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【摘 要】 通过报道1例出口梗阻型便秘患者的治疗验案，分析部分出口梗阻型便秘因素体气虚、劳倦内伤而发的病因，运用补中益气汤加减，并联合灌肠方治疗，配合西药缓解精神心理的紧张因素，能取得满意疗效。
【关键词】 出口梗阻性便秘；补中益气汤；黛力新；中西医结合
【中图分类号】R256.35 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0104-02
补中益气汤，出自李东垣创立的《脾胃论》，以此方补气升阳，甘温除热，主治气虚发热证。该方由黄芪、人参、白术、升麻、柴胡、当归、陈皮、炙甘草组成，治疗气虚发热，气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，或脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短，或气虚下陷，久泻脱肛，子宫下垂或其他内脏下垂。王伟明教授在补中益气汤的基础上灵活化裁，联合灌肠方及黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片），以此治疗出口梗阻性便秘病1例，取得了明显疗效，现报告如下。
1 病例资料
黄某，女，81岁，2013年10月无明显诱因开始出现大便困难，虽有便意，但排便困难，无粘液脓血和黑便，无腹痛，患者未予以重视，自服“芦荟胶囊”等药物，效不佳。患者既往高血压病史2年，服硝苯地平片控制尚可。2014年3月上述症状加重伴肛门坠胀感，就诊于当地医院住院治疗，治疗效果不佳。出院后患者病情进一步加重。为求进一步治疗，就诊于我科。2014年10月5日初诊。患者无明显诱因出现排便费力，有排便不尽感及肛门坠胀不适，时伴会阴及腰骶部疼痛，大便日行3～5次，量少质稀，不成形，无腹痛，无粘液脓血便，口干，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，周身乏力，食欲不振，纳少，眠差，小便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查示：①肠镜示大肠黑斑病变；②肛肠科结合排粪造影检查，诊疗印象：肛乳头肥大、直肠粘膜内脱垂；③大便常规：正常，潜血阴性。
中医诊断：便秘（脾胃虚弱，气血不足）；西医诊断：①大肠黑病变；②出口梗阻性便秘；③高血压病（1级 高危）。治疗上以益气扶正，清热解毒为原则，中药予以补中益气汤加减，处方：黄芪15g，当归15，肉苁蓉30g，玄参30g，白术30g，麸炒枳实15g，火麻仁30g，制何首乌12g，麦芽30g，升麻12g，炒槐米12g，葛根30g，柴胡12g，炙甘草6g。日一剂，水煎，分早晚两次温服，7剂。灌肠方保留灌肠，处方：苦参15g，黄柏15g，败酱草30g，枯矾9g，牡蛎30g，炒槐米30g，秦艽12g，蛇床子30g，当归15g，木香15g，川芎6g。日一剂，水煎100ml，保留灌肠，7剂。并嘱患者口服枸橼酸莫沙必利片增加胃肠动力，硝苯地平缓释片控制血压。
2014年10月12日二诊。患者自述仍便意频数，伴肛门坠胀不适，时伴会阴及腰骶部疼痛，大便日行3～4次，量少质稀，不成形，无腹痛，无粘液脓血便，时有口干，明显焦虑，周身乏力，纳眠差，小便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。仍以补中益气汤加减：处方：黄芪15g，当归15，肉苁蓉30g，玄参30g，白术30g，麸炒枳实15g，火麻仁30g，制何首乌12g，麦芽30g，升麻12g，炒槐米12g，葛根30g，柴胡12g，炙甘草6g，佩蘭12g，砂仁9g，陈皮12g，日一剂，水煎，分早晚两次温服，7付。灌肠方同前。并嘱患者口服枸橼酸莫沙必利片5mg tid促进胃肠动力，黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片）10.5mg qd以缓解紧张焦虑情绪，并嘱患者注意饮食，调节情绪。
2014年10月19日三诊。患者自觉排便不尽感减少，肛门偶有坠胀不适，大便日行2～3次，量少质可，无腹痛，无粘液脓血便，无口干口苦，焦虑，乏力、纳眠较前好转，小便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。故仍以补中益气汤加减，处方：黄芪15g，当归15，肉苁蓉30g，白术30g，麸炒枳实15g，火麻仁30g，制何首乌12g，麦芽30g，升麻12g，炒槐米12g，葛根30g，柴胡12g，炙甘草6g，佩兰12g，砂仁9g，陈皮12g，蜜紫菀12g，炒苦杏仁9g，桔梗12g。日一剂，水煎，分早晚两次温服，5付。灌肠方同前，隔天灌肠，并嘱继续服用枸橼酸莫沙必利片5mg tid，黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片）10.5mg qd。
