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摘要：目的 观察蠲痹颗粒对寒湿痹阻型膝骨关节炎的临床疗效、安全性并初步探讨其治疗机理。方法 选取符合纳入标准的膝骨关节炎（寒湿痹阻型）病例72例，随机分为2组，试验组36例，予蠲痹颗粒每次15 g，每日3次。对照组36例予附桂骨痛颗粒每次5 g，每日3次，4周为1疗程。观察2组患者治疗前后总疗效、临床症状及体征、ESR、CRP、X线，并记录副反应的发生。结果 2组患者在临床症状、体征、中医证候方面均得到显著改善（P<005），有关积分明显降低，试验组对所观察主要项目的改善及积分的下降程度优于对照组。治疗组降低ESR、CRP水平优于对照组（P005）。结论 蠲痹颗粒对膝骨关节炎辨证属寒湿痹阻型者，能显著改善临床症状，无明显毒副作用，是治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎的安全、有效药物。
关键词：膝骨关节炎；寒湿痹阻；蠲痹颗粒；中医药疗法
中图分类号：R2556 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2016）08-0043-02
骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种关节软骨的非炎症性退行性变，并在关节边缘有骨赘形成，临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状，其中膝骨关节炎又是最常见的风湿性疾病之一。骨关节炎好发于负重大、活动多的关节，如膝、手、髋、脊柱等[1]。流行病学调查显示[2]，女性发病率高于男性，尤其是绝经后妇女更为多见。年龄越高，发病率越高，60岁以上的人群中，50%在X线上有骨关节炎表现。在膝骨关节炎治疗方面，目前现代医学主要采用非甾体抗炎镇痛药物、软骨保护剂、糖皮质激素、补钙以及外科手术治疗。但长期服用这些药物毒副作用较大。手术仅适用于重度的骨关节病，且有一定风险性及费用较高，多数患者难以接受。因此运用中医中药寻找安全有效的药物治疗骨关节病是很有必要的。本院风湿科于2014年1月—2015年2月使用蠲痹颗粒治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎取得较为满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 诊断标准 采用1995年美国风湿病学会修订的膝关节骨关节炎诊断标准：（1）临床标准：①近1个月来大多数日子膝关节疼痛；②有骨擦音；③晨僵≤30 min；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大。满足①+②+③+④条，或①+②+⑤条可诊断膝OA。（2）临床+放射学标准：①近1个月来大多数时间有膝关节疼痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合OA；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨擦音。满足①+②条，或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者可诊断膝OA。（3）骨关节炎放射学病情X线影像分级标准：（Kellgren和Lawrence法分为5级）0级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑狭窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。
中医诊断标准：主症：肢体、关节冷痛，劳累后或活动时加重，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增。舌淡，苔薄白，脉沉细或沉虚而缓。次症：腰膝酸软，四肢乏力，面色无华；或纳食欠佳，大便溏薄，小便清长。以上症状分别对应轻度、中度、重度，记分为2、4、6分，如无所述症状记0分。
12 纳入与排除标准 纳入标准：符合西医膝骨关节炎诊断标准的患者；中医证属寒湿痹阻型骨痹标准诊断的患者；年龄在38～65岁，关节功能Ⅰ～Ⅲ级，放射学分级在0～Ⅲ级，且愿意接受观察，并签署知情同意书者。排除标准：不符合本研究中、西医诊断者。妊娠或哺乳期妇女。年龄小于18周岁、大于65周岁。对本方案入选2种药物过敏者。合并严重心、脑血管、呼吸及血液系统疾病、严重肝肾功能不全者或精神病患者。晚期重度骨关节炎（关节功能Ⅳ级、放射学分级Ⅳ级）患者。未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
