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【摘要】百草枯(PQ)又称克芜踪,是一种广泛应用于农村的毒性较高的有机杂环类除草剂,在世界范围内也被广泛使用,其对人畜的毒性极高,如果使用不当或者误服则会造成中毒,重度中毒患者可损害多个脏器,造成多脏器功能衰竭(MOF)死亡,病死率高达90%,自1964年国外报道第1例中毒病例后,已经出现了很多死亡病例,现今仍无特效解毒药[1-2]。本院泌尿内科于2012年09月29日收治1例急性百草枯中毒患者,经过以血液净化治疗为主的综合治疗措施抢救成功,现将其报道如下
【关键词】百草枯;中毒;血液灌流
doi:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.01.147文章编号:1004-7484(2014)-01-0137-02
1病例资料回顾
1.1现病史患者,女,22岁,2012年09月29日11时10分,因精神恍惚后自服除草剂百草枯(原液),药量约5-10ml,同时部分散在上衣,服后自觉口腔、舌、喉咙干、辣、痛不适,继而出现头晕、恶心、欲吐、纳差、乏力,四肢湿冷、口吐白沫,伴胸闷、心悸等不适,无四肢抽搐、肌肉震颤、昏迷,无畏寒、发热、胸痛、解黑便、呼吸困难等症状。病后未任何处理,于2012年09月29日12时30分由我院120出诊接送入我院急诊科,常规予洗胃,快速建立静脉通道等处理后。于2012年09月29日12时54分,因病情危急,收入我科进一步抢救治疗。
1.2既往史既往有精神分裂症病史多年,一直服用“舒必利”药物治疗,病情控制尚可。
1.3体格检查体温:36.6℃,脉搏:78次/分,呼吸:21次/分,血压:124/70mmHg,神志清、精神差,张口困难,口腔、舌体、咽部充血、溃烂,可见分散于出血点周围,舌苔白。全身皮肤湿冷,全身皮肤巩膜无黄染。两侧瞳孔等大等圆,直径3.0MM,对光反射存在。呼吸稍急促,双肺呼吸音粗,两肺可闻及中量细小湿性啰音。心界不大,心率:78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部平软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音稍亢进,双下肢无水肿。四肢肌力大致正常,肌张力增高。病理征阴性。
1.4辅助检查患者入院时急检血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气、凝血六项等检查,各项指标未见异常。10月1日复查上述指标,血常规提示:WBC17.03x109/L,N15.6x109/L,N91.3%,RBC3.44x1012/L,HGB59g/L,HCT21.6%,PLT65x109/L;肝功能示:TBIL254umol/L,DBIL161.7umol/L,IBIL92.4umol/L,TBA15.1umol/L,ALT91.6U/L,AST109U/L,GGT95.1U/L,ALP60U/L,CHE5183U/L,TP61.4g/L,ALB37g/L,GLB24.4g/L,A/G1.52;肾功能示CO2-CP25.9mmol/L,BUN22.7mmol/L,CREA343umol/L,CYSC0.61mg/L,CCr127.4ml/min,UA15umol/L;心肌酶CK1220U/L,CKMB29U/L,HBDH384U/L,LDH488U/L;电解质:K3.83mmol/L,Na139.2mmol/L,CL98.8mmol/L,Ca1.91mmol/L,Fe19.4umol/L,Mg0.81mmol/L,P1.05mmol/L。10月13号口腔分泌物细菌培养+药敏提示:经72小时培养后,鉴定分析检出少许真菌。胸部CT平扫:①考虑右肺中叶、左肺下叶炎症可能;②双侧胸腔少量积液。10月14日中段尿细菌培养:经培养48小时以后鉴定分析多种细菌混合生长。2012年11月16日痰涂片找抗酸杆菌示:未找到抗酸杆菌;痰细菌培养+药敏提示:鲍曼不动杆菌。
