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【摘要】百草枯（PQ）又称克芜踪，是一种广泛应用于农村的毒性较高的有机杂环类除草剂，在世界范围内也被广泛使用，其对人畜的毒性极高，如果使用不当或者误服则会造成中毒，重度中毒患者可损害多个脏器，造成多脏器功能衰竭（MOF）死亡，病死率高达90%，自1964年国外报道第1例中毒病例后，已经出现了很多死亡病例，现今仍无特效解毒药[1-2]。本院泌尿内科于2012年09月29日收治1例急性百草枯中毒患者，经过以血液净化治疗为主的综合治疗措施抢救成功，现将其报道如下
【关键词】百草枯；中毒；血液灌流
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.147文章编号：1004-7484（2014）-01-0137-02
1病例资料回顾
1.1现病史患者，女，22岁，2012年09月29日11时10分，因精神恍惚后自服除草剂百草枯（原液），药量约5-10ml，同时部分散在上衣，服后自觉口腔、舌、喉咙干、辣、痛不适，继而出现头晕、恶心、欲吐、纳差、乏力，四肢湿冷、口吐白沫，伴胸闷、心悸等不适，无四肢抽搐、肌肉震颤、昏迷，无畏寒、发热、胸痛、解黑便、呼吸困难等症状。病后未任何处理，于2012年09月29日12时30分由我院120出诊接送入我院急诊科，常规予洗胃，快速建立静脉通道等处理后。于2012年09月29日12时54分，因病情危急，收入我科进一步抢救治疗。
1.2既往史既往有精神分裂症病史多年，一直服用“舒必利”药物治疗，病情控制尚可。
1.3体格检查体温：36.6℃，脉搏：78次/分，呼吸：21次/分，血压：124/70mmHg，神志清、精神差，张口困难，口腔、舌体、咽部充血、溃烂，可见分散于出血点周围，舌苔白。全身皮肤湿冷，全身皮肤巩膜无黄染。两侧瞳孔等大等圆，直径3.0MM，对光反射存在。呼吸稍急促，双肺呼吸音粗，两肺可闻及中量细小湿性啰音。心界不大，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音稍亢进，双下肢无水肿。四肢肌力大致正常，肌张力增高。病理征阴性。
1.4辅助检查患者入院时急检血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气、凝血六项等检查，各项指标未见异常。10月1日复查上述指标，血常规提示：WBC17.03x109/L，N15.6x109/L，N91.3%，RBC3.44x1012/L，HGB59g/L，HCT21.6%，PLT65x109/L；肝功能示：TBIL254umol/L，DBIL161.7umol/L，IBIL92.4umol/L，TBA15.1umol/L，ALT91.6U/L，AST109U/L，GGT95.1U/L，ALP60U/L，CHE5183U/L，TP61.4g/L，ALB37g/L，GLB24.4g/L，A/G1.52；肾功能示CO2-CP25.9mmol/L，BUN22.7mmol/L，CREA343umol/L，CYSC0.61mg/L，CCr127.4ml/min，UA15umol/L；心肌酶CK1220U/L，CKMB29U/L，HBDH384U/L，LDH488U/L；电解质：K3.83mmol/L，Na139.2mmol/L，CL98.8mmol/L，Ca1.91mmol/L，Fe19.4umol/L，Mg0.81mmol/L，P1.05mmol/L。10月13号口腔分泌物细菌培养+药敏提示：经72小时培养后，鉴定分析检出少许真菌。胸部CT平扫：①考虑右肺中叶、左肺下叶炎症可能；②双侧胸腔少量积液。10月14日中段尿细菌培养：经培养48小时以后鉴定分析多种细菌混合生长。2012年11月16日痰涂片找抗酸杆菌示：未找到抗酸杆菌；痰细菌培养+药敏提示：鲍曼不动杆菌。