2014年10月24日四诊。患者自述偶有便意，但可自行控制，无肛门坠胀感，大便日行1次，量可，成形，焦虑、乏力感明显减轻，纳眠可，小便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。嘱继续服用上方及枸橼酸莫沙必利片5mg tid，黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片）10.5mg qd，灌肠方同前，隔三天一次，以此巩固疗效，并嘱患者避风寒，适劳逸，调饮食，畅情志。
2 讨论
出口梗阻型便秘，又称直肠排空障碍性便秘，是一组肛门直肠出口处有梗阻性因素存在，以排便困难、排便时间延长、肛门直肠下坠、阻塞感或排便不尽感为主诉的症候群 [1]。这些梗阻因素仅在行排便功能时才明显导致顽固性便秘。此外，出口梗阻性便秘的患者，由于长期病情的恶性刺激，在大脑皮层建立了永久的兴奋灶，部分患者表现出不同程度的抑郁、焦虑、强迫等精神症状。
西医一般采用外科手术疗法，行直肠粘膜高位点注射术，内括约肌、耻骨直肠肌部分离断松解术，直肠前突缝扎注射固定术，直肠内外双层注射术等。但其有一定的痛苦，且疗效还不能完全肯定。
王伟明教授根据出口梗阻性便秘的病变特点，结合排粪造影检查及肠镜确诊后，进行辨证论治，取得了一定的疗效。根据中医理论分析，便秘分虚秘、实秘两大类，弛缓型大都由于气虚所致，证属虚秘，病理实质是局部组织结构的松驰，排便造影显示：
直肠粘膜套叠呈“杯口状”改变，治疗则以益气升提为主；而痉挛型则大都系湿热所为，证属实秘，病理实质可能是肛管紧缩，耻直肌肥厚，或合并肛周脓肿、肛窦炎、直肠炎等病变，排便造影显示有耻骨直肠肌切迹，或“搁架征”，治疗则以清热燥湿、活血缓急为主[2]。 中医认为，部分出口梗阻型便秘因素体气虚、劳倦内伤，中气不足而下陷。肠不得固，脱于内，壅塞魄门，便出不利，解而不畅，休息、活动后肠脱复举，再解残便出。中气者，脾胃之气也，五脏六腑、百骸九窍皆受气于脾胃。补中益气汤中以黄芪补中健脾、升阳益气为君；白术、甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮理气取“补中有行”之义，当归补血兼顾润肠通便，又可改善局部组织血液循环；柴胡引少阳之气自左上升；升麻引阳明之气自右上升，二者升麻、柴胡协同黄芪以举清阳，恢复中焦升降之枢纽，使下脱、下垂之证自复其位。本方为益气升阳的良方，用于升提下陷之气，疗效显著。此外，中医认为，“气为血之帅，血为气之母”，中气下陷会导致气血失运，可致湿热蕴生，经脉筋肉拘急，魄门启闭失利，也可导致便出困难。灌肠方中苦参清热燥湿、除痈肿，重用为君。黄柏主五脏肠胃中热结，败酱草清热解毒，二者合用善治肠痈，枯矾清热燥湿解毒，牡蛎既可收敛固涩又可软坚散结，炒槐米清热凉血，秦艽清湿热，蛇床子既可清湿热，又可温阳，当归补血活血，且可润肠通便，配伍血分药川芎和气分药木香，共奏清利湿热，行气活血之功，以缓解长期导致的肛周局部病变。
近年研究显示，便秘的发生不仅与肛门直肠动力异常直接相关，精神心理因素在其发病机制中更具有重要地位 [3-6]。研究发现，出口阻塞性便秘患者具有较高的精神心理障碍发生率，据文献报道，出口阻塞性便秘患者的抑郁性心理障碍在焦虑/躯体化、睡眠障碍、阻滞等方面更为突出，且患者精神障碍症状越严重（Hamilton抑郁量表评分越高），其肛门直肠动力学障碍越严重，二者成正相关[7]。据此，本例患者联合运用黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片），缓解患者的精神心理障碍，从而使便秘症状得到改善。
本例患者年老体弱，中气下陷，且合并混合痔，据此我们按虚实夹杂型便秘进行辨证论治，治疗上以益气扶正为原则，兼顾清热解毒等，中药予以补中益气汤加减口服，灌肠方水煎灌肠。同时联合西药黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片），缓解患者不同程度的抑郁、焦虑、强迫等精神症状，并嘱患者调理生活饮食，患者临床症状明显好转，取得良好效果。可以说对出口梗阻性便秘的患者，应首先选用中医保守治疗，配合食疗、提肛运动以及坐浴疗法，则该病可得到缓解。
参考文献
[1]田军红.出口梗阻性便秘的女性特有因素[J].中国中西医结合外科杂志，2008，14：77-79.
