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[摘要] 目的 探讨BPH合并膀胱结石进行同期治疗更为有效的治疗方案。方法 对笔者所在医院BPH合并膀胱结石患者64例，根据前列腺体积大小、膀胱结石直径及结石数量分别采用TUVP联合SCL治疗或TUVP联合腔内碎石取石术治疗；腔内碎石包括：OMC或PL两种。结果结石直径＞3cm和（或）多发结石（＞10枚）共8例，采用TUVP联合SCL，平均总手术时间（78.0±30.6）min，出血量约（35.6±23.2）mL；平均术后住院时间（6.2±2.1）d。膀胱结石＜3cm和（或）少发结石（＜10枚）共56例，采用TUVP联合OMC或PL治疗方案，平均总手术时间分别为（80.0±38.5）min、（86.0±20.3）min；平均出血量分别为（30.5±24.3）mL、（40.2±18.5）mL；平均术后住院时间分别为（5.7±4.8）d、（5.4±2.6）d。与两种腔内碎石比较，手术时间、出血量及住院时间，差异无统计学意义（P＞0.05）。64例均一次手术成功，清石率100％；术后随访3～6个月，排尿通畅，无结石复发。 结论 BPH合并膀胱结石患者，结石较小和（或）少发者适合TUVP联合腔内碎石；结石较大和（或）多发以及前列腺Ⅲ～Ⅳ度大者适合TUVP联合SCL，均具有手术时间短、创伤小、操作简单及安全有效等优点。
[关键词] 前列腺增生；膀胱结石；经尿道前列腺汽化电切术；小切口
[中图分类号] R697.32；R694.4[文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2011）08-21-02
Investigate the Best Procedures for Benign Prostatic Hyperplasia Patients with Bladder Stones
CHENG ZhiliCHEN Zhibin FU Chengzhong XIE Yunfeng LV Tianbing
Department of Urology，Sichuan Province the First People’s Hospital of Neijiang，Neijiang 641000，China
[Abstract] Objective To search for the more effective treatment over the same period for BPH in patients with bladder stones. Methods Totally 64 cases of patients having BPH with bladder stones were enrolled. According to the size of the prostate volume， bladder stone size and number of stones underwented by transurethral electrovaporization combined with OMC，SCL and PL. Results The stone diameter ＞3cm and（or） multiple stones（＞10 pills） were 8 cases，TUVP combined with SCL were underwent， mean total operating time was（78.0±30.6）min，blood loss was（35.6±23.2）mL， suprapubic catheter was removed 1 to 3 days，and the urethral catheter was removed 5 to 7 days postoperatively， the mean postoperative hospital stay was（6.2±2.1）days. 56 cases with the stones diameter ＜3cm and（or） manipulus stones （＜10pills） were treated by TUVP combined with OMC or PL. The average operating time was（80.0±38.5）min and（86.0±20.3）min respectively，mean blood loss were（30.5±24.3）mL and（40.2±18.5）mL respectively. The urethral catheter was removed 3 to 5 days postoperatively and the average hospital stay after operation was （5.7±4.8）days and （5.4±2.6）days respectively. 64 cases were complete stone clearance achieved and all were followed up for 3 to 6 months，with no urination unobstructed and no stone recurrence. Conclusion BPH with bladder stones，when the stones were small（diameter＜3cm） and （or） few（＜10 pills） were suit for TUVP combined with OMC or PL；when stones larger and（or） multiple or BPH（Ⅲ～Ⅳ degree） were suit for TUVP combined with SCL，the deferent treatment can shorten the operating time and are minimally invasive，simple，safe and effective.
