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摘 要：社会资本进入医养结合模式对满足社会养老需求、促进社会福利体制与医疗卫生体制的改革具有积极意义。然而在这一模式下，社会资本的进入与發展面临投资融资难度大、政策落实难、行政审批复杂、医护人员短缺等问题。从Z市医养结合机构L的调研中可以发现，医养结合机构的良好运行源于其投资人在资金规模和专业背景方面的显著优势以及由此争取到的政策支持和市场信任。基于这种成功经验的局限性，可以从医养结合模式吸纳社会资本所依托的压力型体制入手，从政策“安排者—承接者—消费者”的路径切入，在机构享受政策的平等性、医护人员配置的合理性、满足老人需求的多元性等方面进一步提升政策实施的有效性。
关键词：社会资本；医养结合；有效性；压力型体制
中图分类号：C913.6 文献标识码：A
文章编号：1003-0751（2017）12-0071-06
在人口结构日趋老龄化的背景下，中国政府面临医疗支出与养老支出同时攀升的巨大压力，亟待加快社会福利制度的改革和完善。特别是在有限的财政支出前提下，寻求医疗卫生体制改革同养老体制改革的高效结合十分必要。为此，国务院制定的《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）明确指出，要推进医疗机构与养老机构合作，以医养结合模式满足老年人多层次、多样化的健康养老服务需求。然而，目前医疗、养老等准公共产品的供给存在市场失灵和政府管制失效等问题，靠市场或政府力量单枪匹马推进注定难以奏效。因此，中国政府十分重视从政策上支持多种形式医养结合的探索，通过税收、补贴、征地等方面的优惠措施引导社会力量逐步成为养老服务业的主体。相对于上述政策预期，更引人关注的是社会资本实践医养结合模式的效果。中央政府多次发文，地方政府也各有探索。这些探索是否出现了可供借鉴的成功经验？鼓励多元社会资本进入医养结合模式，能否实现满足多层次、多样性的老年人需求的政策初衷？总结社会资本运营医养结合养老机构的得失，相关政策如何才能落实、见效？本文基于Z市医养结合机构L（以下简称L机构）的调研，尝试对上述问题进行解答，希冀对缓解老龄化压力、建构社会资本参与社会养老的有效机制做出探索。
一、文献综述
医养结合模式是近几年来养老服务体系发展的新兴产物，已有文献对研究其如何吸纳社会资本参与鲜有涉及，仅有一些零散的讨论，具体归纳为以下三个方面。
1.社会资本进入医养结合模式的投资与回报
社会资本通过直接投资或间接投资的方式参与社会养老。无论哪种投资方式，均存在投资额度不足、养老服务产品不足、服务质量不足等问题。①从成本收益的角度分析其成因，有以下几个方面：第一，受长期以来养儿防老观念的影响，入住养老院的观念尚未深入人心，社会资本在市场不明朗的情况下不愿扩大投资。②第二，医养结合机构的投入包括基础设施的租赁与建设、医疗设备的购置等大量固定成本，社会资本面临着资金循环周期长、回笼资金慢的难题，因而处于试水状态。③第三，融资难成为影响社会资本投资的一大阻碍。依照现行的政策规定，民办非营利性养老服务机构房产不能抵押贷款、利润不能分红。其虽然可以享受床位补贴，但相对于巨额的投入成本来说，这种补贴无异于杯水车薪，一些有意进入养老服务业的社会资本望而止步。④第四，民办医养结合机构运营成本高，开销大。投资者前期不仅要投入巨额资金，后期也须支付运营所需的房租、工人工资、水电等诸多费用⑤，甚至有时会面临医疗纠纷所导致的意外赔偿。
2.社会资本进入医养结合模式的政策环境