1.5诊断入院诊断:急性草剂百草枯中毒;中毒性心肌炎;急性胃粘膜病变;口腔、舌体粘膜化学性烧伤;肺部感染。出院时诊断:①除草剂百草枯中毒;②多器官功能衰竭;③急性胃粘膜病变;④口腔、舌体化学性烧伤;⑤肺部感染;⑥精神分裂症;⑦消化道岀血;⑧急性溶血性贫血;⑨尿路感染。
2治疗方案和结局
2.1入院处理入院后除常规利尿、护肝、护胃、护肾、碱化尿液、抗生素预防感染性抗感染外,针对性的静脉使用甲基强的松龙针500mg静滴+环磷酰胺针0.2g,qd,(具体疗程为15天)延缓肺部纤维化。并立即开始根据病情的发展变化,适时予血液灌流和血液透析,具体方法为:9月29、30日,10月1日,予单纯血液灌流治疗,每天连续行血液灌流治疗(珠海健帆公司HA-230血液灌流器)3次,每次6小时(连续更换3个血液灌流器)。
2.2治疗方案的调整10月2日,因患者出现急性溶血、肝肾功能损害,予行高通量血液透析(血液透析器PS-15)联合血液灌流治疗(HA-230血液灌流器)1次,每次3-4小时,持续治疗13d。随后输入同型红细胞5U,于10月12日输200ml新鲜冷冻血浆,待患者溶血停止和肝肾功能恢复后改行高通量血液透析,1次/d,4h/次;病情稳定后采用普通低通量血液透析治疗。患者各器官功能恢复后停止血液净化治疗,白细胞降低则行重组人粒细胞刺激集落因子升白细胞治疗;同时给与患者哌拉西林钠/他唑巴坦钠针抗感染治疗。逐渐减量甲基强的松龙针改为40mgQd,并加用前列腺素E1针、卡托普利片、秋水仙碱片抑制肺部纤维化。复查血常规各项生化指标恢复正常水平,肝肾功能各项指标未见异常,电解质水平正常,患者目前病情平稳好转,可予带药出院。对患者进行电话随访4月,并嘱咐其定期到院复查,胸部CT肺部炎症吸收消散,两肺未见明显纤维化冰病变。一般情况好,各项生命征指标、生化指标均正常。
3讨论
百草枯属于联吡啶类化合物,大多患者主要由于误服或者自杀口服引起急性中毒。其经过口腔进入人体一旦超过一定剂量,对胃肠道、肝、肾、心、肺等脏器造成严重损害均可危及生命。摄入之后首先可引起患者舌体、口、咽部烧灼感,发生口腔炎、胃炎、食管炎,抑制呕吐和腹泻[3]。口服之后吸收快,随着血液分布到各个脏器,主要蓄积于肺部,肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特征,其浓度高于血液10-90倍,可导致机体产生大量氧自由基,其通过脂质过氧化作用,进而导致Ⅰ、Ⅱ型肺泡细胞的细胞膜以及肺间质中血管上皮细胞受损。目前百草枯中毒机制尚不完全明确,大多专家学者认为百草枯为一电子受体,在细胞内活化成氧自由基是其制毒作用的基础,过量的超氧化阴离子自由基以及过氧化氢能导致肺、肝以及其他器官细胞膜脂质过氧化,损害人体多系统组织器官。由此,一般禁止或者限制中度患者吸氧,避免加强百草枯在细胞内活化作用,只有在PaO2<40mmHg或者表现为ARDS时才能吸入低浓度(<21%)的氧气。早期的病理变化为组织细胞水肿、出血、炎细胞浸润甚至有肺泡透明膜形成,后期可有肺纤维化和肺小囊形成,广泛的肺纤维化导致极为严重的难治性低氧血症,多数患者最终死于呼吸衰竭;药物从肾脏排泄可损伤肾小管,产生蛋白尿、血尿、血中尿氮素、肌酐升高等肾损伤表现,还会导致肝细胞损伤坏死,心肌炎、胰腺炎、消化道出血等多个重要脏器损伤,发生多脏器功能衰竭[4]。 百草枯中毒目前仍无特效解毒药,我院救治体会为重视及早催吐洗胃、导泻、保肝、抗氧自由基、激素治疗的基础上,采用持续血液灌流和血液透析治疗,血液净化治疗能有效的清除血液中的百草枯,但要早期治疗,治疗时间<6h效果最佳。