13 病例选择与分组 所选72例病例均来源于2014年1月—2015年2月云南省中医医院风湿病科住院及门诊膝骨关节炎中医辨证属寒湿痹阻型的患者，且能遵从医嘱治疗者。随机分为试验组和对照组。其中试验组36例，男性7例，女性29例；对照组36例，男性8例，女性28例。2组患者从性别、年龄、病程、病情的轻重方面差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
14 治疗方法 ①基础治疗：患者教育：使患者了解本病治疗原则、锻炼方法及药物用法和不良反应。②试验组：予蠲痹颗粒，每次1袋，每天3次，饭后30 min服用。4周为1疗程。③对照组：予附桂骨痛颗粒，每次1袋，每日3次，饭后30 min服用。2组疗程均为4周，观察治疗前、后总疗效，临床症状、体征以及治疗前、后的血沉、C-反应蛋白、血常规、肝功能、肾功能等指标进行比较，进行疗效评价。
15 观察指标 主症：关节冷痛，肿胀、畏寒肢冷、得热痛减，遇寒加重。次症：腰膝酸软，四肢乏力，纳食欠佳，大便溏薄。疗效指标：X线、ESR、CRP；安全指标：肝功能、肾功能、血常规、尿常规。治疗前后各检测1次。
16 疾病疗效判断标准 参照2002年第1版《中药新药临床研究指导原则》制定的骨关节炎的“疾病疗效判定标准”制定：①临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常积分减少≥95%；②显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，<95%；③有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，<70%；④无效：疼痛症状与关节活动无明显改善积分减少不足30%。
计算公式（尼莫地平法）：﹝（治疗前积分 –治疗后积分）/治疗前积分﹞×100%
2 结果
21 2组临床疗效比较 见表1。在整个治疗过程中，试验组有1例患者于治疗过程中未坚持服药且尿路感染，无法判断疗效及安全性予以剔除处理，对照组分别有服药第2 d和第10 d自行加用非甾体类药物2例，服药第3天因感冒腹泻停药自行2例，均按脱落处理。实际观察完成67例。试验组35例，对照组32例。 24 2组治疗前后膝部X线比较 2组治疗前后膝部X线结果差异无统计学意义（P>005）。
25 安全性观察 2组治疗前后检测肝功能、肾功能、血常规差异无统计学意义（P>005）。
3 讨论
骨关节炎属中医“痹证”、“骨痹”等范畴。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”；《素问·长刺节论》有“病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名曰骨痹”之论，认为寒邪外袭是该病的原因。汉代《中藏经》认为“骨搏，乃嗜欲不节，伤于肾也”。后《圣济总录》明确指出：“肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也”，说明肾虚内寒为其主要原因。《张氏医通》曰：“骨痹者，即寒痹、痛痹也，其症痛苦攻心，四肢挛急，关节浮肿。”“膝为筋之府”、“膝痛无有不因肝肾虚者”。笔者认为本虚标实是骨关节炎的基本病机特点。例如吴生元教授[3]认为本病以寒湿阻络，血脉瘀阻等为标，肝肾亏虚为本。寒湿痹阻型膝骨关节炎多因正气亏虚，风、寒、湿邪乘虚外侵所致。客于经脉，经脉阻塞、血道不通，关节经脉气血失于健运，逐渐导致骨萎肢软，经脉闭阻作痛。
本课题研究旨在前人研究的基础上，采用名医经验，运用扶阳理论，进行探索性研究，从寒湿论治膝骨关节炎。蠲痹颗粒是在云南省名老中医吴生元教授在继承著名中医学家吴佩衡先生扶阳学术思想及临床经验的基础上，结合其长期临床实践，在吴氏蠲痹饮方的基础上进行加减，经云南中医学院第一附属医院制剂中心制成的院内制剂。蠲痹颗粒由附片、川芎、黄芪、细辛、桂枝、麻黄、防己、白芍、薏苡仁、海桐皮、五加皮等10余味中药组成。方中附片为君，温阳散寒除湿而止痹痛，桂枝、麻黄、细辛温经络、散风寒为臣，以助附片温阳散寒之功；防己、薏苡仁、白芍健脾除湿、通络止痛，使邪有出路；黄芪益气升阳，川芎活血补血，海桐皮、五加皮等药祛风除湿，舒筋脉，利关节，止痹痛，共为佐药；生姜、大枣、甘草为使药。诸药合用共奏温阳散寒，除湿通络之功。通过临床观察证实蠲痹颗粒是治疗寒湿痹阻型骨关节炎的安全有效药物，值得在临床上运用推广。
