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中图分类号：R197.323
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0920—02
细节管理指一定的环境中，围绕管理战略的实施，对细节进行辨认、分析、补充、延伸、控制、超越的过程。我院承担着120急救中心的工作任务，危重病人病情复杂、变化快、护理工作中存在许多风险，做好细节管理是避免护理风险、保证护理安全的关键，提高护理质量及建立和谐医患关系的重点。对2007年危重病人进行护理时结合危重病人的特点，依照护理程序，注重护理的细节管理和风险防范，现将具体做法介绍如下。
1 危重病人护理的高风险因素
1．1病情危重、复杂、变化快危重病人病情危重、复杂、变化快、工作预见性难，容易造成医务人员工作忙乱、态度急躁，解释工作不细致、不到位，处理不及时以及记录不完善，清醒的病人和家属容易产生对医护人员工作的误解和不满。同时，病情的发展和转归可能病人的生命安全，这样很容易引起护理纠纷。
1．2社会心理因素 当危重病人病情不可逆转导致死亡时，家属会表现为拒绝接受、抑郁、愤怒，有时甚至会迁怒医护人员。家属往往对导致病人死亡的每个细节十分关注，这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员与家属之间的误会，从而引起护理纠纷。
1．3护患沟通的问题病人的病情及患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使病人病情出现反复或加重。若护士与病人或家属沟通不好可导致纠纷的发生。
1．4规章制度落实不到位护士未严格按照医疗护理操作常规和规程工作。如没有按照分级护理制度要求巡视病人，导致危重病人生命体征、意识等发生病情变化没有及时发现，延误抢救；又如长期卧床的病人没有严格按时间要求2 h翻身1次并按摩骨突处，最终导致骨突处压疮的发生等。
1．5护理技术及专科技术操作欠熟练，物品管理、配备不全病人病情发生变化，护士应尽快开通静脉通道，但由于病人的条件不佳或护士的应急能力不强，往往需要穿刺几次或往返多次取物品，此时，家属会认为护士未能及时为病人用上药，延误了抢救而造成病人死亡。
1．6护理文书书写不规范病案是决定民事法律关系和经济法律关系的一种重要依据。一旦发生医疗纠纷，病案即成为法律上的证据。护理文书是病案的重要组成部分，而护士在实际工作过程中往往重治疗、护理，轻记录，常常出现只做不记或记录不及时现象。如果病人恰巧在没有亲属陪伴时死亡，家属将病人的死亡原因会归咎于护士对病情观察不仔细，延误了抢救时机造成的病人死亡而引起纠纷，最终在法律上护理文书将成为护士“不作为”的证据。
2 风险管理与细节管理实施
2．1强化细节管理理念，强调风险源于细节做好细节管理宣传教育和培训工作，加强风险管理与细节管理重要性的认识。可举办各级护理质控人员学习班及全院性的专题讲座，回顾分析差错发生的原因及病人或家属投诉的事例等，要求护士应重视细节、关注细节，从安全的角度把握细节，不断提高危重病人护理的安全系数。
2．2健全危重病人护理细节管理机制 参照管理年活动的标准要求，结合医院的具体情况，制定并完善了危重病人交接记录单，内容包括生命体征、治疗护理情况、各种管道、皮肤情况等内容并组织实施。对危重病人进行入院皮肤评估，对高危皮肤进行告知，并由家属签字，对入院有压疮的病人应根据带入压疮评估表进行评估并在危重病人护理记录单上做好记录，避免了由于交接不具体、不全面而影响下一班护士对病情的观察。
2．3严格操作规程，不断完善护理工作的细节流程危重病人治疗、护理操作多，对治疗、操作的管理尤为重要，全院统一了病人一览表及床头牌危重病人醒目标识，同时，各病区启用了危重病人的腕带识别，内容包括姓名、性别、诊断，强化了危重病人的床边核对交接工作。
对一些存在安全隐患的环节实行流程再造，如为保证急救仪器，如呼吸机、除颤仪、电动吸痰器、全自动洗胃机、心电监护仪等时刻处于完好备用状态，对上述急救仪器进行完好检查流程再造，确保了急救仪器的及时、准确正常使用。