血液灌流对于大多数毒物清除率明显大于血液透析的效果,特别是对于蛋白质结合和脂溶性高的药物和毒物,但是采用单纯的灌流是不能将多于的水分完全清除,也不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱,而血液透析则能弥补此不足,同时还能有效地清除部分毒物。血液透析联合灌流能充分发挥其各自的优势,在清除毒物的同时,还能有效地预防药物、毒物以及其代谢产物导致的相关并发症,进一步提高临床疗效,是抢救百草枯中毒较理想的临床治疗方法。血液净化治疗在有效清除患者机体内百草菇同时,又能有效的降低血浆中促炎性细胞因子水平,还能极大程度降低氧自由基的活力。改善患者的机体内环境,减少或者避免损害组织器官,组织或者延缓全身性综合征的发生。但是,血液净化治疗不能有效地改善地改善患者的预后,其主要的原因在于行血液灌流前,患者进入肺泡细胞以及重要脏器的百草枯已经达到致死量,由此,百草枯中毒患者要尽早行血液净化治疗。血液净化治疗可加速毒物的清除,减轻毒物对机体的损害,有效的防治MODS,使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗,能有效的延缓肺间质纤维化的发展。
4小结
百草枯中毒的抢救主要强调早期、联合、全方位治疗,一旦百草枯对机体损害启动,所有的治疗方法均难以改善预后。目前,临床在常规的综合治疗基础上采用血液净化即血液灌流和血液透析,是一种安全、有效且易行治疗百草枯中毒的方法,提高临床抢救的成功率,降低死亡率。同时,加强对农药的管理,做好中毒危害的宣传,可以有效的预防该疾病的发生。
参考文献
[1]阚宝甜,刘会敏,菅向东,等.急性百草枯中毒肾损伤指标动态变化的临床研究[J].中华劳动卫生职业病杂志,2012,30(11):839-841.
[2]刘晓伟,刘盛业,刘志,等.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者临床疗效分析[J].中华急诊医学杂志,2012,21(11):1205-1209.
[3]胡蓬勃,许玲,王晓宇,等.百草枯中毒患者肺纤维化的临床分析[J].河北医药,2012,34(11):1687-1688.
[4]刘斌,刘刚,李桂花,等.血液透析、血液灌流治疗急性百草枯中毒的比较研究[J].现代预防医学,2012,39(11):2909-2910,2912.
【关键词】百草枯;中毒;血液灌流
doi:10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.01.147文章编号:1004-7484(2014)-01-0137-02
1病例资料回顾
1.1现病史患者,女,22岁,2012年09月29日11时10分,因精神恍惚后自服除草剂百草枯(原液),药量约5-10ml,同时部分散在上衣,服后自觉口腔、舌、喉咙干、辣、痛不适,继而出现头晕、恶心、欲吐、纳差、乏力,四肢湿冷、口吐白沫,伴胸闷、心悸等不适,无四肢抽搐、肌肉震颤、昏迷,无畏寒、发热、胸痛、解黑便、呼吸困难等症状。病后未任何处理,于2012年09月29日12时30分由我院120出诊接送入我院急诊科,常规予洗胃,快速建立静脉通道等处理后。于2012年09月29日12时54分,因病情危急,收入我科进一步抢救治疗。
1.2既往史既往有精神分裂症病史多年,一直服用“舒必利”药物治疗,病情控制尚可。
1.3体格检查体温:36.6℃,脉搏:78次/分,呼吸:21次/分,血压:124/70mmHg,神志清、精神差,张口困难,口腔、舌体、咽部充血、溃烂,可见分散于出血点周围,舌苔白。全身皮肤湿冷,全身皮肤巩膜无黄染。两侧瞳孔等大等圆,直径3.0MM,对光反射存在。呼吸稍急促,双肺呼吸音粗,两肺可闻及中量细小湿性啰音。心界不大,心率:78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部平软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音稍亢进,双下肢无水肿。四肢肌力大致正常,肌张力增高。病理征阴性。