为了鼓励社会资本进入医养结合模式，中央和地方政府先后制定和颁布了鼓励发展养老服务业的相关法律法规。但政策原则性强、落实难、体系不完善、宏观指挥不力、行政审批复杂等问题仍未得到有效解决。⑥这可以从我国的财政与行政体制中找到原因。第一，从纵向来看，在中央财政分权的框架下，中央出台关于促进社会资本进入医养结合模式的优惠政策，是需要地方政府承担相关财政支出的。囿于财政压力，地方政府往往凭借其在中央优惠政策落地过程中具有的信息优势，获取大量政策落实的变通空间，从而出现政策走样、失真现象。⑦第二，从横向来看，制度分割、多重管理是政策落实的显著阻碍。⑧医养结合机构受到多个部门管理：养老机构由地方民政部门审批和管理，医疗卫生机构需要地方卫生主管部门认定和管理，医保报销由社保部门管理。⑨由于各部门分工不同、职责各异，这种多部门的管理往往导致利益博弈，从而形成制度“条块化”、政策“碎片化”、管理“部门化”，阻碍医养结合机构发展。此外，税收优惠政策还涉及水、电、暖气等多个事业单位，社会资本申请水电费民用价格，往往因需证明其非营利用途而费尽周折。
3.社会资本进入医养结合模式的人才需求
当前，社会资本进入医养结合模式所需的服务人才匮乏，面临管理人员学历低、能力差，医生、护士作用大但数量少，护工年龄大、学历低、男性占比低，流动性大等诸多问题。⑩究其原因，张晓杰认为，一是现有的大专院校尚未开设老年护理专业，与之相应的课程和培训也比较缺乏；二是缺乏针对从事老年人医疗护理工作的激励政策。B11范西莹认为，民办养老服务机构医护人员的待遇低、工作量大、工作条件差、社会地位低是护工流失严重的主要原因。B12黄健元进一步指出，即使由民办养老机构提供护工岗前学习和培训所需的全部费用，护工在取得执业证书后往往也会选择工资更高的护理工作。B13
总的来看，已有文献对医养结合如何吸纳社会资本给予了一定的关注，但是仍然存在一些不足：一是社会资本参与医养结合体系建设的专项研究鲜见。中央政府和地方政府都出台了促进社会资本通过医养结合方式进入养老产业的政策文件，但已有研究对医养结合关注多，对评价政策效果、探索社会资本进入的路径关注不足；而这些缺失的研究恰恰是决策者特别需要的。二是对社会资本参与医养结合模式的分析主要是描述性的宏观论述，缺乏实地调研的资料和相关数据。三是在研究视角上，大都集中在养老机构主体自身的发展现状、问题和对策方面，缺少从政府、养老机构、老人家庭等角度对医养结合这一政策实施效果的全方位评价，在分析框架上也缺乏明确的理论依据。针对这些不足，本文的研究设计首先基于政策文本分析和学术文献综述，厘清社会资本、医养结合的概念，整理社会资本进入医养结合模式的操作细节以及其在运营过程中已经遭遇的难题与挑战，为后续实地调研的问题设计提供框架。随后，选取L机构作为典型个案进行深入研究，通过对相关责任人的深度访谈获取第一手资料。最后，通过对深度访谈资料的分析，进一步回应实务界和学术界对医养结合如何吸纳社会资本问题的关切。 二、医养结合吸纳社会资本的个案分析
医养结合试图用市场化和社会化的资源配置方式代替中国传统的家庭养老模式。但正如前文所述，出于多种原因，当前在江苏、河南、内蒙古、上海、南宁等地兴办医养结合养老机构的社会资本普遍陷于亏损运营的境地。B14相比之下，极少数良性运转的典型则表现出显著的共性特征。我们调研的L机构便是社会资本同医养结合模式相得益彰的代表。L机构的投资者毕业于香港某知名大学社会学系，积累了香港地区发达的社工服务的先进经验，并在国内多年从事残疾人康复事业。在国家和地方政府纷纷出台鼓励社会资本进入医养结合的优惠政策之后，该投资人决心进入养老行业这一潜在的巨大市场。L机构建立于2009年，占地60亩，拥有床位1000张，现入住率达90%以上；内设护工职业技术培训学校，医疗康复研发中心等。该机构还获批了“全国爱心护理工程”示范基地，荣获“推动中国老龄事业健康发展先进单位”等诸多荣誉称号。L机构获得成功，与资金来源、政策落实和行政审批、社会声望等因素密不可分。
1.资金来源