[2]贺新玉.出口梗阻性便秘辨治体会[J].浙江中医杂志，2000，9：5.
[3]Dykes S，Smilgin HumPhreys S，BassC.Chronic idiopathic constipation：a psychologica lenquiry[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13：39-44.
[4]何劍琴，王伟岸，胡品津，等.肠易激综合征患者睡眠质量特征[J].世界华人消化杂志，2004，12：744-747.
[5]陈淑洁，李耿心，王良静，等.应用SF-36生活质量对肠易激综合征进行疗效评价[J].世界华人消化杂志，2004，12：920-923.
[6]Christer R，Robinson L，Bird C.Constipation：causes and cures[J]. Nurs Times，2003，99：26-27.
[7]李学锋，邹益友.出口梗阻性便秘患者的肛门直肠动力学与精神心理因素研究[J].世界华人消化杂志，2005，1：134-135.
（收稿日期：2015.02.10）
【关键词】 出口梗阻性便秘；补中益气汤；黛力新；中西医结合
【中图分类号】R256.35 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0104-02
补中益气汤，出自李东垣创立的《脾胃论》，以此方补气升阳，甘温除热，主治气虚发热证。该方由黄芪、人参、白术、升麻、柴胡、当归、陈皮、炙甘草组成，治疗气虚发热，气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，或脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短，或气虚下陷，久泻脱肛，子宫下垂或其他内脏下垂。王伟明教授在补中益气汤的基础上灵活化裁，联合灌肠方及黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片），以此治疗出口梗阻性便秘病1例，取得了明显疗效，现报告如下。
1 病例资料
黄某，女，81岁，2013年10月无明显诱因开始出现大便困难，虽有便意，但排便困难，无粘液脓血和黑便，无腹痛，患者未予以重视，自服“芦荟胶囊”等药物，效不佳。患者既往高血压病史2年，服硝苯地平片控制尚可。2014年3月上述症状加重伴肛门坠胀感，就诊于当地医院住院治疗，治疗效果不佳。出院后患者病情进一步加重。为求进一步治疗，就诊于我科。2014年10月5日初诊。患者无明显诱因出现排便费力，有排便不尽感及肛门坠胀不适，时伴会阴及腰骶部疼痛，大便日行3～5次，量少质稀，不成形，无腹痛，无粘液脓血便，口干，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，周身乏力，食欲不振，纳少，眠差，小便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查示：①肠镜示大肠黑斑病变；②肛肠科结合排粪造影检查，诊疗印象：肛乳头肥大、直肠粘膜内脱垂；③大便常规：正常，潜血阴性。
中医诊断：便秘（脾胃虚弱，气血不足）；西医诊断：①大肠黑病变；②出口梗阻性便秘；③高血压病（1级 高危）。治疗上以益气扶正，清热解毒为原则，中药予以补中益气汤加减，处方：黄芪15g，当归15，肉苁蓉30g，玄参30g，白术30g，麸炒枳实15g，火麻仁30g，制何首乌12g，麦芽30g，升麻12g，炒槐米12g，葛根30g，柴胡12g，炙甘草6g。日一剂，水煎，分早晚两次温服，7剂。灌肠方保留灌肠，处方：苦参15g，黄柏15g，败酱草30g，枯矾9g，牡蛎30g，炒槐米30g，秦艽12g，蛇床子30g，当归15g，木香15g，川芎6g。日一剂，水煎100ml，保留灌肠，7剂。并嘱患者口服枸橼酸莫沙必利片增加胃肠动力，硝苯地平缓释片控制血压。