[Key words] BPH；Bladder stones；TUVP；Mini-incision
對笔者所在医院泌尿外科因前列腺增生症（BPH）合并膀胱结石住院患者，分别采用经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）结合直视下大力碎石钳机械碎石（OMC）或气压弹道碎石（PL）或耻骨上小切口膀胱切开取石（SCL）手术治疗，术后随访 3～6个月，取得满意疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2008年1月～2009年12月共收治BPH合并膀胱结石患者86例，合并糖尿病或严重心肺疾病等有手术禁忌者除外，共纳入 64例，年龄52～94岁，平均62.7岁。膀胱结石通过超声及尿路平片明确诊断，直径＞3cm和（或）多发（结石数＞10枚）共8例，膀胱结石＜3cm和（或）结石少发（结石数＜10枚）共56例，分别采用TUVP联合SCL或PL或OMC治疗方案。
1.2 方法
术前合并内科疾病患者进行内科治疗使稳定，尿潴留患者留置导尿，合并感染者应用抗生素控制感染。手术均采用腰硬联合麻醉（CSEA），取截石位，其中29例采用OMC+TUVP治疗；27例采用 PL＋TUVP治疗，均用碎石钳直接取出或 Ellik冲洗器冲吸出碎石块；8例采用 SCL＋TUVP治疗，直接用卵圆钳取出结石并行膀胱造瘘。处理完结石后换Storz 22F电切镜，用4%甘露醇电切液作灌洗液，电切功率120～220W，电凝功率80W。先于6点位开始切除前列腺，以精阜近端水平作为终点，然后分别向两侧汽化切除前列腺，显露前列腺包膜，并将功率降低进行修切前列腺尖部及前列腺包膜。用Ellik冲洗出前列腺碎屑，插人22F气囊尿管并适度牵引，并用生理盐水持续冲洗1～3d，3～5d后拔除尿管。
1.3 统计学方法
所有数据均采用SPSS13.0软件包处理，均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
64例手术患者均获随访，OMC＋TUVP、PL＋TUVP、SCL＋TUVP碎石手术时间分别20～42min，30～60min，20～45min，平均46.2min；TUVP手术时间25～80min，平均50.6 min。平均全程手术时间、出血量以及术后住院时间见表1。64例患者均治愈，无结石残留，全部患者术后3～5d拔除尿管均排尿顺利。随访6个月，无膀胱结石复发，最大尿流率由术前＜10mL/s均增至＞16mL/s。
注：与两种腔内碎石比较，*P＞0.05
3 讨论
BPH合并膀胱结石是常见的老年男性病。Papatsoris等[1]报道膀胱结石约占泌尿系结石5%，并常合并有膀胱出口梗阻、神经源性膀胱等疾病，如老年男性膀胱结石合并BPH，常因前列腺增生后致下尿路梗阻，膀胱内长时间尿液中的晶粒停留，最终形成结石，发生率高（＞10%）[2]。本组64例患者中阳性结石有62例（约97%）。BPH伴膀胱结石手术方法目前尚无统一标准，随着腔内泌尿外科设备和技术的进步，BPH合并膀胱结石的患者通过腔内一期手术治疗，也可取得较好的临床效果[3]。BPH现常用经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）或经尿道前列腺电切术（TURP）治疗，TUVP时组织表面温度可高达300℃，使3～4mm的组织汽化，且在创面可形成1～3mm的凝固层，封闭血管，减少了灌洗液的吸收以及术中大出血、TUR综合征的发生。
膀胱结石的治疗方法较多：体外震波碎石（ESWL）、腔内碎石治疗、切开取石等。Al-Ansari等[4]报道，ESWL仍是一种治疗尿道、膀胱结石安全、有效的方法，但不能同时处理老年男性存在的BPH等合并症。而腔内治疗创伤少、恢复快，拓展了手术的适应证，减少了并发症且能同时治疗BPH。所以BPH合并膀胱结石，治疗方法的选择尤为重要。对TUVP联合腔内碎石时，原则上应先行腔内碎石，待碎石粉碎并清除干净之后再行TUVP治疗。TUVP时前列腺窝创面出血将严重影响膀胱内视野，故不适合腔内碎石。对结石的清除仍然极为重要，结石残渣可刺破尿管气囊，引发前列腺窝创面大出血可能。