参考文献：
[1]王承德，沈丕安，胡荫奇实用中医风湿病学2版北京：人民卫生出版社，2009：760
[2]邱贵兴骨关节炎流行病学和病因学进展[J].中华医学信息导报，2004，19（12）：22
[3]吴泳昕，肖泓，吴生元补中桂枝汤治疗退行性骨关节病83例[J].四川中医，2002，（2）：63-64
（收稿日期：2016-05-15）
关键词：膝骨关节炎；寒湿痹阻；蠲痹颗粒；中医药疗法
中图分类号：R2556 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2016）08-0043-02
骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种关节软骨的非炎症性退行性变，并在关节边缘有骨赘形成，临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状，其中膝骨关节炎又是最常见的风湿性疾病之一。骨关节炎好发于负重大、活动多的关节，如膝、手、髋、脊柱等[1]。流行病学调查显示[2]，女性发病率高于男性，尤其是绝经后妇女更为多见。年龄越高，发病率越高，60岁以上的人群中，50%在X线上有骨关节炎表现。在膝骨关节炎治疗方面，目前现代医学主要采用非甾体抗炎镇痛药物、软骨保护剂、糖皮质激素、补钙以及外科手术治疗。但长期服用这些药物毒副作用较大。手术仅适用于重度的骨关节病，且有一定风险性及费用较高，多数患者难以接受。因此运用中医中药寻找安全有效的药物治疗骨关节病是很有必要的。本院风湿科于2014年1月—2015年2月使用蠲痹颗粒治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎取得较为满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 诊断标准 采用1995年美国风湿病学会修订的膝关节骨关节炎诊断标准：（1）临床标准：①近1个月来大多数日子膝关节疼痛；②有骨擦音；③晨僵≤30 min；④年龄≥38岁；⑤有骨性膨大。满足①+②+③+④条，或①+②+⑤条可诊断膝OA。（2）临床+放射学标准：①近1个月来大多数时间有膝关节疼痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合OA；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨擦音。满足①+②条，或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者可诊断膝OA。（3）骨关节炎放射学病情X线影像分级标准：（Kellgren和Lawrence法分为5级）0级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑狭窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。
中医诊断标准：主症：肢体、关节冷痛，劳累后或活动时加重，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增。舌淡，苔薄白，脉沉细或沉虚而缓。次症：腰膝酸软，四肢乏力，面色无华；或纳食欠佳，大便溏薄，小便清长。以上症状分别对应轻度、中度、重度，记分为2、4、6分，如无所述症状记0分。
12 纳入与排除标准 纳入标准：符合西医膝骨关节炎诊断标准的患者；中医证属寒湿痹阻型骨痹标准诊断的患者；年龄在38～65岁，关节功能Ⅰ～Ⅲ级，放射学分级在0～Ⅲ级，且愿意接受观察，并签署知情同意书者。排除标准：不符合本研究中、西医诊断者。妊娠或哺乳期妇女。年龄小于18周岁、大于65周岁。对本方案入选2种药物过敏者。合并严重心、脑血管、呼吸及血液系统疾病、严重肝肾功能不全者或精神病患者。晚期重度骨关节炎（关节功能Ⅳ级、放射学分级Ⅳ级）患者。未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
13 病例选择与分组 所选72例病例均来源于2014年1月—2015年2月云南省中医医院风湿病科住院及门诊膝骨关节炎中医辨证属寒湿痹阻型的患者，且能遵从医嘱治疗者。随机分为试验组和对照组。其中试验组36例，男性7例，女性29例；对照组36例，男性8例，女性28例。2组患者从性别、年龄、病程、病情的轻重方面差异无统计学意义（P>005），具有可比性。