2014年10月12日二诊。患者自述仍便意频数，伴肛门坠胀不适，时伴会阴及腰骶部疼痛，大便日行3～4次，量少质稀，不成形，无腹痛，无粘液脓血便，时有口干，明显焦虑，周身乏力，纳眠差，小便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。仍以补中益气汤加减：处方：黄芪15g，当归15，肉苁蓉30g，玄参30g，白术30g，麸炒枳实15g，火麻仁30g，制何首乌12g，麦芽30g，升麻12g，炒槐米12g，葛根30g，柴胡12g，炙甘草6g，佩蘭12g，砂仁9g，陈皮12g，日一剂，水煎，分早晚两次温服，7付。灌肠方同前。并嘱患者口服枸橼酸莫沙必利片5mg tid促进胃肠动力，黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片）10.5mg qd以缓解紧张焦虑情绪，并嘱患者注意饮食，调节情绪。
2014年10月19日三诊。患者自觉排便不尽感减少，肛门偶有坠胀不适，大便日行2～3次，量少质可，无腹痛，无粘液脓血便，无口干口苦，焦虑，乏力、纳眠较前好转，小便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。故仍以补中益气汤加减，处方：黄芪15g，当归15，肉苁蓉30g，白术30g，麸炒枳实15g，火麻仁30g，制何首乌12g，麦芽30g，升麻12g，炒槐米12g，葛根30g，柴胡12g，炙甘草6g，佩兰12g，砂仁9g，陈皮12g，蜜紫菀12g，炒苦杏仁9g，桔梗12g。日一剂，水煎，分早晚两次温服，5付。灌肠方同前，隔天灌肠，并嘱继续服用枸橼酸莫沙必利片5mg tid，黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片）10.5mg qd。
2014年10月24日四诊。患者自述偶有便意，但可自行控制，无肛门坠胀感，大便日行1次，量可，成形，焦虑、乏力感明显减轻，纳眠可，小便调，舌红，苔白腻，脉弦滑。嘱继续服用上方及枸橼酸莫沙必利片5mg tid，黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片）10.5mg qd，灌肠方同前，隔三天一次，以此巩固疗效，并嘱患者避风寒，适劳逸，调饮食，畅情志。
2 讨论
出口梗阻型便秘，又称直肠排空障碍性便秘，是一组肛门直肠出口处有梗阻性因素存在，以排便困难、排便时间延长、肛门直肠下坠、阻塞感或排便不尽感为主诉的症候群 [1]。这些梗阻因素仅在行排便功能时才明显导致顽固性便秘。此外，出口梗阻性便秘的患者，由于长期病情的恶性刺激，在大脑皮层建立了永久的兴奋灶，部分患者表现出不同程度的抑郁、焦虑、强迫等精神症状。
西医一般采用外科手术疗法，行直肠粘膜高位点注射术，内括约肌、耻骨直肠肌部分离断松解术，直肠前突缝扎注射固定术，直肠内外双层注射术等。但其有一定的痛苦，且疗效还不能完全肯定。
王伟明教授根据出口梗阻性便秘的病变特点，结合排粪造影检查及肠镜确诊后，进行辨证论治，取得了一定的疗效。根据中医理论分析，便秘分虚秘、实秘两大类，弛缓型大都由于气虚所致，证属虚秘，病理实质是局部组织结构的松驰，排便造影显示：