1.5诊断入院诊断：急性草剂百草枯中毒；中毒性心肌炎；急性胃粘膜病变；口腔、舌体粘膜化学性烧伤；肺部感染。出院时诊断：①除草剂百草枯中毒；②多器官功能衰竭；③急性胃粘膜病变；④口腔、舌体化学性烧伤；⑤肺部感染；⑥精神分裂症；⑦消化道岀血；⑧急性溶血性贫血；⑨尿路感染。
2治疗方案和结局
2.1入院处理入院后除常规利尿、护肝、护胃、护肾、碱化尿液、抗生素预防感染性抗感染外，针对性的静脉使用甲基强的松龙针500mg静滴+环磷酰胺针0.2g，qd，（具体疗程为15天）延缓肺部纤维化。并立即开始根据病情的发展变化，适时予血液灌流和血液透析，具体方法为：9月29、30日，10月1日，予单纯血液灌流治疗，每天连续行血液灌流治疗（珠海健帆公司HA-230血液灌流器）3次，每次6小时（连续更换3个血液灌流器）。
2.2治疗方案的调整10月2日，因患者出现急性溶血、肝肾功能损害，予行高通量血液透析（血液透析器PS-15）联合血液灌流治疗（HA-230血液灌流器）1次，每次3-4小时，持续治疗13d。随后输入同型红细胞5U，于10月12日输200ml新鲜冷冻血浆，待患者溶血停止和肝肾功能恢复后改行高通量血液透析，1次/d，4h/次；病情稳定后采用普通低通量血液透析治疗。患者各器官功能恢复后停止血液净化治疗，白细胞降低则行重组人粒细胞刺激集落因子升白细胞治疗；同时给与患者哌拉西林钠/他唑巴坦钠针抗感染治疗。逐渐减量甲基强的松龙针改为40mgQd，并加用前列腺素E1针、卡托普利片、秋水仙碱片抑制肺部纤维化。复查血常规各项生化指标恢复正常水平，肝肾功能各项指标未见异常，电解质水平正常，患者目前病情平稳好转，可予带药出院。对患者进行电话随访4月，并嘱咐其定期到院复查，胸部CT肺部炎症吸收消散，两肺未见明显纤维化冰病变。一般情况好，各项生命征指标、生化指标均正常。
3讨论
百草枯属于联吡啶类化合物，大多患者主要由于误服或者自杀口服引起急性中毒。其经过口腔进入人体一旦超过一定剂量，对胃肠道、肝、肾、心、肺等脏器造成严重损害均可危及生命。摄入之后首先可引起患者舌体、口、咽部烧灼感，发生口腔炎、胃炎、食管炎，抑制呕吐和腹泻[3]。口服之后吸收快，随着血液分布到各个脏器，主要蓄积于肺部，肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特征，其浓度高于血液10-90倍，可导致机体产生大量氧自由基，其通过脂质过氧化作用，进而导致Ⅰ、Ⅱ型肺泡细胞的细胞膜以及肺间质中血管上皮细胞受损。目前百草枯中毒机制尚不完全明确，大多专家学者认为百草枯为一电子受体，在细胞内活化成氧自由基是其制毒作用的基础，过量的超氧化阴离子自由基以及过氧化氢能导致肺、肝以及其他器官细胞膜脂质过氧化，损害人体多系统组织器官。由此，一般禁止或者限制中度患者吸氧，避免加强百草枯在细胞内活化作用，只有在PaO2<40mmHg或者表现为ARDS时才能吸入低浓度（<21%）的氧气。早期的病理变化为组织细胞水肿、出血、炎细胞浸润甚至有肺泡透明膜形成，后期可有肺纤维化和肺小囊形成，广泛的肺纤维化导致极为严重的难治性低氧血症，多数患者最终死于呼吸衰竭；药物从肾脏排泄可损伤肾小管，产生蛋白尿、血尿、血中尿氮素、肌酐升高等肾损伤表现，还会导致肝细胞损伤坏死，心肌炎、胰腺炎、消化道出血等多个重要脏器损伤，发生多脏器功能衰竭[4]。 百草枯中毒目前仍无特效解毒药，我院救治体会为重视及早催吐洗胃、导泻、保肝、抗氧自由基、激素治疗的基础上，采用持续血液灌流和血液透析治疗，血液净化治疗能有效的清除血液中的百草枯，但要早期治疗，治疗时间<6h效果最佳。