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摘要：介绍叶建州教授辨治带状疱疹后遗神经痛经验。叶教授认为带状疱疹后遗神经痛的发生与虚、瘀、郁关系十分密切，临床治疗当补虚化瘀，通络止痛兼以疏肝解郁，调场情志。
关键词：带状疱疹后遗神经痛；虚；瘀；郁
中图分类号：R275 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）08-0005-02
带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹患者皮损消退后（通常4周后）神经痛持续存在者，是带状疱疹最常见的并发症[1]。带状疱疹的年发病率为3～ 5‰左右[2]，约9%～ 34%的带状疱疹患者会发生带状疱疹后遗神经痛[3]，且其患病率随着年龄的增加而升高，严重影响患者的生活质量。中医称本病为“蛇串疮后遗神经痛”[4]，中医药已广泛运用于本病的预防及治疗。
叶建州教授为云南中医学院第一附属医院云南省中医医院皮肤科学科带头人，主任医师，硕士研究生导师，其专注于中医皮肤病的防治与研究近30年，对带状疱疹后遗神经痛的治疗有其独到的见解，据跟师门诊经验，现就叶老师治疗带状疱疹后遗神经痛的认识和治疗总结如下，以资临床参考。
1 病因病机
叶教授认为带状疱疹后遗神经痛的发生与虚、瘀、郁关系十分密切。中医学认为痛症的病变在气血，病机为“不通则痛”和“不荣则通”两方面[5]。一方面叶教授认为带状疱疹后遗神经痛发生与两者的关系亦十分密切，本病好发于机体免疫功能低下的年老或体质较差患者，且随着年龄的增加其发病率、疼痛的严重程度与持续时间都会随之升高。《内经》云“正气存内，邪不可干”，故在带状疱疹患病之初患者即存在虚的证侯。随着病情不断发展，毒邪必将耗伤人体正气，且在带状疱疹治疗的过程中经常运用苦寒燥湿的药物，易使气阴耗伤，气阴不足，则筋脉失去濡养，不荣则痛。“气为血之帅”，气虚则推动乏力，阴虚则脉络枯涩，气虚阴亏，则血行瘀滞，不通则痛。另一方面叶教授认为“久病多郁”，在临床中发现带状疱疹后遗神经痛的患者常常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，但往往容易被患者就诊时所强调的“痛证”所掩盖，这是明显的“因病致郁”。朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉”因此患者可能又会因“郁”而使病情加重，故在辨治中应加以重视。
2 辨证论治
叶教授在从虚、瘀、瘀论治带状疱疹后遗神经痛时，依据患者的临床表现，主要分为两型进行论治。
21 气虚（滞）血瘀兼郁证 带状疱疹患者皮疹消退后局部仍感疼痛，可放射到临近部位，且疼痛往往不能耐受，疼痛可持续数月甚至更长时间，可伴有神疲乏力或胸胁脘腹胀满，焦虑，抑郁，失眠等症状，舌质淡暗或伴有瘀斑，苔薄白或微黄，脉弦涩。治以益气活血化瘀，疏肝通络止痛。
22 阴（血）虚血瘀兼郁证 带状疱疹患者皮疹消退后，局部仍感疼痛，可放射至临近部位，但疼痛主要以隐痛为主，尚可忍受，疼痛亦可持续数月甚至更长时间，亦可伴有神疲乏力，焦虑，抑郁及轻度的睡眠障碍等，舌红少津，脉弦细。治以滋阴活血化瘀，疏肝通络止痛。
3 经验方药及临证加减
31 经验方药
311 血府逐瘀汤加减 药物组成：桃仁、红花、当归、白芍、生地黄、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、甘草、郁金、夜交藤、合欢皮。若气虚明显者加生黄芪、党参。功效：益气活血化瘀，疏肝通络止痛。适应症于气虚（滞）血瘀兼郁型。
312 一贯煎加减 药物组成：生地黄、沙参、当归、枸杞、麦冬、川楝子、白芍、甘草、郁金、夜交藤、合欢皮。若兼血虚者酌加鸡血藤、丹参等。功效：滋阴活血化瘀，疏肝通络止痛，适用于阴（血）虚血瘀兼郁型。