1.4辅助检查患者入院时急检血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气、凝血六项等检查,各项指标未见异常。10月1日复查上述指标,血常规提示:WBC17.03x109/L,N15.6x109/L,N91.3%,RBC3.44x1012/L,HGB59g/L,HCT21.6%,PLT65x109/L;肝功能示:TBIL254umol/L,DBIL161.7umol/L,IBIL92.4umol/L,TBA15.1umol/L,ALT91.6U/L,AST109U/L,GGT95.1U/L,ALP60U/L,CHE5183U/L,TP61.4g/L,ALB37g/L,GLB24.4g/L,A/G1.52;肾功能示CO2-CP25.9mmol/L,BUN22.7mmol/L,CREA343umol/L,CYSC0.61mg/L,CCr127.4ml/min,UA15umol/L;心肌酶CK1220U/L,CKMB29U/L,HBDH384U/L,LDH488U/L;电解质:K3.83mmol/L,Na139.2mmol/L,CL98.8mmol/L,Ca1.91mmol/L,Fe19.4umol/L,Mg0.81mmol/L,P1.05mmol/L。10月13号口腔分泌物细菌培养+药敏提示:经72小时培养后,鉴定分析检出少许真菌。胸部CT平扫:①考虑右肺中叶、左肺下叶炎症可能;②双侧胸腔少量积液。10月14日中段尿细菌培养:经培养48小时以后鉴定分析多种细菌混合生长。2012年11月16日痰涂片找抗酸杆菌示:未找到抗酸杆菌;痰细菌培养+药敏提示:鲍曼不动杆菌。
1.5诊断入院诊断:急性草剂百草枯中毒;中毒性心肌炎;急性胃粘膜病变;口腔、舌体粘膜化学性烧伤;肺部感染。出院时诊断:①除草剂百草枯中毒;②多器官功能衰竭;③急性胃粘膜病变;④口腔、舌体化学性烧伤;⑤肺部感染;⑥精神分裂症;⑦消化道岀血;⑧急性溶血性贫血;⑨尿路感染。
2治疗方案和结局
2.1入院处理入院后除常规利尿、护肝、护胃、护肾、碱化尿液、抗生素预防感染性抗感染外,针对性的静脉使用甲基强的松龙针500mg静滴+环磷酰胺针0.2g,qd,(具体疗程为15天)延缓肺部纤维化。并立即开始根据病情的发展变化,适时予血液灌流和血液透析,具体方法为:9月29、30日,10月1日,予单纯血液灌流治疗,每天连续行血液灌流治疗(珠海健帆公司HA-230血液灌流器)3次,每次6小时(连续更换3个血液灌流器)。
2.2治疗方案的调整10月2日,因患者出现急性溶血、肝肾功能损害,予行高通量血液透析(血液透析器PS-15)联合血液灌流治疗(HA-230血液灌流器)1次,每次3-4小时,持续治疗13d。随后输入同型红细胞5U,于10月12日输200ml新鲜冷冻血浆,待患者溶血停止和肝肾功能恢复后改行高通量血液透析,1次/d,4h/次;病情稳定后采用普通低通量血液透析治疗。患者各器官功能恢复后停止血液净化治疗,白细胞降低则行重组人粒细胞刺激集落因子升白细胞治疗;同时给与患者哌拉西林钠/他唑巴坦钠针抗感染治疗。逐渐减量甲基强的松龙针改为40mgQd,并加用前列腺素E1针、卡托普利片、秋水仙碱片抑制肺部纤维化。复查血常规各项生化指标恢复正常水平,肝肾功能各项指标未见异常,电解质水平正常,患者目前病情平稳好转,可予带药出院。对患者进行电话随访4月,并嘱咐其定期到院复查,胸部CT肺部炎症吸收消散,两肺未见明显纤维化冰病变。一般情况好,各项生命征指标、生化指标均正常。
3讨论