直肠粘膜套叠呈“杯口状”改变，治疗则以益气升提为主；而痉挛型则大都系湿热所为，证属实秘，病理实质可能是肛管紧缩，耻直肌肥厚，或合并肛周脓肿、肛窦炎、直肠炎等病变，排便造影显示有耻骨直肠肌切迹，或“搁架征”，治疗则以清热燥湿、活血缓急为主[2]。 中医认为，部分出口梗阻型便秘因素体气虚、劳倦内伤，中气不足而下陷。肠不得固，脱于内，壅塞魄门，便出不利，解而不畅，休息、活动后肠脱复举，再解残便出。中气者，脾胃之气也，五脏六腑、百骸九窍皆受气于脾胃。补中益气汤中以黄芪补中健脾、升阳益气为君；白术、甘草甘温益气，补益脾胃；陈皮理气取“补中有行”之义，当归补血兼顾润肠通便，又可改善局部组织血液循环；柴胡引少阳之气自左上升；升麻引阳明之气自右上升，二者升麻、柴胡协同黄芪以举清阳，恢复中焦升降之枢纽，使下脱、下垂之证自复其位。本方为益气升阳的良方，用于升提下陷之气，疗效显著。此外，中医认为，“气为血之帅，血为气之母”，中气下陷会导致气血失运，可致湿热蕴生，经脉筋肉拘急，魄门启闭失利，也可导致便出困难。灌肠方中苦参清热燥湿、除痈肿，重用为君。黄柏主五脏肠胃中热结，败酱草清热解毒，二者合用善治肠痈，枯矾清热燥湿解毒，牡蛎既可收敛固涩又可软坚散结，炒槐米清热凉血，秦艽清湿热，蛇床子既可清湿热，又可温阳，当归补血活血，且可润肠通便，配伍血分药川芎和气分药木香，共奏清利湿热，行气活血之功，以缓解长期导致的肛周局部病变。
近年研究显示，便秘的发生不仅与肛门直肠动力异常直接相关，精神心理因素在其发病机制中更具有重要地位 [3-6]。研究发现，出口阻塞性便秘患者具有较高的精神心理障碍发生率，据文献报道，出口阻塞性便秘患者的抑郁性心理障碍在焦虑/躯体化、睡眠障碍、阻滞等方面更为突出，且患者精神障碍症状越严重（Hamilton抑郁量表评分越高），其肛门直肠动力学障碍越严重，二者成正相关[7]。据此，本例患者联合运用黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片），缓解患者的精神心理障碍，从而使便秘症状得到改善。
本例患者年老体弱，中气下陷，且合并混合痔，据此我们按虚实夹杂型便秘进行辨证论治，治疗上以益气扶正为原则，兼顾清热解毒等，中药予以补中益气汤加减口服，灌肠方水煎灌肠。同时联合西药黛力新（氟哌噻吨/美利曲辛片），缓解患者不同程度的抑郁、焦虑、强迫等精神症状，并嘱患者调理生活饮食，患者临床症状明显好转，取得良好效果。可以说对出口梗阻性便秘的患者，应首先选用中医保守治疗，配合食疗、提肛运动以及坐浴疗法，则该病可得到缓解。
参考文献
[1]田军红.出口梗阻性便秘的女性特有因素[J].中国中西医结合外科杂志，2008，14：77-79.
[2]贺新玉.出口梗阻性便秘辨治体会[J].浙江中医杂志，2000，9：5.
[3]Dykes S，Smilgin HumPhreys S，BassC.Chronic idiopathic constipation：a psychologica lenquiry[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2001，13：39-44.
[4]何劍琴，王伟岸，胡品津，等.肠易激综合征患者睡眠质量特征[J].世界华人消化杂志，2004，12：744-747.
[5]陈淑洁，李耿心，王良静，等.应用SF-36生活质量对肠易激综合征进行疗效评价[J].世界华人消化杂志，2004，12：920-923.
[6]Christer R，Robinson L，Bird C.Constipation：causes and cures[J]. Nurs Times，2003，99：26-27.
[7]李学锋，邹益友.出口梗阻性便秘患者的肛门直肠动力学与精神心理因素研究[J].世界华人消化杂志，2005，1：134-135.
（收稿日期：2015.02.10）