血液灌流对于大多数毒物清除率明显大于血液透析的效果，特别是对于蛋白质结合和脂溶性高的药物和毒物，但是采用单纯的灌流是不能将多于的水分完全清除，也不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱，而血液透析则能弥补此不足，同时还能有效地清除部分毒物。血液透析联合灌流能充分发挥其各自的优势，在清除毒物的同时，还能有效地预防药物、毒物以及其代谢产物导致的相关并发症，进一步提高临床疗效，是抢救百草枯中毒较理想的临床治疗方法。血液净化治疗在有效清除患者机体内百草菇同时，又能有效的降低血浆中促炎性细胞因子水平，还能极大程度降低氧自由基的活力。改善患者的机体内环境，减少或者避免损害组织器官，组织或者延缓全身性综合征的发生。但是，血液净化治疗不能有效地改善地改善患者的预后，其主要的原因在于行血液灌流前，患者进入肺泡细胞以及重要脏器的百草枯已经达到致死量，由此，百草枯中毒患者要尽早行血液净化治疗。血液净化治疗可加速毒物的清除，减轻毒物对机体的损害，有效的防治MODS，使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，能有效的延缓肺间质纤维化的发展。
4小结
百草枯中毒的抢救主要强调早期、联合、全方位治疗，一旦百草枯对机体损害启动，所有的治疗方法均难以改善预后。目前，临床在常规的综合治疗基础上采用血液净化即血液灌流和血液透析，是一种安全、有效且易行治疗百草枯中毒的方法，提高临床抢救的成功率，降低死亡率。同时，加强对农药的管理，做好中毒危害的宣传，可以有效的预防该疾病的发生。
参考文献
[1]阚宝甜，刘会敏，菅向东，等.急性百草枯中毒肾损伤指标动态变化的临床研究[J].中华劳动卫生职业病杂志，2012，30（11）：839-841.
[2]刘晓伟，刘盛业，刘志，等.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者临床疗效分析[J].中华急诊医学杂志，2012，21（11）：1205-1209.
[3]胡蓬勃，许玲，王晓宇，等.百草枯中毒患者肺纤维化的临床分析[J].河北医药，2012，34（11）：1687-1688.
[4]刘斌，刘刚，李桂花，等.血液透析、血液灌流治疗急性百草枯中毒的比较研究[J].现代预防医学，2012，39（11）：2909-2910，2912.
【关键词】百草枯；中毒；血液灌流
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.147文章编号：1004-7484（2014）-01-0137-02
1病例资料回顾
1.1现病史患者，女，22岁，2012年09月29日11时10分，因精神恍惚后自服除草剂百草枯（原液），药量约5-10ml，同时部分散在上衣，服后自觉口腔、舌、喉咙干、辣、痛不适，继而出现头晕、恶心、欲吐、纳差、乏力，四肢湿冷、口吐白沫，伴胸闷、心悸等不适，无四肢抽搐、肌肉震颤、昏迷，无畏寒、发热、胸痛、解黑便、呼吸困难等症状。病后未任何处理，于2012年09月29日12时30分由我院120出诊接送入我院急诊科，常规予洗胃，快速建立静脉通道等处理后。于2012年09月29日12时54分，因病情危急，收入我科进一步抢救治疗。
1.2既往史既往有精神分裂症病史多年，一直服用“舒必利”药物治疗，病情控制尚可。
1.3体格检查体温：36.6℃，脉搏：78次/分，呼吸：21次/分，血压：124/70mmHg，神志清、精神差，张口困难，口腔、舌体、咽部充血、溃烂，可见分散于出血点周围，舌苔白。全身皮肤湿冷，全身皮肤巩膜无黄染。两侧瞳孔等大等圆，直径3.0MM，对光反射存在。呼吸稍急促，双肺呼吸音粗，两肺可闻及中量细小湿性啰音。心界不大，心率：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音稍亢进，双下肢无水肿。四肢肌力大致正常，肌张力增高。病理征阴性。