对结石直径＜3.0cm的患者，首选腔内治疗，目前我科常采用大力碎石钳碎石（OMC）或气压弹道碎石（PL）。OMC尽量做到动作轻柔、准确，减少尿道及膀胱损伤，保持视野清晰。大力碎石钳张开时钳的前部暂时成盲区，注意避免钳夹膀胱壁，尽量保持膀胱充盈，钳夹结石后稍做旋转，若膀胱粘膜随之运动，表示膀胱壁被夹，需要松开重新操作[5]。OMC疗效确切，手术碎石时间短。碎石完成后置入电切镜鞘，用Ellik冲洗器反复冲洗致结石清除后再行TUVP。本组29例结石较小（＜3.0cm）或单发且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者行TUVP+OMC，平均总手术时间（80.0±38.5）min，术中平均出血量（30.5±24.3）mL，术后平均住院时间（5.7±4.8）d，碎石及清石成功率均达100%，随访6个月无结石复发且排尿通畅。但在患者前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中叶增生明显时，大力碎石钳极易损伤前列腺腺体导致出血、视野不清，从而影响碎石效果，造成碎石风险增高。因此对结石＜3.0cm和（或）单发且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者进行OMC+TUVP治疗是安全有效的，对前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中叶增生明显时则不太适合。
PL是一种安全、高效、无热损的碎石方法，具有不放电、不损伤器械、碎石成功率高等优点[6]。不易损伤前列腺致出血及视野不清，碎石完成后置入电切镜鞘，用Ellik冲洗器吸净碎石后再行TUVP。本组27例患者结石较小，行PL治疗，碎石平均时间30～60min，平均40.26min，总手术时间（86.0±20.3）min，术中平均出血量（40.2±18.5）mL，术后平均住院时间（5.4±2.6）d，碎石及清石成功率达100%，随访6个月无复发，且排尿通畅。与本组中另29例患者比较无统计学差异（P＞0.05），因此对于前列腺增生Ⅱ～Ⅲ度或中叶增生明显合并结石直径＜3.0cm的患者，行PL+TUVP较为理想。
结石＞3.0cm合并多发结石的患者，尤其前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度时，无论选择OMC或PL或二者结合一起治疗，因腔内治疗时易致前列腺腺体出血，因而影响碎石，且可能延长手术时间，增加治疗风险。在本组病例中有8例患者因结石偏大（直径＞3.0cm）或多发结石（＞10枚）、前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度，行SCL+TUVP治療，减少了因结石较大、数量较多则给腔内碎石带来难度，降低出现副损伤、大出血、水中毒等并发症的危险，减轻医疗负担[7]。本组8例患者平均总手术时间（78.0±30.6）min，平均出血量（35.6±23.2）mL，与TUVP联合OMC或PL无统计学差异（P＞0.05），术后恢复方面均优于采用耻骨上膀胱切开取石加前列腺摘除术，因此在结石偏大（＞3.0cm）或多发结石、前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度时选择SCL+TUVP治疗更为合理。
综上所述，结合患者一般情况、前列腺大小及根据膀胱结石大小、数目，尽量减少手术时间、创伤及手术并发症，选择应用TUVP+OMC或 PL、SCL方式治疗BPH合并膀胱结石，从而达到安全、有效的效果，值得推广。
[参考文献]
[1] PapatsorisA G，Varkarakis I，Dellis A，et al. Bladder lithiasis：from open surgery to lithotripsy[J]. Urol ResJT-Urological research，2006，34（3）：163-167.
[2] 吴阶平. 泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2004：1144.
[3] 姜庆，张唯力，胡自力，等. 前列腺增生并膀胱结石患者一期腔内手术治疗[J]. 局部解剖学杂志，2006，15（1）： 19-22.
