花10 g,当归15 g,丹参30 g,赤芍30 g。共治34例,痊愈8例,显效15例,有效7例,无效4例。同时强调用药需顾护正气及脾胃,中病即止。昆明山海棠成人用量最大可至30 g~40 g,未见明显不良反应[6,14]。张诚昊等[15]用山海棠合剂(昆明山海棠30 g,生地黄30 g,牡丹皮15 g,赤芍30 g,黄芩15 g,玄参20 g,生黄芪30 g,白术20 g,茯苓30 g,白鲜皮30 g,生甘草10 g)治疗血热型寻常型银屑病,共治疗45例,与口服阿维 A 胶囊对照,连续治疗2个月,观察组总有效率88.89%优于对照组83.33%。结果显示,山海棠合剂在缓解血热相关症状方面起效更快,且不良反应低于阿维A胶囊。
伍迪等[16]结合名中医刘复兴经验方辨证治疗脓疱型银屑病1例(黄连10 g,黄柏15 g,黄芩15 g,栀子15 g,水牛角末30 g,云南茜草根30 g,地榆30 g,紫草30 g,石膏100 g,炒知母20 g,党参30 g,淡竹叶10 g,虎杖15 g,玄参30 g,大黄10 g,昆明山海棠30 g),红皮病型银屑病1例(生石膏100 g,炒知母30 g,黄芩15 g,黄连10 g,黄柏15 g,栀子15 g,水牛角30 g,云南茜草根30 g,昆明山海棠30 g,紫草30 g,地榆30 g,天花粉30 g,九里光30 g)均获良效。廖承成等[17]应用国医大师禤国维教授治疗银屑病经验,同时配伍昆明山海棠,常用量10-15 g。内服中药复方(乌梅15 g,莪术10 g,紫草30 g,土茯苓30 g,白花蛇舌草30 g,牡丹皮15 g,生地黄30 g,玄参30 g,赤芍30 g,水牛角30 g,昆明山海棠15 g甘草10 g,金银花15 g)并配合中药外洗(龙胆草30 g,白头翁30 g,仙鹤草30 g,苦参30 g,昆明山海棠30 g)治疗红皮病型银屑病1例,获得满意疗效。 2.3 联合治疗
2.3.1 与口服药联合治疗 邓德选等[18]应用阿维A胶囊联合火把花根片治疗斑块状寻常型银屑病,阿维A 口服20 mg,每天1次,与午餐同服,服用1个月后若无异常,改为40 mg,每天1次,连服1个月;第3个月阿维A改为10 mg,每天1次;同时口服火把花根片(每片含昆明山海棠0.18 g)每次5片,每日2次,共治86例。结果痊愈76例(88.37%),显效6例(6.9%),无效4例(4.7%),总有效率95.3%。孙兴进等[19]用异维A酸胶丸联合昆明山海棠片治疗掌跖脓疱病,治疗组口服异维A酸胶丸,每日2次,每次10mg;同时口服昆明山海棠片,每日3次,每次2片。治疗8周后治疗组总有效率87.5%,比单纯口服昆明山海棠片的总有效率55.6%高。于腾等[20]应用昆明山海棠片联合甘草酸二胺胶囊治疗60例寻常型银屑病,给予患者口服昆明山海棠片,每次5片,每日3次;甘草酸二胺胶囊每次3粒,每日3次。并与二者单独口服比较,连续治疗4周,有效率分别为86.67%,63.33%,65.00%。徐艳等[21]采用复方昆明山海棠煎剂(昆明山海棠30 g,青蒿 15 g,白鲜皮 15 g,黄芩 10 g,猪苓 15 g,延胡索15 g,丹参 15 g,法半夏 15 g,甘草 8 g)每日2次,联合复方甘草酸苷口服,每次50 mg,每日3次,治疗寻常型银屑病86例。治疗2个月,总有效率87.02%。
2.3.2 与注射剂联合治疗 张玉恒等[22]应用火把花根片与鳞屑多肽注射液联合治疗寻常型银屑病,治疗组口服火把花根片,成人每次5片,每日3次;鳞屑多肽注射液每日2 mL,肌肉注射。皮损重者,火把花根片加至每次6片,鳞屑多肽注射液加至每日4 mL,儿童减量;并与口服银屑灵冲剂对照。共治158例,结果治疗组总有效率为82.9%,对照组总有效率为62.0%。发现两药合用对儿童患者,初发患者及进行期银屑病患者的治愈率较高。陆燕等[23]以火把花根片口服联合清开灵注射液静脉滴注治疗银屑病关节炎。口服火把花根片,每次3~4片(每片含火把花根0.18 g),每日3次,6周为1个疗程;清开灵注射液40 mL加入5%或10%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注,每日1次,2周为1个疗程。共治32例,结果显效10例(31.25%),有效16例(50.0%),无效6例(18.75%),总有效率为81.25%。刘巨和[24]采用复方昆明山海棠煎剂(昆明山海棠30 g,青黛12 g,白鲜皮15 g,连翘10 g,当归10 g,法半夏10 g,丹皮10 g,黄芪30 g,甘草6 g)口服,每日2次;联合丹参注射液20 mL静脉滴注,每天1次。治疗1个月,共治172例,总有效率为87.2%。