1.4辅助检查患者入院时急检血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气、凝血六项等检查，各项指标未见异常。10月1日复查上述指标，血常规提示：WBC17.03x109/L，N15.6x109/L，N91.3%，RBC3.44x1012/L，HGB59g/L，HCT21.6%，PLT65x109/L；肝功能示：TBIL254umol/L，DBIL161.7umol/L，IBIL92.4umol/L，TBA15.1umol/L，ALT91.6U/L，AST109U/L，GGT95.1U/L，ALP60U/L，CHE5183U/L，TP61.4g/L，ALB37g/L，GLB24.4g/L，A/G1.52；肾功能示CO2-CP25.9mmol/L，BUN22.7mmol/L，CREA343umol/L，CYSC0.61mg/L，CCr127.4ml/min，UA15umol/L；心肌酶CK1220U/L，CKMB29U/L，HBDH384U/L，LDH488U/L；电解质：K3.83mmol/L，Na139.2mmol/L，CL98.8mmol/L，Ca1.91mmol/L，Fe19.4umol/L，Mg0.81mmol/L，P1.05mmol/L。10月13号口腔分泌物细菌培养+药敏提示：经72小时培养后，鉴定分析检出少许真菌。胸部CT平扫：①考虑右肺中叶、左肺下叶炎症可能；②双侧胸腔少量积液。10月14日中段尿细菌培养：经培养48小时以后鉴定分析多种细菌混合生长。2012年11月16日痰涂片找抗酸杆菌示：未找到抗酸杆菌；痰细菌培养+药敏提示：鲍曼不动杆菌。
1.5诊断入院诊断：急性草剂百草枯中毒；中毒性心肌炎；急性胃粘膜病变；口腔、舌体粘膜化学性烧伤；肺部感染。出院时诊断：①除草剂百草枯中毒；②多器官功能衰竭；③急性胃粘膜病变；④口腔、舌体化学性烧伤；⑤肺部感染；⑥精神分裂症；⑦消化道岀血；⑧急性溶血性贫血；⑨尿路感染。
2治疗方案和结局
2.1入院处理入院后除常规利尿、护肝、护胃、护肾、碱化尿液、抗生素预防感染性抗感染外，针对性的静脉使用甲基强的松龙针500mg静滴+环磷酰胺针0.2g，qd，（具体疗程为15天）延缓肺部纤维化。并立即开始根据病情的发展变化，适时予血液灌流和血液透析，具体方法为：9月29、30日，10月1日，予单纯血液灌流治疗，每天连续行血液灌流治疗（珠海健帆公司HA-230血液灌流器）3次，每次6小时（连续更换3个血液灌流器）。
2.2治疗方案的调整10月2日，因患者出现急性溶血、肝肾功能损害，予行高通量血液透析（血液透析器PS-15）联合血液灌流治疗（HA-230血液灌流器）1次，每次3-4小时，持续治疗13d。随后输入同型红细胞5U，于10月12日输200ml新鲜冷冻血浆，待患者溶血停止和肝肾功能恢复后改行高通量血液透析，1次/d，4h/次；病情稳定后采用普通低通量血液透析治疗。患者各器官功能恢复后停止血液净化治疗，白细胞降低则行重组人粒细胞刺激集落因子升白细胞治疗；同时给与患者哌拉西林钠/他唑巴坦钠针抗感染治疗。逐渐减量甲基强的松龙针改为40mgQd，并加用前列腺素E1针、卡托普利片、秋水仙碱片抑制肺部纤维化。复查血常规各项生化指标恢复正常水平，肝肾功能各项指标未见异常，电解质水平正常，患者目前病情平稳好转，可予带药出院。对患者进行电话随访4月，并嘱咐其定期到院复查，胸部CT肺部炎症吸收消散，两肺未见明显纤维化冰病变。一般情况好，各项生命征指标、生化指标均正常。
3讨论