养老机构前期投入的巨额成本是每一位进入养老市场的投资者所面临的巨大障碍。为了应对前期投入的巨额成本，L机构的投资人将其多年经营房产和酒店餐饮行业的资本积累作为开办医养结合机构的启动资金。越过启动资金这道门槛后，L机构通过多方争取政府的各项补贴来降低运营成本。Z市出台的《Z市关于资助社会办养老机构管理办法（试行）》规定，在通过民政部门审批的前提下，民办养老机构可以享受一次性建设补贴、运营补贴、培训补贴和用工补贴。此外，民办养老机构还可以享受申请小额贷款与按揭贷款贴息的政策待遇。这些优惠政策被L机构最大限度地加以利用。L机构院长（投资人）说：“我们很感谢政府的政策扶持，这为我们的后期经营减轻了不少负担。现在我们的产业链条更加完善了，不仅有医院和养老院，还有护工培训学校和医疗康复研究中心，我们的配套设置能够与政府的政策相衔接，同时也扩大了机构的规模和影响力。”
可见，L机构在前期建设与运营所需的资金，主要依靠投资人在其他产业运营的收入予以支撑。而这种支撑的力度越大，越有利于L机构建立完整的养老行业产业链条，进而全面落实、享受散布于各链条上的政府优惠政策。而这种基于资金规模优势的“更多床位，更多功能，更多补贴”的良性循环一旦启动，社会资本同医养结合养老模式的联袂便具有了其市场功能以外的政治与社会价值，这不仅降低了养老机构同政府打交道的成本，還通过社会曝光率的提升，增强了消费者对养老机构的信任。
2.政策落实与行政审批
L机构的资金起点高，医疗设备和建设规格符合国家卫生部门的标准B15，加之前期从事残疾人康复事业所获取的资质，申请医保定点比较顺畅。政府看到了该机构所具备的优势，希望将其培养成全国医养结合机构中的“标兵”。因此，相关部门多次到L机构调研，在政策落实和行政审批方面给以支持。访谈中，Z市人大内务司负责人指出：“L医养院是我市乃至全国医养结合养老模式的佼佼者，为落实我国《老年人权益保障法》做了艰辛的探索和实践。非常感谢诸位给我们的诚恳建议，我们会尽快整理文件，如实上报《Z市实施〈老年人权益保障法〉办法》贯彻实施情况，尽快组织落实和解决实际问题和困难。”
从上可知，L机构的资金基础和行业经验等“特殊”资质恰好与政策要求紧密衔接，从而被急于树立行业典型的地方政府所看好，重点培育和“关照”L机构便成为相关部门创造政绩的理性选择。为此，相关部门前来调研，为机构提供了信息沟通的平台，加快行政审批程序，提高政策落实的效率。这些都降低了L机构和政府打交道的“交易成本”，有利于其解决医保审批和补贴落实问题。而对于其他医养结合机构来说，这都是其普遍感到头痛的问题。
3.社会声望
从市场角度看，L机构在行业竞争中占据了有利地位。而地方政府从自身政绩需求出发，积极帮助它树立良好的社会形象。国家老龄办的相关负责同志和市、区各级领导、人大代表、政协委员多次前来参观指导，并给予了诸多好评。中国老龄科研中心领导指出：“医养院孝道养老理念在全国屈指可数，而中国养老理念的灵魂在孝道上。机构要打造中国养老的‘旗舰店’，创建中国最好的养老模式。”Z市政协负责同志说：“我一直都在关注中国医养结合模式，走过国内外一些城市，也了解过很多有关医养结合模式的知识，但是今天我亲眼看到了医养结合养老理念的具体情况，让我感到非常震惊，你们做得真的很不错。”
可见，从中央到地方的政府官员都对L机构的运营情况给予了充分肯定，而这些活动多次被Z市媒体关注，更是被《夕阳红》《经济半小时》等央视媒体典型报道。政府与媒体的有益宣传为L机构创造了良好的社会声誉，而社会的良好口碑一旦形成，就会提升公众和消费者的信任程度，不仅有需求的老人纷至沓来，很多外地省市的领导也前往学习经验。这就使L机构在同其他医养结合养老机构的竞争中获得更高的市场占有率，进入一种“高投入、高回报”的良性循环。
从L机构的运营情况来看，其发展势头良好，创办者的投资实现了盈利。但是，这种成功经验是否能够推广、复制且为旨在满足不同层次医养结合需求的民办机构所借鉴呢？基于已有分析不难发现，L机构之所以能够克服文献中提及的资金、政策和人才方面的难题，源于L机构投资人在资金规模和行业经验方面的显著优势以及由此争取到的政策支持和市场信任。与此同时，这也不可避免地限定了其经营模式，导致其成本居高不下，可接受的消费群体规模和层次有限。相较而言，中低端民办机构财力紧张，获取优惠政策难度大，医护人才更加匮乏，这些都难以与L机构同日而语。因而该机构成功经验的可复制性和推广性具有局限。