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[关键词]经皮冠状动脉介入治疗；上消化道出血；脑梗死；心力衰竭
中图分类号：R5416；R7433文献标识码：B文章编号：1009_816X（2015）04_0341_02
doi：103969/jissn1009_816x20150430随着经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）的广泛开展和强化双联抗血小板治疗的应用，消化道出血已经成为PCI术后的严重并发症之一，在临床工作中并不少见，但合并脑梗死的患者比较少见，且死亡率较高。我科接诊1例患者行PCI术置入3枚支架后出现上消化道出血，合并两次脑梗死，并在输血过程中出现心力衰竭，经救治好转出院，随访5个月情况良好。现报告如下。
1临床资料
患者男性，52岁。因发作性胸骨后疼痛20天，加重2天于2014年1月18日以“冠心病，急性冠状动脉综合征；高血压病3级（极高危组）”收入心内科。入院体检：T 365℃，BP 130/80mmHg，R 18次/分，P 80次/分，神志清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音。心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，四肢肌力、肌张力正常。超声心动图未见异常。血红蛋白130g/L：大便潜血阴性。2014年1月19日经右桡动脉行PCI术，冠状动脉造影；左前降支近段80%弥漫狭窄，左回旋支中段90%局限狭窄，予左前降支近段及左回旋支中段病变处共置入3枚Partner紫杉醇药物洗脱支架，手术15小时，术中应用肝素钙1万单位，术后双联抗血小板及低分子肝素抗凝治疗。患者术后当日发热，最高体温392℃，给予赖氨匹林09肌注后体温降至正常。2014年1月21日出现黑便及右侧肢体活动不利。查体：BP 94/58mmHg言语不利，右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧巴氏征阳性。血红蛋白：69g/L，凝血指标检测正常。头颅CT除外脑出血，考虑急性脑梗死、上消化道出血，立即禁食、胃肠减压，停用抗栓、抗凝治疗，给予输入红细胞4单位，静脉持续泵入埃索美拉唑及输血补液治疗（液体滴速50滴/分），但患者在输红细胞过程中出现心力衰竭，减慢输液速度，给予呋塞米10mg静注后心力衰竭缓解，经救治患者言语不利及右侧肢体肌力有所恢复。2014年1月22日头颅CT，左侧基底节区及放射冠区脑梗死。经颅多普勒超声：（1）脑动脉硬化；（2）左大脑中动脉及左颈内动脉终末段低血流、低搏动；（3）前、左后交通支开放；（4）左颈内动脉颅外段重度狭窄。血管超声：PCI术径路未见血肿。临床诊断：急性脑梗死。给予补液量3000ml/d。因血红蛋白仍持续下降，2014年1月23日患者行经鼻胃镜：十二指肠球部多发溃疡（A2期），Rockall评分5分，行十二指肠球部溃疡钛夹治疗术。经上述止血治疗48小时后，试用流质饮食并给予复方谷氨酰胺颗粒、阿托伐他汀、氯吡格雷口服，将埃索美拉唑改为每日两次静点，监测血红蛋白逐渐回升，2014年2月1日患者左侧卧位时被主管医生发现面容异常，唤醒后体检：BP 130/80mmHg，言语不利加重，右侧肢体肌力Ⅱ级，右巴氏征阳性。查血红蛋白：140g/L，头颅CT梗死面积较前增大，考虑再发脑梗死。将阿托伐他汀加量，补液量增加至4000ml/d。2014年2月7日患者右侧肢体肌力Ⅴ级，恢复正常饮食，加用拜阿司匹林及抗幽门螺杆菌治疗。2014年2月9日患者血红蛋白120g/L，便潜血阴性，建议出院，出院口服拜阿司匹林01g，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀40mg，1次/天，泮托拉唑40mg，2次/天，复方谷氨酰胺颗粒067g 3次/天，坚持功能锻炼。出院5个月随访患者右侧肢体活动灵活，稍有言语不利，监测血常规、大便潜血正常。
2讨论
冠心病患者行PCI术后，需应用阿司匹林、氯吡格雷强化双联抗血小板治疗，然后可使消化道出血的风险增加7～14倍[1]，双联抗血小板治疗30天消化道出血的发生率13%，且大部分发生在用药初期[2]；上消化道出血并发脑梗死患者占上消化道出血的484%，且大部分以老年人多见[3]。对于需要输血的患者由于库存血红细胞中的一氧化氮水平很低，输入后会使血管收缩，加重心肌缺血，该患者可能是PCI术后心肌血运重建存在一定程度的缺血再灌注损伤，加上输血引起的心肌缺血，且输血速度偏快，导致心力衰竭。