[4] Al-Ansari A，Shamsodini A，Younis N，et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stones presenting with acute urinary retention[J]. Urology JT-Urology，2005，66（6）：1169-1171.
[5] 桑乾宏，任胜强，邬旭明，等. 前列腺增生症伴膀胱结石腔内治疗体会[J]. 中国综合临床，2004，20（6） ：536-537.
[6] 梅骅. 泌尿外科手术学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1996：823-824.
[7] 李斌，王安勇，李志远. 经尿道电切联合小切口取石治疗BPH合并膀胱多发性结石（附28例报告)[J]. 现代泌尿外科杂志，2007，12（3）：161.
（收稿日期：2011-01-21）
[关键词] 前列腺增生；膀胱结石；经尿道前列腺汽化电切术；小切口
[中图分类号] R697.32；R694.4[文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2011）08-21-02
Investigate the Best Procedures for Benign Prostatic Hyperplasia Patients with Bladder Stones
CHENG ZhiliCHEN Zhibin FU Chengzhong XIE Yunfeng LV Tianbing
Department of Urology，Sichuan Province the First People’s Hospital of Neijiang，Neijiang 641000，China
[Abstract] Objective To search for the more effective treatment over the same period for BPH in patients with bladder stones. Methods Totally 64 cases of patients having BPH with bladder stones were enrolled. According to the size of the prostate volume， bladder stone size and number of stones underwented by transurethral electrovaporization combined with OMC，SCL and PL. Results The stone diameter ＞3cm and（or） multiple stones（＞10 pills） were 8 cases，TUVP combined with SCL were underwent， mean total operating time was（78.0±30.6）min，blood loss was（35.6±23.2）mL， suprapubic catheter was removed 1 to 3 days，and the urethral catheter was removed 5 to 7 days postoperatively， the mean postoperative hospital stay was（6.2±2.1）days. 56 cases with the stones diameter ＜3cm and（or） manipulus stones （＜10pills） were treated by TUVP combined with OMC or PL. The average operating time was（80.0±38.5）min and（86.0±20.3）min respectively，mean blood loss were（30.5±24.3）mL and（40.2±18.5）mL respectively. The urethral catheter was removed 3 to 5 days postoperatively and the average hospital stay after operation was （5.7±4.8）days and （5.4±2.6）days respectively. 64 cases were complete stone clearance achieved and all were followed up for 3 to 6 months，with no urination unobstructed and no stone recurrence. Conclusion BPH with bladder stones，when the stones were small（diameter＜3cm） and （or） few（＜10 pills） were suit for TUVP combined with OMC or PL；when stones larger and（or） multiple or BPH（Ⅲ～Ⅳ degree） were suit for TUVP combined with SCL，the deferent treatment can shorten the operating time and are minimally invasive，simple，safe and effective.