L机构成功经验的局限性进一步说明，在我国政府压力型体制下，尽管中央政府出台鼓励社会资本进入医疗、养老等社会服务领域的政策初衷是借助多元的市场与社会参与来弥补政府在提供相应公共服务时资金与信息上的不足，但由于下级政府面临对政策执行绩效的层层问责，往往倾向于选择资本雄厚、既易于识别又便于监管的社会资本来予以扶持。这反过来设定了社会资本进入的门槛，限制了能够享受政府优惠政策的社会资本的形式和规模。同样，企业的运营模式和规模决定了它能够提供何种产品，大众化的、中低档的消费群体囿于经济能力无法承担大型机构提供的高水平服务。因此，政府鼓励社会资本进入，实际上是鼓励了高水平、标准化养老服务的供给，难以推动多元医养结合模式的创新和发展。 三、压力型体制下医养结合吸纳社会资本的困境
基于上述L机构成功因素的可推广性分析，可以看到，尽管L机构自身取得了较好的发展，但这一成功经验却在推动多层次医养结合模式的创新和发展上存在局限。要想理解这一政策在实际操作过程中失灵的成因，可以从医养结合模式吸纳社会资本所依托的压力型体制入手，结合对L机构负责人、老人家庭与政府等相关人员的访谈，沿着政策“安排者—承接者—消费者”的路径展开分析。
1.机构享受政策的平等性
政府通过一系列优惠措施来引导社会资本参与医养结合建设，其实质是政府动用公共资源吸引社会资本为老年国民提供基本的养老服务。B16众所周知，“需要”“平等”这样的价值标准应当在公共资源的配置中先于“效率”而被决策者考虑。而到了执行政策的地方政府层面，向参差不齐的社会资本发放公共资源，地方政府考虑更多的则是现实的因素。Z市政府工作人员指出：“社会资本进入医养结合领域，投入很大，对帮助政府解决社会养老问题起到了十分重要的作用，我们必须从政策上大力支持，而且必须通过优惠政策来吸引和引导社会资本进入这个领域。但是，我们对社会资本的扶持是有选择的，我们要对他们的资金实力、产业规模等硬件条件以及经营理念、运营模式等情况进行考察。扶持谁，当然会有所侧重和权衡，就如同我伸出手掌一样，五个手指不会一样长；又如同楼房竞标一样，我们是优中选优。这也就意味着不是每个民间投资人都能获得政策扶持。”
可见，地方政府在政策执行过程中对社会资本进行筛选，结果是把其眼中资质差、能力弱的中低端民办医养结合机构排除在外。这一现象是地方政府在压力型体制下运作的理性选择。压力型体制下，地方政府为了落实上级政策，完成考核并获得绩效激励，往往采取标准化的技术手段在一些领域进行功能整合。为此，Z市政府通过制定详细的、可量化的指标，严苛地筛选出资质好、能力强、最容易产生效益的社会资本给予政策落实与扶植培育。其代价是削弱了Z市政府解决实际问题的能力，阻碍了Z市不同层次的社会资本充分利用政府公共资源来创新发展多元的医养结合模式。
2.医护人员配置的合理性
尽管具有资本雄厚、行业经验丰富以及当地政府部门大力扶持的种种优势，L机构却始终无法解决民办医养结合机构医护人员不足的难题。L机构院长指出：“我们不能给医护人员编制，他們不能评职称。现在年轻的护士也不愿意伺候老人，她们觉得没面子，更喜欢去公立医院。虽然我们一直在努力加强护工培训，但是他们文化程度低、年龄偏大，接受起来也困难。再一个就是那些外地户籍的养护人员，由于没有本地户口、医保社保、子女入学等配套政策保护，他们经常因为家里有事就辞职了。”
显然，受访者的这段表述反映了由于户籍、医保社保、职级评定等方面的制度束缚造成医护人员流动性大的问题。对照压力型体制理论可知，这是因为地方政府在制定政策时往往选择那些容易掌握、易于兑现、实施起来比较方便的配套政策，在指标机制的设计上不涉及多部门的利益交叉，否则需要协商和利益博弈，会导致行政体制成本急剧上升。B17而户籍制度、医保社保体制、职级评定制度的配套政策恰恰需要诸多利益部门的通力合作。由此，地方政府明知问题的症结所在，但在执行过程中往往会选择规避策略。B18这也暴露出顽疾难以通过压力型体制得以解决的弊病。
3.满足老人需求的多元性