对于PCI术后上消化道出血的患者，若Rockall评分≥5分，则停用阿司匹林和氯吡格雷，同时给予禁食、胃肠减压、补液、静脉质子泵抑制剂（Proton_pump inhibitor，PPI）治疗[2]，但PCI术后停用阿司匹林和氯吡格雷30天内有29%的患者出现亚急性支架内血栓形成[4]，停药后药效可持续5天，发生支架内血栓形成的中位时间是7天[5]。所以该病例为避免支架后血栓形成，在应用PPI的情况下，出血停止48h后，重新服用氯吡格雷，2周后加用阿司匹林，未再出现消化道出血。止血后在应用PPI的保护下重新应用抗血小板治疗是相对安全的[6]。但应用PPI会导致氯吡格雷的抗血小板作用减弱，所以应选择与氯吡格雷相互作用较小的PPI，如泮托拉唑等。
对于上消化道出血合并脑梗死患者，止血与抗血小板聚集存在治疗矛盾，PPI的应用可使消化道内血小板聚集作用增强，但应用PPI是目前治疗首选；纠正贫血需使血红蛋白在80g/L以上[7]。上消化道出血患者一旦出现脑梗死可能会危及生命，所以要提前认识到发生急性脑梗死的危险。该病例上消化道出血后第二次脑梗死可能是由于左侧颈内动脉严重狭窄，左侧卧位，压迫左侧颈动脉导致脑灌注减少，脑动脉血流减慢，易致局部脑血栓形成所致。
总之，在PCI术前询问有无消化系统溃疡病史，或者上消化道造影明确是否存在消化系统溃疡，假如存在应治愈后再行PCI术。对于PCI术后服用双联抗血小板治疗的患者尽量避免应用非甾体类抗炎药物[6]。如发生了上消化道出血，应根据Rockall评分选择治疗，并尽早加用氯吡格雷避免支架内血栓形成；对于可能合并脑梗死的患者，应在PCI术前做好脑血管评估，若存在脑血管狭窄，应在条件允许的情况下提前适当补液、强化他汀治疗，尽量避免压迫患侧颈动脉，减少脑梗死的发生率；对于已经出现上消化道出血或脑梗死的患者应密切观察，及时调整治疗方案，避免病情恶化。 参考文献
[1]Cryer Byron Management of patients with high gastrointestional risk on antiplatelet therapy[J] Gastroenterology Clinics of North America，2009，38（2）：289-303
[2]Tan Victoria P， Yan Bryan P， Kiernan Thomas J， et al Risk and management of upper Ggastrointestinal bleeding associated with prolonged dual_antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention[J] Cardiovascular Revascularization Medicine，2009，10（1）：36-44
[3]谭章文，赵英恒上消化道大出血并发脑梗死17例临床分析[J]广州医药，1999，6：54-55
[4]Lanas Angel， Scheiman James Low_dose aspirin and upper gastrointestinal damage： Epidemiology， Prevention and Treatment[J] Current Medical Research and Opinion，2007，23（1）：163-173
[5]Steg Philippe Gabriel， Huber Kurt， Andreotti Felicita， et al Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions： Position paper by the working group on Tthrombosis of the European society of cardiology[J] European Heart Journal，2011，32（15）：1854-1864
[6]邱洪，陈珏，杨跃进，等经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的治疗经验[J]中国循环杂志，2013（4）：250-253
[7]Yang Xin， Alexander Karen P， Chen Anita Y， et al The implications of blood transfusions for patients with non_st_segment elevation acute coronary syndromes： Results from the crusade national quality improvement initiative[J] American College of Cardiology Journal，2005，46（8）：1490-1495