百草枯属于联吡啶类化合物,大多患者主要由于误服或者自杀口服引起急性中毒。其经过口腔进入人体一旦超过一定剂量,对胃肠道、肝、肾、心、肺等脏器造成严重损害均可危及生命。摄入之后首先可引起患者舌体、口、咽部烧灼感,发生口腔炎、胃炎、食管炎,抑制呕吐和腹泻[3]。口服之后吸收快,随着血液分布到各个脏器,主要蓄积于肺部,肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特征,其浓度高于血液10-90倍,可导致机体产生大量氧自由基,其通过脂质过氧化作用,进而导致Ⅰ、Ⅱ型肺泡细胞的细胞膜以及肺间质中血管上皮细胞受损。目前百草枯中毒机制尚不完全明确,大多专家学者认为百草枯为一电子受体,在细胞内活化成氧自由基是其制毒作用的基础,过量的超氧化阴离子自由基以及过氧化氢能导致肺、肝以及其他器官细胞膜脂质过氧化,损害人体多系统组织器官。由此,一般禁止或者限制中度患者吸氧,避免加强百草枯在细胞内活化作用,只有在PaO2<40mmHg或者表现为ARDS时才能吸入低浓度(<21%)的氧气。早期的病理变化为组织细胞水肿、出血、炎细胞浸润甚至有肺泡透明膜形成,后期可有肺纤维化和肺小囊形成,广泛的肺纤维化导致极为严重的难治性低氧血症,多数患者最终死于呼吸衰竭;药物从肾脏排泄可损伤肾小管,产生蛋白尿、血尿、血中尿氮素、肌酐升高等肾损伤表现,还会导致肝细胞损伤坏死,心肌炎、胰腺炎、消化道出血等多个重要脏器损伤,发生多脏器功能衰竭[4]。 百草枯中毒目前仍无特效解毒药,我院救治体会为重视及早催吐洗胃、导泻、保肝、抗氧自由基、激素治疗的基础上,采用持续血液灌流和血液透析治疗,血液净化治疗能有效的清除血液中的百草枯,但要早期治疗,治疗时间<6h效果最佳。血液灌流对于大多数毒物清除率明显大于血液透析的效果,特别是对于蛋白质结合和脂溶性高的药物和毒物,但是采用单纯的灌流是不能将多于的水分完全清除,也不能纠正酸碱平衡和电解质紊乱,而血液透析则能弥补此不足,同时还能有效地清除部分毒物。血液透析联合灌流能充分发挥其各自的优势,在清除毒物的同时,还能有效地预防药物、毒物以及其代谢产物导致的相关并发症,进一步提高临床疗效,是抢救百草枯中毒较理想的临床治疗方法。血液净化治疗在有效清除患者机体内百草菇同时,又能有效的降低血浆中促炎性细胞因子水平,还能极大程度降低氧自由基的活力。改善患者的机体内环境,减少或者避免损害组织器官,组织或者延缓全身性综合征的发生。但是,血液净化治疗不能有效地改善地改善患者的预后,其主要的原因在于行血液灌流前,患者进入肺泡细胞以及重要脏器的百草枯已经达到致死量,由此,百草枯中毒患者要尽早行血液净化治疗。血液净化治疗可加速毒物的清除,减轻毒物对机体的损害,有效的防治MODS,使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗,能有效的延缓肺间质纤维化的发展。
4小结
百草枯中毒的抢救主要强调早期、联合、全方位治疗,一旦百草枯对机体损害启动,所有的治疗方法均难以改善预后。目前,临床在常规的综合治疗基础上采用血液净化即血液灌流和血液透析,是一种安全、有效且易行治疗百草枯中毒的方法,提高临床抢救的成功率,降低死亡率。同时,加强对农药的管理,做好中毒危害的宣传,可以有效的预防该疾病的发生。
参考文献
[1]阚宝甜,刘会敏,菅向东,等.急性百草枯中毒肾损伤指标动态变化的临床研究[J].中华劳动卫生职业病杂志,2012,30(11):839-841.
[2]刘晓伟,刘盛业,刘志,等.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者临床疗效分析[J].中华急诊医学杂志,2012,21(11):1205-1209.
[3]胡蓬勃,许玲,王晓宇,等.百草枯中毒患者肺纤维化的临床分析[J].河北医药,2012,34(11):1687-1688.
[4]刘斌,刘刚,李桂花,等.血液透析、血液灌流治疗急性百草枯中毒的比较研究[J].现代预防医学,2012,39(11):2909-2910,2912.