老人是民办医养结合机构的服务对象，他们从顾客角度来评价医养结合模式是最有发言权的。根据调查发现，入住老人及其子女最为关心的是L机构的服务质量和收费标准。L机构的一位入住老人家人说：“生活设施和伙食什么的老爷子还是比较满意的，我爸住的是双人间，一个月的入住费用是3000元，他的退休金不到1000块钱，我们还需要交2000多。这钱主要包括护理费、伙食费、床位费、医药费，有的药这块儿还没有，不能走医保，我还得从三甲医院给他买过来。我希望收费标准再低一些，能够将老人入住、护理等费用纳入医保。”
对上文反映出的养老服务产业高端化问题，我们可以从压力型体制的逻辑中寻求答案。压力型体制导致地方政府对养老机构在享受政策平等性方面予以差别对待，当政府设置“高门槛”、对“特定”社会资本进行扶持时，机构为了达到政府的“高指标”必须在运行规模方面进行“高投入”，同时为了负担起机构运营的“高成本”又必然会选择高端的客户获取“高回报”。这就是许多老人难以承担入住L机构所需全部费用的原因。而能够满足他们需求的中低端机构因难以达到地方政府的标准而得不到相应的政策支持，其存在的资金短缺、医护人员不足等问题反过来更制约了其生存与发展，最终导致整个市场无法满足多层次养老的社会需求。
四、医养结合吸纳社会资本的对策
压力型体制下医养结合吸纳社会资本的管理体制有利于激发各级政府积极推动中央政府的决策意图，但也易于违背多元社会资本进入医养结合模式的政策初衷，致使医养结合模式的制度创新难以实现。为此，我们提出以下建议。
1.推动社会资本多元发展，加快医养结合创新机制
第一，政府相关部门应该减轻权威体制的运行负荷。通过明确分工，加强合作，完善并且评估好、落实好、监管好中低端民办医养结合机构在市场准入、资金支持、土地供应、政府补贴方面的相关制度政策。第二，应该充分发挥社会公益组织和行业协会的作用，搭建高端和中低端机构的沟通平台，实现医养资源共享，形成安全的双向畅通机制。第三，中低端机构要创新服务方式和服务路径，采用信息化网络技术，通过完善日间照料服务、医疗流动服务车、签约家庭医生等方式为大部分的居家老人提供上门服务，满足老人多层次、多样化的养老需求。
2.加强医护人才队伍建设，健全医护人员激励机制
第一，应该着力完善人才评价与考核体系，在提高社会地位、合理设置薪酬、规范职称评定、畅通晋升空间等方面出台政策。第二，加快推进养老职业院校的发展，鼓励高校设置养老服务的相关课程，在招生、收费、就业方面给以政策倾斜。第三，尝试将医护从业者的待遇与人才政策联动，使其在户籍、购房、子女教育、社会荣誉等方面享有优惠政策，以稳定养老医护人才队伍。 3.密切关注老人需求，解决老人后顾之忧
第一，注重尊亲敬老的家风建设，使家庭责任与孝道文化重新回归养老本位。第二，完善医疗保险制度。具体而言，一是将符合条件的民办医养结合机构纳入基本医疗保险定点范畴，扩大老人常用药品进入医保名录的数目。二是要建立独立运行于医保制度的长期照护保险制度，为个体生命编织好最后一道安全网。值得注意的是，长期照护服务应被看作是社会服务，因为若不与医疗服务划清界限，其成本就会居高不下。B19
五、结语
本文从政策“安排者—承接者—消费者”的路径切入，应用压力型体制理论，对社会资本进入医养结合模式的政策实施效果进行了评析。在自上而下的行政体制的激励下，政府为了应对考核并获取财政资助，通过明确的、可量化的技术手段对医养结合的具体优惠政策进行了主动筛选。即使不针对医养结合的政策本身进行筛选，如果没有配套的医生流动和评价体制改革、户籍制度改革、医保审核制度改革，在上述政策执行时，政府也会从其他角度筛选“特定”的社会资本。其结果就是产品过于高端，难以覆盖中低端更广大的需求群体，从而与多元社会资本进入医养结合模式的政策初衷和本质相违背，医养结合模式的制度创新也将难以实现。