方义分析：血府逐瘀汤具有活血化瘀，行气止痛的功效，主要用于治疗瘀血内阻，气机郁滞的病证。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，两者共为君药，赤芍、川芎助君药以活血祛瘀，共为臣药，生地黄、当归养血益阴，清热活血。柴胡疏肝解郁，升达清阳，尤善于理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药，甘草柔肝缓急止痛，调和诸药亦为使药。全方配伍即可行血分之瘀滞，又能解气分之郁结，且祛瘀与养血兼施，活血而无耗血之弊，行气又无伤阴之虑[6]。若兼气虚者酌加黄芪、党参等健脾益气之品，气行则血行。一贯煎具有滋阴疏肝的功效，主要用于肝肾阴虚，肝郁气滞证。方中重用生地黄滋阴养血，裨益肝肾为君药，内寓滋水涵木之意，当归、枸杞养血滋阴柔肝；沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津四药共为臣药，佐少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛。全方共奏滋阴疏肝之效[7]。若兼血虚可酌加丹参、鸡血藤等养血活血之品。叶教授在两方中均加入白芍、甘草、郁金、夜交藤、合欢皮，叶教授认为芍药养血敛阴，柔肝止痛，甘草补脾益气，清热解毒，缓急止痛，调和诸药，二者同用可以起到养阴和里缓急止痛的作用。现代药理研究报道芍药甘草汤其组成成分甘草总苷和白芍总苷具有一定的协同效应能够起到明显的抗炎和镇痛作用[8]。郁金活血止痛，行气解郁，清心凉血；夜交藤养血安神，祛风通络；合欢皮解郁安神，活血消肿，《神农本草经》记载本品“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。叶教授认为三者合用可起到疏肝理气解郁，养心安神定志的功效，可以用以改善患者临床抑郁、焦虑、睡眠障碍等郁证的症状，且三者均有活血的作用亦切中“瘀”这一病理因素。
32 临证加减 叶教授临床十分重视引经药物的使用，发于头面部者加菊花、忍冬藤、蔓荆子等；发于上肢者加桑枝、桂枝、姜黄等；发于胸胁部者加川楝子、瓜蒌壳、延胡索等；发于下肢者加川牛膝、薏仁、黄柏等；若疼痛剧烈者可加乳香、没药以加强活血行气止痛之力，亦或加蜈蚣、全蝎以增强搜风通络止痛之功。
4 结语
叶教授认为带状疱疹后遗神经痛的预防大于治疗，带状疱疹早期、足量、足疗程的应用抗病毒、营养神经及止痛药物等能够显著降低患者发生后遗神经痛的概率，减轻疼痛的严重程度，以及缩短疼痛持续的时间。在治疗带状疱疹后遗神经痛时强调不仅要关注疾病本身所致的痛证，也要注意到疼痛对患者心理、睡眠等生活方面的影响。在临床治疗的过程中也往往告知患者要保持良好的心理状态，注意调畅情志对本病的治疗有巨大的帮助。
参考文献：
[1]张学军皮肤性病学[M].第8版北京：人民卫生出版社，2013：66
[2]Kawai K，Gebremeskel BG，Acosta CJSystematic review of incidence and complications of herpes zoster：toward a global perspectiveBMJ Open，2014，4：e004833
[3]Kost RG，Straus SEPostherpetic neuralgia--pathogenesis，treatment，and preventionN Engl J Med，1996，335（1）：32-42
[4]周冬梅，陈维文蛇串疮中医诊疗指南（2014年修订版）[J].中医杂志，2015，13：1163-1168
[5]齐伟静，王亚娜，汪卫东，等疼痛的中西医理论概述[J].中医杂志，2013，19：1698-1701
[6]邓中甲方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：238
[7]邓中甲方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：176