2．4关心护士护士在实施对危重病人的护理过程中承担着巨大的压力与风险，护士的身心都感到疲惫。因此，危重病人的护理质量管理应本着“以人为本，护理质量至上”的原则，关心护士．运用激励机制，充分调动护士的主观能动性，强化质量管理的意识，不断提升护士的服务意识。
2．5加强护理工作规章制度的落实强化护士护理工作规章制度的培训与考核，采取定期考核与随机提问相结合的原则，力争人人达标。同时，加强护理质量三级管理组织的督察作用，护理部、科护士长、病区护士长随机督察危重病人护理质量管理的落实工作，尤其是对现场的适时督导，利用护士长夜查房对节假日、双休日、夜班、工作繁忙时的高危时段及能力较低、责任心不强、新来的或刚专科护士等高危人员等的现场督察与指导，从而保证高危时段及高危人员的护理质量，保证了危重病人的安全。
2．6加强与病人或其家属的沟通相当大一部分危重病人情绪低落，自认为不可救药；有的产生自卑、孤独感；个别病人为减轻痛苦，寻求早日解脱而产生轻生的念头。因此，护士应积极与病人及其家属沟通，了解危重病人的个性与心理，及早发现异常情况，帮助病人解除心理压力，增强其战胜疾病的信心。
2．7提高护理文书书写规范性 根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范手册》，结合临床实际，制定护理文书书写规范，采取自查、互查，对存在问题及时指导，科护士长每2周检查1次，护理部定期抽查、督导，对检查存在问题及时反馈、分析，有针对性给予指导和帮助，保证护理文书记录书写规范。
3 体会
护理行业属于高风险职业，随着人们法律意识的不断增强，医疗纠纷的发生也在不断上升。风险管理是一个全新的管理理念，让护士了解风险管理的作用和目的，正确认识风险的存在，重视风险的防范，做到事前控制及有预见性的干预。通过细节管理转变护士的质量意识和服务意识，使危重病人治疗与护理能得到及时的落实。自觉防范不当引起的护理并发症，切实落实基础护理，把质量意识带人工作的每一个环节。
总之，细节管理日趋科学、标准、规范化，要求每位护士要注重细节，把小事做好。做每项操作都要尊重病人、关怀病人；对每个护理环节都应规范化、合理化；把工作做细、做准、做精，把环节质量控制好，缺保护理安全，保证病人安全，促进危重病人护理质量的提高。
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0920—02
细节管理指一定的环境中，围绕管理战略的实施，对细节进行辨认、分析、补充、延伸、控制、超越的过程。我院承担着120急救中心的工作任务，危重病人病情复杂、变化快、护理工作中存在许多风险，做好细节管理是避免护理风险、保证护理安全的关键，提高护理质量及建立和谐医患关系的重点。对2007年危重病人进行护理时结合危重病人的特点，依照护理程序，注重护理的细节管理和风险防范，现将具体做法介绍如下。
1 危重病人护理的高风险因素
1．1病情危重、复杂、变化快危重病人病情危重、复杂、变化快、工作预见性难，容易造成医务人员工作忙乱、态度急躁，解释工作不细致、不到位，处理不及时以及记录不完善，清醒的病人和家属容易产生对医护人员工作的误解和不满。同时，病情的发展和转归可能病人的生命安全，这样很容易引起护理纠纷。
1．2社会心理因素 当危重病人病情不可逆转导致死亡时，家属会表现为拒绝接受、抑郁、愤怒，有时甚至会迁怒医护人员。家属往往对导致病人死亡的每个细节十分关注，这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员与家属之间的误会，从而引起护理纠纷。
1．3护患沟通的问题病人的病情及患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使病人病情出现反复或加重。若护士与病人或家属沟通不好可导致纠纷的发生。
1．4规章制度落实不到位护士未严格按照医疗护理操作常规和规程工作。如没有按照分级护理制度要求巡视病人，导致危重病人生命体征、意识等发生病情变化没有及时发现，延误抢救；又如长期卧床的病人没有严格按时间要求2 h翻身1次并按摩骨突处，最终导致骨突处压疮的发生等。
1．5护理技术及专科技术操作欠熟练，物品管理、配备不全病人病情发生变化，护士应尽快开通静脉通道，但由于病人的条件不佳或护士的应急能力不强，往往需要穿刺几次或往返多次取物品，此时，家属会认为护士未能及时为病人用上药，延误了抢救而造成病人死亡。