2.3.3 与紫外线照射联合治疗 黄东辉等[25]采用口服火把花根片(每片相当于生药3 g)每次4片,每日3次;联合窄谱中波紫外线(NB-UVB)治疗42例寻常性银屑病。UVB采用德国Waldman公司生产的UV100L TL01(波长311~315 nm,峰值311 nm)照射,初次剂量为0.3 J/cm2,每次递增0.2 J,每周照射3次,4周為1个疗程,最大剂量2.5 J/cm2。并与单用NB-UVB照射治疗银屑病患者38例比较,有效率从单用治疗的68.4%提高到联合口服火把花根片治疗的90.47%。何黎等[26]用复方昆明山海棠汤(昆明山海棠生药30 g,口芪15 g,丹参15 g,元胡12 g,法夏12,甘草8 g)口服,配合PUVA,UVB照射治疗72例银屑病。采用上海希格玛公司SS-03光疗机,照射前2小时服用光敏剂(白芷15 g,补骨脂15 g),初次剂量为UVA1.044 J/cm2,UVB 0.02 J/cm2,每治疗2~3次,UVA递增0.52 J/cm2、UVB递增0.02 J/cm2;最终剂量UVA14.17 J/cm2,UVB 0.19 J/cm2,每周3次,逐渐减量。治疗30天,总有效达88.9%。
3 作用机制研究
银屑病是在外界环境作用下由T淋巴细胞介导的炎症性疾病[27],其组织病理学提示,银屑病皮损边缘不仅有明显的炎症细胞浸润(主要是T淋巴细胞真皮浸润,其次为巨噬细胞),尚有角质形成细胞过度增生及新生血管形成[28]。昆明山海棠含有生物碱、二萜、三萜类化合物及雷公藤内酯甲、乙素等,对自身免疫性疾病作用缓和、安全,可减轻顽固性银屑病症状并延长其缓解期[29-30]。其作用机制可能是:抗炎、免疫调节、改善局部微循环、抑制皮肤过度角化。王红云等[31]用昆明山海棠水煎液口服治疗无菌性脓疱病(脓疱型银屑病4例,疱疹样脓疱病3例,连续性肢端皮炎1例),并通过ELISA检测显示治疗前患者IL-8及外周血白细胞(WBC)均升高(t=5.0059,P<0.01),治疗4周后,两者均恢复正常(t=1.3112,P<0.05)。因此认为昆明山海棠治疗无菌性脓疱病可能是通过影响IL-8的表达而发挥抗炎作用。张诚昊等[15]从微观角度探讨山海棠合剂(昆明山海棠30 g,生地黄30 g,牡丹皮15 g,赤芍30 g,黄芩15 g,玄参20 g,生黄芪30 g,白术20 g,茯苓30 g,白鲜皮30 g,生甘草10 g)治疗血热型寻常型银屑病机制,治疗8周后,患者血清IL-12和IL-23水平下降,说明以昆明山海棠为主的中药煎剂可降低IL-12和IL-23的表达。另外,近年已有动物实验研究阐明其作用机制[32],唐大轩等[33]研究发现昆明山海棠片不同程度地降低了银屑病豚鼠模型耳组织中IFN-γ、TNF-α 和ICAM – 1的表达水平,同时也降低了VEGF的表达水平,小鼠血清中IL-2含量下降,IL-4含量升高,进一步证实了其可能是通过抑制细胞炎症因子、调节免疫机制、改善血管内皮细胞而发挥对银屑病的治疗作用。
4 结语 昆明山海棠治疗银屑病经临床长期验证疗效确切。文献报道的常用制剂为昆明山海棠片(火把花根片)及昆明山海棠复方煎剂。片剂的口服用量每次从2~6片不等,每片生药含量为1.8~4 g不等;煎剂昆明山海棠单剂用量为5~40 g不等。治疗方案有单味药口服、辨证分型论治、中西药联合、配合光疗等;文献报道的有效率差异较大。本品服用量增加可提高疗效,但同时毒副作用也随之增加,研究证实,昆明山海棠中的大多数活性成分与毒性靶点有很好的结合活性,说明其毒性也是其发挥作用的主要成分[9]。通过辨证论治,在复方中加入扶正中药可以减轻其毒性,达到“增效减毒”的作用。所以,如何配伍筛选复方,如何确定其有效、安全的使用剂量,是未来复方研究的内容之一。有文献报道煎剂疗效较片剂好,故对本品的有效成分及提取方法研究也是未来研究的重点。致毒机理及怎样以复方为主开发新药,以起到减毒增效作用是临床研究的重要内容。
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(收稿日期:2020-12-17)