需要指出的是，本文的发现是以分析Z市个案为基础的，尚无法验证其他省市民办医养结合机构的情况，在普适性方面存在一定的局限。但是，这种单案例分析的研究方法，功能重在基于典型性和代表性来深入进行因果机制的探索与理论建构。因此，本文作为探索性研究，以L机构作为案例进行探讨，旨在剖析其运行良好的关键因素，并且对医养结合吸引社会资本进入与发展的有效性给予客观评价。在我们的讨论中不难发现，
L机构之所以能够克服文献中所提及的相关问题，原因在于其投资人在资金规模和行业经验方面具有显著优势，由此争取到了政策的支持和市场的信任。对这些要素的剖析，将会对今后打算进入医养结合领域的民间资本具有启发意义。
当然，我们的发现不能反映社会资本进入医养结合模式的全貌，但本文应用压力型体制理论对社会资本进入医养结合产业的个案剖析，可以为有关吸引社会资本进入公共服务领域的政策失灵的讨论提供新的视角。这也是本文的价值所在。
注释
①景瑞凯：《民间资本参与社会养老的机制研究》，上海交通大学硕士论文，2009年，第34—35页。
②张玲宇：《民间资本参与养老服务业研究》，东北师范大学硕士论文，2015年，第26页；顾松：《以民间资本推动南宁市养老服务业大发展》，《经济与社会发展》2015年第4期。
③王欢：《城市民办养老机构发展研究》，华中农业大学硕士论文，2013年，第37页；沈婉婉、鲍勇：《上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究》，《中华全科医学》2015年第6期。
④安俊美：《民间资本参与社会养老服务提供的制度政策分析》，《财经理论研究》2014年第1期；沈婉婉、鲍勇：《上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究》，《中华全科医学》2015年第6期。
⑤⑨程亮：《医养融合：养老机构发展新路径探究》，《中州学刊》2015年第4期。
⑥顾松：《以社会资本推动南宁市养老服务业大发展》，《经济与社会发展》2015年第4期；沈婉婉、鲍勇：《上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究》，《中华全科医学》2015年第6期。
⑦B17周雪光：《权威体制与有效治理：当代中国国家治理的制度逻辑》，《开放时代》2011年第10期。
⑧黃佳豪、孟昉：《“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策》，《中国卫生政策研究》2014年第6期。
⑩B12范西莹：《社会资本进入我国养老服务业的结构性差异分析——以民办养老机构为例》，《西安财经学院学报》2013年第6期。
B11张晓杰：《医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择》，《西北人口》2016年第1期。
B13B14黄健元、谭珊珊：《江苏省民办养老机构发展现状、困境及出路》，《西北人口》2011年第6期；沈婉婉、鲍勇：《上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究》，《中华全科医学》2015年第6期。
B15参见《诊所基本标准》（卫医政发〔2010〕75号）。
B16郭林：《民营资本参与养老服务体系建设的研究现状与思考》，《华中师范大学学报》（人文社会科学版）2014年第2期。
B18欧阳静：《压力型体制与乡镇的策略主义逻辑》，《经济社会体制比较》2011年第3期。
B19唐钧：《关于医养结合和长期照护服务的系统思考》，《党政研究》2016年第3期。
责任编辑：海 玉
关键词：社会资本；医养结合；有效性；压力型体制
中图分类号：C913.6 文献标识码：A
文章编号：1003-0751（2017）12-0071-06