[8]刘陶世，赵新慧，段金廒，等芍药甘草汤总苷抗炎镇痛作用的配伍研究[J].中药新药与临床药理，2007，06：427-430
（收稿日期：2016-04-20）
关键词：带状疱疹后遗神经痛；虚；瘀；郁
中图分类号：R275 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2016）08-0005-02
带状疱疹后遗神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹患者皮损消退后（通常4周后）神经痛持续存在者，是带状疱疹最常见的并发症[1]。带状疱疹的年发病率为3～ 5‰左右[2]，约9%～ 34%的带状疱疹患者会发生带状疱疹后遗神经痛[3]，且其患病率随着年龄的增加而升高，严重影响患者的生活质量。中医称本病为“蛇串疮后遗神经痛”[4]，中医药已广泛运用于本病的预防及治疗。
叶建州教授为云南中医学院第一附属医院云南省中医医院皮肤科学科带头人，主任医师，硕士研究生导师，其专注于中医皮肤病的防治与研究近30年，对带状疱疹后遗神经痛的治疗有其独到的见解，据跟师门诊经验，现就叶老师治疗带状疱疹后遗神经痛的认识和治疗总结如下，以资临床参考。
1 病因病机
叶教授认为带状疱疹后遗神经痛的发生与虚、瘀、郁关系十分密切。中医学认为痛症的病变在气血，病机为“不通则痛”和“不荣则通”两方面[5]。一方面叶教授认为带状疱疹后遗神经痛发生与两者的关系亦十分密切，本病好发于机体免疫功能低下的年老或体质较差患者，且随着年龄的增加其发病率、疼痛的严重程度与持续时间都会随之升高。《内经》云“正气存内，邪不可干”，故在带状疱疹患病之初患者即存在虚的证侯。随着病情不断发展，毒邪必将耗伤人体正气，且在带状疱疹治疗的过程中经常运用苦寒燥湿的药物，易使气阴耗伤，气阴不足，则筋脉失去濡养，不荣则痛。“气为血之帅”，气虚则推动乏力，阴虚则脉络枯涩，气虚阴亏，则血行瘀滞，不通则痛。另一方面叶教授认为“久病多郁”，在临床中发现带状疱疹后遗神经痛的患者常常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，但往往容易被患者就诊时所强调的“痛证”所掩盖，这是明显的“因病致郁”。朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉”因此患者可能又会因“郁”而使病情加重，故在辨治中应加以重视。
2 辨证论治
叶教授在从虚、瘀、瘀论治带状疱疹后遗神经痛时，依据患者的临床表现，主要分为两型进行论治。
21 气虚（滞）血瘀兼郁证 带状疱疹患者皮疹消退后局部仍感疼痛，可放射到临近部位，且疼痛往往不能耐受，疼痛可持续数月甚至更长时间，可伴有神疲乏力或胸胁脘腹胀满，焦虑，抑郁，失眠等症状，舌质淡暗或伴有瘀斑，苔薄白或微黄，脉弦涩。治以益气活血化瘀，疏肝通络止痛。
22 阴（血）虚血瘀兼郁证 带状疱疹患者皮疹消退后，局部仍感疼痛，可放射至临近部位，但疼痛主要以隐痛为主，尚可忍受，疼痛亦可持续数月甚至更长时间，亦可伴有神疲乏力，焦虑，抑郁及轻度的睡眠障碍等，舌红少津，脉弦细。治以滋阴活血化瘀，疏肝通络止痛。
3 经验方药及临证加减
31 经验方药
311 血府逐瘀汤加减 药物组成：桃仁、红花、当归、白芍、生地黄、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、甘草、郁金、夜交藤、合欢皮。若气虚明显者加生黄芪、党参。功效：益气活血化瘀，疏肝通络止痛。适应症于气虚（滞）血瘀兼郁型。
312 一贯煎加减 药物组成：生地黄、沙参、当归、枸杞、麦冬、川楝子、白芍、甘草、郁金、夜交藤、合欢皮。若兼血虚者酌加鸡血藤、丹参等。功效：滋阴活血化瘀，疏肝通络止痛，适用于阴（血）虚血瘀兼郁型。