[Key words] BPH；Bladder stones；TUVP；Mini-incision
對笔者所在医院泌尿外科因前列腺增生症（BPH）合并膀胱结石住院患者，分别采用经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）结合直视下大力碎石钳机械碎石（OMC）或气压弹道碎石（PL）或耻骨上小切口膀胱切开取石（SCL）手术治疗，术后随访 3～6个月，取得满意疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院2008年1月～2009年12月共收治BPH合并膀胱结石患者86例，合并糖尿病或严重心肺疾病等有手术禁忌者除外，共纳入 64例，年龄52～94岁，平均62.7岁。膀胱结石通过超声及尿路平片明确诊断，直径＞3cm和（或）多发（结石数＞10枚）共8例，膀胱结石＜3cm和（或）结石少发（结石数＜10枚）共56例，分别采用TUVP联合SCL或PL或OMC治疗方案。
1.2 方法
术前合并内科疾病患者进行内科治疗使稳定，尿潴留患者留置导尿，合并感染者应用抗生素控制感染。手术均采用腰硬联合麻醉（CSEA），取截石位，其中29例采用OMC+TUVP治疗；27例采用 PL＋TUVP治疗，均用碎石钳直接取出或 Ellik冲洗器冲吸出碎石块；8例采用 SCL＋TUVP治疗，直接用卵圆钳取出结石并行膀胱造瘘。处理完结石后换Storz 22F电切镜，用4%甘露醇电切液作灌洗液，电切功率120～220W，电凝功率80W。先于6点位开始切除前列腺，以精阜近端水平作为终点，然后分别向两侧汽化切除前列腺，显露前列腺包膜，并将功率降低进行修切前列腺尖部及前列腺包膜。用Ellik冲洗出前列腺碎屑，插人22F气囊尿管并适度牵引，并用生理盐水持续冲洗1～3d，3～5d后拔除尿管。
1.3 统计学方法
所有数据均采用SPSS13.0软件包处理，均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
64例手术患者均获随访，OMC＋TUVP、PL＋TUVP、SCL＋TUVP碎石手术时间分别20～42min，30～60min，20～45min，平均46.2min；TUVP手术时间25～80min，平均50.6 min。平均全程手术时间、出血量以及术后住院时间见表1。64例患者均治愈，无结石残留，全部患者术后3～5d拔除尿管均排尿顺利。随访6个月，无膀胱结石复发，最大尿流率由术前＜10mL/s均增至＞16mL/s。
注：与两种腔内碎石比较，*P＞0.05
3 讨论
BPH合并膀胱结石是常见的老年男性病。Papatsoris等[1]报道膀胱结石约占泌尿系结石5%，并常合并有膀胱出口梗阻、神经源性膀胱等疾病，如老年男性膀胱结石合并BPH，常因前列腺增生后致下尿路梗阻，膀胱内长时间尿液中的晶粒停留，最终形成结石，发生率高（＞10%）[2]。本组64例患者中阳性结石有62例（约97%）。BPH伴膀胱结石手术方法目前尚无统一标准，随着腔内泌尿外科设备和技术的进步，BPH合并膀胱结石的患者通过腔内一期手术治疗，也可取得较好的临床效果[3]。BPH现常用经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）或经尿道前列腺电切术（TURP）治疗，TUVP时组织表面温度可高达300℃，使3～4mm的组织汽化，且在创面可形成1～3mm的凝固层，封闭血管，减少了灌洗液的吸收以及术中大出血、TUR综合征的发生。
膀胱结石的治疗方法较多：体外震波碎石（ESWL）、腔内碎石治疗、切开取石等。Al-Ansari等[4]报道，ESWL仍是一种治疗尿道、膀胱结石安全、有效的方法，但不能同时处理老年男性存在的BPH等合并症。而腔内治疗创伤少、恢复快，拓展了手术的适应证，减少了并发症且能同时治疗BPH。所以BPH合并膀胱结石，治疗方法的选择尤为重要。对TUVP联合腔内碎石时，原则上应先行腔内碎石，待碎石粉碎并清除干净之后再行TUVP治疗。TUVP时前列腺窝创面出血将严重影响膀胱内视野，故不适合腔内碎石。对结石的清除仍然极为重要，结石残渣可刺破尿管气囊，引发前列腺窝创面大出血可能。