在人口结构日趋老龄化的背景下，中国政府面临医疗支出与养老支出同时攀升的巨大压力，亟待加快社会福利制度的改革和完善。特别是在有限的财政支出前提下，寻求医疗卫生体制改革同养老体制改革的高效结合十分必要。为此，国务院制定的《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）明确指出，要推进医疗机构与养老机构合作，以医养结合模式满足老年人多层次、多样化的健康养老服务需求。然而，目前医疗、养老等准公共产品的供给存在市场失灵和政府管制失效等问题，靠市场或政府力量单枪匹马推进注定难以奏效。因此，中国政府十分重视从政策上支持多种形式医养结合的探索，通过税收、补贴、征地等方面的优惠措施引导社会力量逐步成为养老服务业的主体。相对于上述政策预期，更引人关注的是社会资本实践医养结合模式的效果。中央政府多次发文，地方政府也各有探索。这些探索是否出现了可供借鉴的成功经验？鼓励多元社会资本进入医养结合模式，能否实现满足多层次、多样性的老年人需求的政策初衷？总结社会资本运营医养结合养老机构的得失，相关政策如何才能落实、见效？本文基于Z市医养结合机构L（以下简称L机构）的调研，尝试对上述问题进行解答，希冀对缓解老龄化压力、建构社会资本参与社会养老的有效机制做出探索。
一、文献综述
医养结合模式是近几年来养老服务体系发展的新兴产物，已有文献对研究其如何吸纳社会资本参与鲜有涉及，仅有一些零散的讨论，具体归纳为以下三个方面。
1.社会资本进入医养结合模式的投资与回报
社会资本通过直接投资或间接投资的方式参与社会养老。无论哪种投资方式，均存在投资额度不足、养老服务产品不足、服务质量不足等问题。①从成本收益的角度分析其成因，有以下几个方面：第一，受长期以来养儿防老观念的影响，入住养老院的观念尚未深入人心，社会资本在市场不明朗的情况下不愿扩大投资。②第二，医养结合机构的投入包括基础设施的租赁与建设、医疗设备的购置等大量固定成本，社会资本面临着资金循环周期长、回笼资金慢的难题，因而处于试水状态。③第三，融资难成为影响社会资本投资的一大阻碍。依照现行的政策规定，民办非营利性养老服务机构房产不能抵押贷款、利润不能分红。其虽然可以享受床位补贴，但相对于巨额的投入成本来说，这种补贴无异于杯水车薪，一些有意进入养老服务业的社会资本望而止步。④第四，民办医养结合机构运营成本高，开销大。投资者前期不仅要投入巨额资金，后期也须支付运营所需的房租、工人工资、水电等诸多费用⑤，甚至有时会面临医疗纠纷所导致的意外赔偿。
2.社会资本进入医养结合模式的政策环境
为了鼓励社会资本进入医养结合模式，中央和地方政府先后制定和颁布了鼓励发展养老服务业的相关法律法规。但政策原则性强、落实难、体系不完善、宏观指挥不力、行政审批复杂等问题仍未得到有效解决。⑥这可以从我国的财政与行政体制中找到原因。第一，从纵向来看，在中央财政分权的框架下，中央出台关于促进社会资本进入医养结合模式的优惠政策，是需要地方政府承担相关财政支出的。囿于财政压力，地方政府往往凭借其在中央优惠政策落地过程中具有的信息优势，获取大量政策落实的变通空间，从而出现政策走样、失真现象。⑦第二，从横向来看，制度分割、多重管理是政策落实的显著阻碍。⑧医养结合机构受到多个部门管理：养老机构由地方民政部门审批和管理，医疗卫生机构需要地方卫生主管部门认定和管理，医保报销由社保部门管理。⑨由于各部门分工不同、职责各异，这种多部门的管理往往导致利益博弈，从而形成制度“条块化”、政策“碎片化”、管理“部门化”，阻碍医养结合机构发展。此外，税收优惠政策还涉及水、电、暖气等多个事业单位，社会资本申请水电费民用价格，往往因需证明其非营利用途而费尽周折。
3.社会资本进入医养结合模式的人才需求
当前，社会资本进入医养结合模式所需的服务人才匮乏，面临管理人员学历低、能力差，医生、护士作用大但数量少，护工年龄大、学历低、男性占比低，流动性大等诸多问题。⑩究其原因，张晓杰认为，一是现有的大专院校尚未开设老年护理专业，与之相应的课程和培训也比较缺乏；二是缺乏针对从事老年人医疗护理工作的激励政策。B11范西莹认为，民办养老服务机构医护人员的待遇低、工作量大、工作条件差、社会地位低是护工流失严重的主要原因。B12黄健元进一步指出，即使由民办养老机构提供护工岗前学习和培训所需的全部费用，护工在取得执业证书后往往也会选择工资更高的护理工作。B13