中图分类号：R5416；R7433文献标识码：B文章编号：1009_816X（2015）04_0341_02
doi：103969/jissn1009_816x20150430随着经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）的广泛开展和强化双联抗血小板治疗的应用，消化道出血已经成为PCI术后的严重并发症之一，在临床工作中并不少见，但合并脑梗死的患者比较少见，且死亡率较高。我科接诊1例患者行PCI术置入3枚支架后出现上消化道出血，合并两次脑梗死，并在输血过程中出现心力衰竭，经救治好转出院，随访5个月情况良好。现报告如下。
1临床资料
患者男性，52岁。因发作性胸骨后疼痛20天，加重2天于2014年1月18日以“冠心病，急性冠状动脉综合征；高血压病3级（极高危组）”收入心内科。入院体检：T 365℃，BP 130/80mmHg，R 18次/分，P 80次/分，神志清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音。心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，四肢肌力、肌张力正常。超声心动图未见异常。血红蛋白130g/L：大便潜血阴性。2014年1月19日经右桡动脉行PCI术，冠状动脉造影；左前降支近段80%弥漫狭窄，左回旋支中段90%局限狭窄，予左前降支近段及左回旋支中段病变处共置入3枚Partner紫杉醇药物洗脱支架，手术15小时，术中应用肝素钙1万单位，术后双联抗血小板及低分子肝素抗凝治疗。患者术后当日发热，最高体温392℃，给予赖氨匹林09肌注后体温降至正常。2014年1月21日出现黑便及右侧肢体活动不利。查体：BP 94/58mmHg言语不利，右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧巴氏征阳性。血红蛋白：69g/L，凝血指标检测正常。头颅CT除外脑出血，考虑急性脑梗死、上消化道出血，立即禁食、胃肠减压，停用抗栓、抗凝治疗，给予输入红细胞4单位，静脉持续泵入埃索美拉唑及输血补液治疗（液体滴速50滴/分），但患者在输红细胞过程中出现心力衰竭，减慢输液速度，给予呋塞米10mg静注后心力衰竭缓解，经救治患者言语不利及右侧肢体肌力有所恢复。2014年1月22日头颅CT，左侧基底节区及放射冠区脑梗死。经颅多普勒超声：（1）脑动脉硬化；（2）左大脑中动脉及左颈内动脉终末段低血流、低搏动；（3）前、左后交通支开放；（4）左颈内动脉颅外段重度狭窄。血管超声：PCI术径路未见血肿。临床诊断：急性脑梗死。给予补液量3000ml/d。因血红蛋白仍持续下降，2014年1月23日患者行经鼻胃镜：十二指肠球部多发溃疡（A2期），Rockall评分5分，行十二指肠球部溃疡钛夹治疗术。经上述止血治疗48小时后，试用流质饮食并给予复方谷氨酰胺颗粒、阿托伐他汀、氯吡格雷口服，将埃索美拉唑改为每日两次静点，监测血红蛋白逐渐回升，2014年2月1日患者左侧卧位时被主管医生发现面容异常，唤醒后体检：BP 130/80mmHg，言语不利加重，右侧肢体肌力Ⅱ级，右巴氏征阳性。查血红蛋白：140g/L，头颅CT梗死面积较前增大，考虑再发脑梗死。将阿托伐他汀加量，补液量增加至4000ml/d。2014年2月7日患者右侧肢体肌力Ⅴ级，恢复正常饮食，加用拜阿司匹林及抗幽门螺杆菌治疗。2014年2月9日患者血红蛋白120g/L，便潜血阴性，建议出院，出院口服拜阿司匹林01g，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀40mg，1次/天，泮托拉唑40mg，2次/天，复方谷氨酰胺颗粒067g 3次/天，坚持功能锻炼。出院5个月随访患者右侧肢体活动灵活，稍有言语不利，监测血常规、大便潜血正常。
2讨论
冠心病患者行PCI术后，需应用阿司匹林、氯吡格雷强化双联抗血小板治疗，然后可使消化道出血的风险增加7～14倍[1]，双联抗血小板治疗30天消化道出血的发生率13%，且大部分发生在用药初期[2]；上消化道出血并发脑梗死患者占上消化道出血的484%，且大部分以老年人多见[3]。对于需要输血的患者由于库存血红细胞中的一氧化氮水平很低，输入后会使血管收缩，加重心肌缺血，该患者可能是PCI术后心肌血运重建存在一定程度的缺血再灌注损伤，加上输血引起的心肌缺血，且输血速度偏快，导致心力衰竭。