1．6护理文书书写不规范病案是决定民事法律关系和经济法律关系的一种重要依据。一旦发生医疗纠纷，病案即成为法律上的证据。护理文书是病案的重要组成部分，而护士在实际工作过程中往往重治疗、护理，轻记录，常常出现只做不记或记录不及时现象。如果病人恰巧在没有亲属陪伴时死亡，家属将病人的死亡原因会归咎于护士对病情观察不仔细，延误了抢救时机造成的病人死亡而引起纠纷，最终在法律上护理文书将成为护士“不作为”的证据。
2 风险管理与细节管理实施
2．1强化细节管理理念，强调风险源于细节做好细节管理宣传教育和培训工作，加强风险管理与细节管理重要性的认识。可举办各级护理质控人员学习班及全院性的专题讲座，回顾分析差错发生的原因及病人或家属投诉的事例等，要求护士应重视细节、关注细节，从安全的角度把握细节，不断提高危重病人护理的安全系数。
2．2健全危重病人护理细节管理机制 参照管理年活动的标准要求，结合医院的具体情况，制定并完善了危重病人交接记录单，内容包括生命体征、治疗护理情况、各种管道、皮肤情况等内容并组织实施。对危重病人进行入院皮肤评估，对高危皮肤进行告知，并由家属签字，对入院有压疮的病人应根据带入压疮评估表进行评估并在危重病人护理记录单上做好记录，避免了由于交接不具体、不全面而影响下一班护士对病情的观察。
2．3严格操作规程，不断完善护理工作的细节流程危重病人治疗、护理操作多，对治疗、操作的管理尤为重要，全院统一了病人一览表及床头牌危重病人醒目标识，同时，各病区启用了危重病人的腕带识别，内容包括姓名、性别、诊断，强化了危重病人的床边核对交接工作。
对一些存在安全隐患的环节实行流程再造，如为保证急救仪器，如呼吸机、除颤仪、电动吸痰器、全自动洗胃机、心电监护仪等时刻处于完好备用状态，对上述急救仪器进行完好检查流程再造，确保了急救仪器的及时、准确正常使用。
2．4关心护士护士在实施对危重病人的护理过程中承担着巨大的压力与风险，护士的身心都感到疲惫。因此，危重病人的护理质量管理应本着“以人为本，护理质量至上”的原则，关心护士．运用激励机制，充分调动护士的主观能动性，强化质量管理的意识，不断提升护士的服务意识。
2．5加强护理工作规章制度的落实强化护士护理工作规章制度的培训与考核，采取定期考核与随机提问相结合的原则，力争人人达标。同时，加强护理质量三级管理组织的督察作用，护理部、科护士长、病区护士长随机督察危重病人护理质量管理的落实工作，尤其是对现场的适时督导，利用护士长夜查房对节假日、双休日、夜班、工作繁忙时的高危时段及能力较低、责任心不强、新来的或刚专科护士等高危人员等的现场督察与指导，从而保证高危时段及高危人员的护理质量，保证了危重病人的安全。
2．6加强与病人或其家属的沟通相当大一部分危重病人情绪低落，自认为不可救药；有的产生自卑、孤独感；个别病人为减轻痛苦，寻求早日解脱而产生轻生的念头。因此，护士应积极与病人及其家属沟通，了解危重病人的个性与心理，及早发现异常情况，帮助病人解除心理压力，增强其战胜疾病的信心。
2．7提高护理文书书写规范性 根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范手册》，结合临床实际，制定护理文书书写规范，采取自查、互查，对存在问题及时指导，科护士长每2周检查1次，护理部定期抽查、督导，对检查存在问题及时反馈、分析，有针对性给予指导和帮助，保证护理文书记录书写规范。
3 体会
护理行业属于高风险职业，随着人们法律意识的不断增强，医疗纠纷的发生也在不断上升。风险管理是一个全新的管理理念，让护士了解风险管理的作用和目的，正确认识风险的存在，重视风险的防范，做到事前控制及有预见性的干预。通过细节管理转变护士的质量意识和服务意识，使危重病人治疗与护理能得到及时的落实。自觉防范不当引起的护理并发症，切实落实基础护理，把质量意识带人工作的每一个环节。
总之，细节管理日趋科学、标准、规范化，要求每位护士要注重细节，把小事做好。做每项操作都要尊重病人、关怀病人；对每个护理环节都应规范化、合理化；把工作做细、做准、做精，把环节质量控制好，缺保护理安全，保证病人安全，促进危重病人护理质量的提高。