【摘 要】
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目的回顾性分析呼吸内科实习医师书写入院病历的问题,探讨提高实习医师书写质量的方法。方法对2013年3—12月382份呼吸内科轮转实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,根据20
【机 构】
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西安交通大学第一附属医院,西安市华山中心医院
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目的回顾性分析呼吸内科实习医师书写入院病历的问题,探讨提高实习医师书写质量的方法。方法对2013年3—12月382份呼吸内科轮转实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,根据2010年颁布的《病历书写基本规范》要求检查。结果检查的入院病历中,各个部分(一般信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断)均存在相应的问题,其中存在问题最多是现病史部分(36.1%),存在问题最少的是辅助检查部分(4.2%)。结论实习医师书写呼吸内科入院病历仍存在问题,因此加强法律法制知识教育,培养专业能力和素质,提高带教老师教学意识,对提高实习医师书写入院病历的质量非常重要。
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