14 治疗方法 ①基础治疗：患者教育：使患者了解本病治疗原则、锻炼方法及药物用法和不良反应。②试验组：予蠲痹颗粒，每次1袋，每天3次，饭后30 min服用。4周为1疗程。③对照组：予附桂骨痛颗粒，每次1袋，每日3次，饭后30 min服用。2组疗程均为4周，观察治疗前、后总疗效，临床症状、体征以及治疗前、后的血沉、C-反应蛋白、血常规、肝功能、肾功能等指标进行比较，进行疗效评价。
15 观察指标 主症：关节冷痛，肿胀、畏寒肢冷、得热痛减，遇寒加重。次症：腰膝酸软，四肢乏力，纳食欠佳，大便溏薄。疗效指标：X线、ESR、CRP；安全指标：肝功能、肾功能、血常规、尿常规。治疗前后各检测1次。
16 疾病疗效判断标准 参照2002年第1版《中药新药临床研究指导原则》制定的骨关节炎的“疾病疗效判定标准”制定：①临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常积分减少≥95%；②显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，<95%；③有效：疼痛等症状基本消除，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，<70%；④无效：疼痛症状与关节活动无明显改善积分减少不足30%。
计算公式（尼莫地平法）：﹝（治疗前积分 –治疗后积分）/治疗前积分﹞×100%
2 结果
21 2组临床疗效比较 见表1。在整个治疗过程中，试验组有1例患者于治疗过程中未坚持服药且尿路感染，无法判断疗效及安全性予以剔除处理，对照组分别有服药第2 d和第10 d自行加用非甾体类药物2例，服药第3天因感冒腹泻停药自行2例，均按脱落处理。实际观察完成67例。试验组35例，对照组32例。 24 2组治疗前后膝部X线比较 2组治疗前后膝部X线结果差异无统计学意义（P>005）。
25 安全性观察 2组治疗前后检测肝功能、肾功能、血常规差异无统计学意义（P>005）。
3 讨论
骨关节炎属中医“痹证”、“骨痹”等范畴。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹，风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”；《素问·长刺节论》有“病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名曰骨痹”之论，认为寒邪外袭是该病的原因。汉代《中藏经》认为“骨搏，乃嗜欲不节，伤于肾也”。后《圣济总录》明确指出：“肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也”，说明肾虚内寒为其主要原因。《张氏医通》曰：“骨痹者，即寒痹、痛痹也，其症痛苦攻心，四肢挛急，关节浮肿。”“膝为筋之府”、“膝痛无有不因肝肾虚者”。笔者认为本虚标实是骨关节炎的基本病机特点。例如吴生元教授[3]认为本病以寒湿阻络，血脉瘀阻等为标，肝肾亏虚为本。寒湿痹阻型膝骨关节炎多因正气亏虚，风、寒、湿邪乘虚外侵所致。客于经脉，经脉阻塞、血道不通，关节经脉气血失于健运，逐渐导致骨萎肢软，经脉闭阻作痛。
本课题研究旨在前人研究的基础上，采用名医经验，运用扶阳理论，进行探索性研究，从寒湿论治膝骨关节炎。蠲痹颗粒是在云南省名老中医吴生元教授在继承著名中医学家吴佩衡先生扶阳学术思想及临床经验的基础上，结合其长期临床实践，在吴氏蠲痹饮方的基础上进行加减，经云南中医学院第一附属医院制剂中心制成的院内制剂。蠲痹颗粒由附片、川芎、黄芪、细辛、桂枝、麻黄、防己、白芍、薏苡仁、海桐皮、五加皮等10余味中药组成。方中附片为君，温阳散寒除湿而止痹痛，桂枝、麻黄、细辛温经络、散风寒为臣，以助附片温阳散寒之功；防己、薏苡仁、白芍健脾除湿、通络止痛，使邪有出路；黄芪益气升阳，川芎活血补血，海桐皮、五加皮等药祛风除湿，舒筋脉，利关节，止痹痛，共为佐药；生姜、大枣、甘草为使药。诸药合用共奏温阳散寒，除湿通络之功。通过临床观察证实蠲痹颗粒是治疗寒湿痹阻型骨关节炎的安全有效药物，值得在临床上运用推广。
参考文献：
[1]王承德，沈丕安，胡荫奇实用中医风湿病学2版北京：人民卫生出版社，2009：760
[2]邱贵兴骨关节炎流行病学和病因学进展[J].中华医学信息导报，2004，19（12）：22
[3]吴泳昕，肖泓，吴生元补中桂枝汤治疗退行性骨关节病83例[J].四川中医，2002，（2）：63-64
（收稿日期：2016-05-15）