对结石直径＜3.0cm的患者，首选腔内治疗，目前我科常采用大力碎石钳碎石（OMC）或气压弹道碎石（PL）。OMC尽量做到动作轻柔、准确，减少尿道及膀胱损伤，保持视野清晰。大力碎石钳张开时钳的前部暂时成盲区，注意避免钳夹膀胱壁，尽量保持膀胱充盈，钳夹结石后稍做旋转，若膀胱粘膜随之运动，表示膀胱壁被夹，需要松开重新操作[5]。OMC疗效确切，手术碎石时间短。碎石完成后置入电切镜鞘，用Ellik冲洗器反复冲洗致结石清除后再行TUVP。本组29例结石较小（＜3.0cm）或单发且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者行TUVP+OMC，平均总手术时间（80.0±38.5）min，术中平均出血量（30.5±24.3）mL，术后平均住院时间（5.7±4.8）d，碎石及清石成功率均达100%，随访6个月无结石复发且排尿通畅。但在患者前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中叶增生明显时，大力碎石钳极易损伤前列腺腺体导致出血、视野不清，从而影响碎石效果，造成碎石风险增高。因此对结石＜3.0cm和（或）单发且前列腺增生Ⅰ～Ⅱ度者进行OMC+TUVP治疗是安全有效的，对前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度或中叶增生明显时则不太适合。
PL是一种安全、高效、无热损的碎石方法，具有不放电、不损伤器械、碎石成功率高等优点[6]。不易损伤前列腺致出血及视野不清，碎石完成后置入电切镜鞘，用Ellik冲洗器吸净碎石后再行TUVP。本组27例患者结石较小，行PL治疗，碎石平均时间30～60min，平均40.26min，总手术时间（86.0±20.3）min，术中平均出血量（40.2±18.5）mL，术后平均住院时间（5.4±2.6）d，碎石及清石成功率达100%，随访6个月无复发，且排尿通畅。与本组中另29例患者比较无统计学差异（P＞0.05），因此对于前列腺增生Ⅱ～Ⅲ度或中叶增生明显合并结石直径＜3.0cm的患者，行PL+TUVP较为理想。
结石＞3.0cm合并多发结石的患者，尤其前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度时，无论选择OMC或PL或二者结合一起治疗，因腔内治疗时易致前列腺腺体出血，因而影响碎石，且可能延长手术时间，增加治疗风险。在本组病例中有8例患者因结石偏大（直径＞3.0cm）或多发结石（＞10枚）、前列腺增生Ⅲ～Ⅳ度，行SCL+TUVP治療，减少了因结石较大、数量较多则给腔内碎石带来难度，降低出现副损伤、大出血、水中毒等并发症的危险，减轻医疗负担[7]。本组8例患者平均总手术时间（78.0±30.6）min，平均出血量（35.6±23.2）mL，与TUVP联合OMC或PL无统计学差异（P＞0.05），术后恢复方面均优于采用耻骨上膀胱切开取石加前列腺摘除术，因此在结石偏大（＞3.0cm）或多发结石、前列腺增生在Ⅲ～Ⅳ度时选择SCL+TUVP治疗更为合理。
综上所述，结合患者一般情况、前列腺大小及根据膀胱结石大小、数目，尽量减少手术时间、创伤及手术并发症，选择应用TUVP+OMC或 PL、SCL方式治疗BPH合并膀胱结石，从而达到安全、有效的效果，值得推广。
[参考文献]
[1] PapatsorisA G，Varkarakis I，Dellis A，et al. Bladder lithiasis：from open surgery to lithotripsy[J]. Urol ResJT-Urological research，2006，34（3）：163-167.
[2] 吴阶平. 泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2004：1144.
[3] 姜庆，张唯力，胡自力，等. 前列腺增生并膀胱结石患者一期腔内手术治疗[J]. 局部解剖学杂志，2006，15（1）： 19-22.
[4] Al-Ansari A，Shamsodini A，Younis N，et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for treatment of patients with urethral and bladder stones presenting with acute urinary retention[J]. Urology JT-Urology，2005，66（6）：1169-1171.
[5] 桑乾宏，任胜强，邬旭明，等. 前列腺增生症伴膀胱结石腔内治疗体会[J]. 中国综合临床，2004，20（6） ：536-537.
[6] 梅骅. 泌尿外科手术学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1996：823-824.
[7] 李斌，王安勇，李志远. 经尿道电切联合小切口取石治疗BPH合并膀胱多发性结石（附28例报告)[J]. 现代泌尿外科杂志，2007，12（3）：161.
（收稿日期：2011-01-21）