方义分析：血府逐瘀汤具有活血化瘀，行气止痛的功效，主要用于治疗瘀血内阻，气机郁滞的病证。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，两者共为君药，赤芍、川芎助君药以活血祛瘀，共为臣药，生地黄、当归养血益阴，清热活血。柴胡疏肝解郁，升达清阳，尤善于理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药，甘草柔肝缓急止痛，调和诸药亦为使药。全方配伍即可行血分之瘀滞，又能解气分之郁结，且祛瘀与养血兼施，活血而无耗血之弊，行气又无伤阴之虑[6]。若兼气虚者酌加黄芪、党参等健脾益气之品，气行则血行。一贯煎具有滋阴疏肝的功效，主要用于肝肾阴虚，肝郁气滞证。方中重用生地黄滋阴养血，裨益肝肾为君药，内寓滋水涵木之意，当归、枸杞养血滋阴柔肝；沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津四药共为臣药，佐少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛。全方共奏滋阴疏肝之效[7]。若兼血虚可酌加丹参、鸡血藤等养血活血之品。叶教授在两方中均加入白芍、甘草、郁金、夜交藤、合欢皮，叶教授认为芍药养血敛阴，柔肝止痛，甘草补脾益气，清热解毒，缓急止痛，调和诸药，二者同用可以起到养阴和里缓急止痛的作用。现代药理研究报道芍药甘草汤其组成成分甘草总苷和白芍总苷具有一定的协同效应能够起到明显的抗炎和镇痛作用[8]。郁金活血止痛，行气解郁，清心凉血；夜交藤养血安神，祛风通络；合欢皮解郁安神，活血消肿，《神农本草经》记载本品“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。叶教授认为三者合用可起到疏肝理气解郁，养心安神定志的功效，可以用以改善患者临床抑郁、焦虑、睡眠障碍等郁证的症状，且三者均有活血的作用亦切中“瘀”这一病理因素。
32 临证加减 叶教授临床十分重视引经药物的使用，发于头面部者加菊花、忍冬藤、蔓荆子等；发于上肢者加桑枝、桂枝、姜黄等；发于胸胁部者加川楝子、瓜蒌壳、延胡索等；发于下肢者加川牛膝、薏仁、黄柏等；若疼痛剧烈者可加乳香、没药以加强活血行气止痛之力，亦或加蜈蚣、全蝎以增强搜风通络止痛之功。
4 结语
叶教授认为带状疱疹后遗神经痛的预防大于治疗，带状疱疹早期、足量、足疗程的应用抗病毒、营养神经及止痛药物等能够显著降低患者发生后遗神经痛的概率，减轻疼痛的严重程度，以及缩短疼痛持续的时间。在治疗带状疱疹后遗神经痛时强调不仅要关注疾病本身所致的痛证，也要注意到疼痛对患者心理、睡眠等生活方面的影响。在临床治疗的过程中也往往告知患者要保持良好的心理状态，注意调畅情志对本病的治疗有巨大的帮助。
参考文献：
[1]张学军皮肤性病学[M].第8版北京：人民卫生出版社，2013：66
[2]Kawai K，Gebremeskel BG，Acosta CJSystematic review of incidence and complications of herpes zoster：toward a global perspectiveBMJ Open，2014，4：e004833
[3]Kost RG，Straus SEPostherpetic neuralgia--pathogenesis，treatment，and preventionN Engl J Med，1996，335（1）：32-42
[4]周冬梅，陈维文蛇串疮中医诊疗指南（2014年修订版）[J].中医杂志，2015，13：1163-1168
[5]齐伟静，王亚娜，汪卫东，等疼痛的中西医理论概述[J].中医杂志，2013，19：1698-1701
[6]邓中甲方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：238
[7]邓中甲方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2003：176
[8]刘陶世，赵新慧，段金廒，等芍药甘草汤总苷抗炎镇痛作用的配伍研究[J].中药新药与临床药理，2007，06：427-430
（收稿日期：2016-04-20）