对于PCI术后上消化道出血的患者，若Rockall评分≥5分，则停用阿司匹林和氯吡格雷，同时给予禁食、胃肠减压、补液、静脉质子泵抑制剂（Proton_pump inhibitor，PPI）治疗[2]，但PCI术后停用阿司匹林和氯吡格雷30天内有29%的患者出现亚急性支架内血栓形成[4]，停药后药效可持续5天，发生支架内血栓形成的中位时间是7天[5]。所以该病例为避免支架后血栓形成，在应用PPI的情况下，出血停止48h后，重新服用氯吡格雷，2周后加用阿司匹林，未再出现消化道出血。止血后在应用PPI的保护下重新应用抗血小板治疗是相对安全的[6]。但应用PPI会导致氯吡格雷的抗血小板作用减弱，所以应选择与氯吡格雷相互作用较小的PPI，如泮托拉唑等。
对于上消化道出血合并脑梗死患者，止血与抗血小板聚集存在治疗矛盾，PPI的应用可使消化道内血小板聚集作用增强，但应用PPI是目前治疗首选；纠正贫血需使血红蛋白在80g/L以上[7]。上消化道出血患者一旦出现脑梗死可能会危及生命，所以要提前认识到发生急性脑梗死的危险。该病例上消化道出血后第二次脑梗死可能是由于左侧颈内动脉严重狭窄，左侧卧位，压迫左侧颈动脉导致脑灌注减少，脑动脉血流减慢，易致局部脑血栓形成所致。
总之，在PCI术前询问有无消化系统溃疡病史，或者上消化道造影明确是否存在消化系统溃疡，假如存在应治愈后再行PCI术。对于PCI术后服用双联抗血小板治疗的患者尽量避免应用非甾体类抗炎药物[6]。如发生了上消化道出血，应根据Rockall评分选择治疗，并尽早加用氯吡格雷避免支架内血栓形成；对于可能合并脑梗死的患者，应在PCI术前做好脑血管评估，若存在脑血管狭窄，应在条件允许的情况下提前适当补液、强化他汀治疗，尽量避免压迫患侧颈动脉，减少脑梗死的发生率；对于已经出现上消化道出血或脑梗死的患者应密切观察，及时调整治疗方案，避免病情恶化。 参考文献
[1]Cryer Byron Management of patients with high gastrointestional risk on antiplatelet therapy[J] Gastroenterology Clinics of North America，2009，38（2）：289-303
[2]Tan Victoria P， Yan Bryan P， Kiernan Thomas J， et al Risk and management of upper Ggastrointestinal bleeding associated with prolonged dual_antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention[J] Cardiovascular Revascularization Medicine，2009，10（1）：36-44
[3]谭章文，赵英恒上消化道大出血并发脑梗死17例临床分析[J]广州医药，1999，6：54-55
[4]Lanas Angel， Scheiman James Low_dose aspirin and upper gastrointestinal damage： Epidemiology， Prevention and Treatment[J] Current Medical Research and Opinion，2007，23（1）：163-173
[5]Steg Philippe Gabriel， Huber Kurt， Andreotti Felicita， et al Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions： Position paper by the working group on Tthrombosis of the European society of cardiology[J] European Heart Journal，2011，32（15）：1854-1864
[6]邱洪，陈珏，杨跃进，等经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的治疗经验[J]中国循环杂志，2013（4）：250-253
[7]Yang Xin， Alexander Karen P， Chen Anita Y， et al The implications of blood transfusions for patients with non_st_segment elevation acute coronary syndromes： Results from the crusade national quality improvement initiative[J] American College of Cardiology Journal，2005，46（8）：1490-1495