百草枯属于联吡啶类化合物，大多患者主要由于误服或者自杀口服引起急性中毒。其经过口腔进入人体一旦超过一定剂量，对胃肠道、肝、肾、心、肺等脏器造成严重损害均可危及生命。摄入之后首先可引起患者舌体、口、咽部烧灼感，发生口腔炎、胃炎、食管炎，抑制呕吐和腹泻[3]。口服之后吸收快，随着血液分布到各个脏器，主要蓄积于肺部，肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特征，其浓度高于血液10-90倍，可导致机体产生大量氧自由基，其通过脂质过氧化作用，进而导致Ⅰ、Ⅱ型肺泡细胞的细胞膜以及肺间质中血管上皮细胞受损。目前百草枯中毒机制尚不完全明确，大多专家学者认为百草枯为一电子受体，在细胞内活化成氧自由基是其制毒作用的基础，过量的超氧化阴离子自由基以及过氧化氢能导致肺、肝以及其他器官细胞膜脂质过氧化，损害人体多系统组织器官。由此，一般禁止或者限制中度患者吸氧，避免加强百草枯在细胞内活化作用，只有在PaO2<40mmHg或者表现为ARDS时才能吸入低浓度（<21%）的氧气。早期的病理变化为组织细胞水肿、出血、炎细胞浸润甚至有肺泡透明膜形成，后期可有肺纤维化和肺小囊形成，广泛的肺纤维化导致极为严重的难治性低氧血症，多数患者最终死于呼吸衰竭；药物从肾脏排泄可损伤肾小管，产生蛋白尿、血尿、血中尿氮素、肌酐升高等肾损伤表现，还会导致肝细胞损伤坏死，心肌炎、胰腺炎、消化道出血等多个重要脏器损伤，发生多脏器功能衰竭[4]。 百草枯中毒目前仍无特效解毒药，我院救治体会为重视及早催吐洗胃、导泻、保肝、抗氧自由基、激素治疗的基础上，采用持续血液灌流和血液透析治疗，血液净化治疗能有效的清除血液中的百草枯，但要早期治疗，治疗时间<6h效果最佳。血液灌流对于大多数毒物清除率明显大于血液透析的效果，特别是对于蛋白质结合和脂溶性高的药物和毒物，但是采用单纯的灌流是不能将多于的水分完全清除，也不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱，而血液透析则能弥补此不足，同时还能有效地清除部分毒物。血液透析联合灌流能充分发挥其各自的优势，在清除毒物的同时，还能有效地预防药物、毒物以及其代谢产物导致的相关并发症，进一步提高临床疗效，是抢救百草枯中毒较理想的临床治疗方法。血液净化治疗在有效清除患者机体内百草菇同时，又能有效的降低血浆中促炎性细胞因子水平，还能极大程度降低氧自由基的活力。改善患者的机体内环境，减少或者避免损害组织器官，组织或者延缓全身性综合征的发生。但是，血液净化治疗不能有效地改善地改善患者的预后，其主要的原因在于行血液灌流前，患者进入肺泡细胞以及重要脏器的百草枯已经达到致死量，由此，百草枯中毒患者要尽早行血液净化治疗。血液净化治疗可加速毒物的清除，减轻毒物对机体的损害，有效的防治MODS，使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，能有效的延缓肺间质纤维化的发展。
4小结
百草枯中毒的抢救主要强调早期、联合、全方位治疗，一旦百草枯对机体损害启动，所有的治疗方法均难以改善预后。目前，临床在常规的综合治疗基础上采用血液净化即血液灌流和血液透析，是一种安全、有效且易行治疗百草枯中毒的方法，提高临床抢救的成功率，降低死亡率。同时，加强对农药的管理，做好中毒危害的宣传，可以有效的预防该疾病的发生。
参考文献
[1]阚宝甜，刘会敏，菅向东，等.急性百草枯中毒肾损伤指标动态变化的临床研究[J].中华劳动卫生职业病杂志，2012，30（11）：839-841.
[2]刘晓伟，刘盛业，刘志，等.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者临床疗效分析[J].中华急诊医学杂志，2012，21（11）：1205-1209.
[3]胡蓬勃，许玲，王晓宇，等.百草枯中毒患者肺纤维化的临床分析[J].河北医药，2012，34（11）：1687-1688.
[4]刘斌，刘刚，李桂花，等.血液透析、血液灌流治疗急性百草枯中毒的比较研究[J].现代预防医学，2012，39（11）：2909-2910，2912.