总的来看，已有文献对医养结合如何吸纳社会资本给予了一定的关注，但是仍然存在一些不足：一是社会资本参与医养结合体系建设的专项研究鲜见。中央政府和地方政府都出台了促进社会资本通过医养结合方式进入养老产业的政策文件，但已有研究对医养结合关注多，对评价政策效果、探索社会资本进入的路径关注不足；而这些缺失的研究恰恰是决策者特别需要的。二是对社会资本参与医养结合模式的分析主要是描述性的宏观论述，缺乏实地调研的资料和相关数据。三是在研究视角上，大都集中在养老机构主体自身的发展现状、问题和对策方面，缺少从政府、养老机构、老人家庭等角度对医养结合这一政策实施效果的全方位评价，在分析框架上也缺乏明确的理论依据。针对这些不足，本文的研究设计首先基于政策文本分析和学术文献综述，厘清社会资本、医养结合的概念，整理社会资本进入医养结合模式的操作细节以及其在运营过程中已经遭遇的难题与挑战，为后续实地调研的问题设计提供框架。随后，选取L机构作为典型个案进行深入研究，通过对相关责任人的深度访谈获取第一手资料。最后，通过对深度访谈资料的分析，进一步回应实务界和学术界对医养结合如何吸纳社会资本问题的关切。 二、医养结合吸纳社会资本的个案分析
医养结合试图用市场化和社会化的资源配置方式代替中国传统的家庭养老模式。但正如前文所述，出于多种原因，当前在江苏、河南、内蒙古、上海、南宁等地兴办医养结合养老机构的社会资本普遍陷于亏损运营的境地。B14相比之下，极少数良性运转的典型则表现出显著的共性特征。我们调研的L机构便是社会资本同医养结合模式相得益彰的代表。L机构的投资者毕业于香港某知名大学社会学系，积累了香港地区发达的社工服务的先进经验，并在国内多年从事残疾人康复事业。在国家和地方政府纷纷出台鼓励社会资本进入医养结合的优惠政策之后，该投资人决心进入养老行业这一潜在的巨大市场。L机构建立于2009年，占地60亩，拥有床位1000张，现入住率达90%以上；内设护工职业技术培训学校，医疗康复研发中心等。该机构还获批了“全国爱心护理工程”示范基地，荣获“推动中国老龄事业健康发展先进单位”等诸多荣誉称号。L机构获得成功，与资金来源、政策落实和行政审批、社会声望等因素密不可分。
1.资金来源
养老机构前期投入的巨额成本是每一位进入养老市场的投资者所面临的巨大障碍。为了应对前期投入的巨额成本，L机构的投资人将其多年经营房产和酒店餐饮行业的资本积累作为开办医养结合机构的启动资金。越过启动资金这道门槛后，L机构通过多方争取政府的各项补贴来降低运营成本。Z市出台的《Z市关于资助社会办养老机构管理办法（试行）》规定，在通过民政部门审批的前提下，民办养老机构可以享受一次性建设补贴、运营补贴、培训补贴和用工补贴。此外，民办养老机构还可以享受申请小额贷款与按揭贷款贴息的政策待遇。这些优惠政策被L机构最大限度地加以利用。L机构院长（投资人）说：“我们很感谢政府的政策扶持，这为我们的后期经营减轻了不少负担。现在我们的产业链条更加完善了，不仅有医院和养老院，还有护工培训学校和医疗康复研究中心，我们的配套设置能够与政府的政策相衔接，同时也扩大了机构的规模和影响力。”
可见，L机构在前期建设与运营所需的资金，主要依靠投资人在其他产业运营的收入予以支撑。而这种支撑的力度越大，越有利于L机构建立完整的养老行业产业链条，进而全面落实、享受散布于各链条上的政府优惠政策。而这种基于资金规模优势的“更多床位，更多功能，更多补贴”的良性循环一旦启动，社会资本同医养结合养老模式的联袂便具有了其市场功能以外的政治与社会价值，这不仅降低了养老机构同政府打交道的成本，還通过社会曝光率的提升，增强了消费者对养老机构的信任。
2.政策落实与行政审批
L机构的资金起点高，医疗设备和建设规格符合国家卫生部门的标准B15，加之前期从事残疾人康复事业所获取的资质，申请医保定点比较顺畅。政府看到了该机构所具备的优势，希望将其培养成全国医养结合机构中的“标兵”。因此，相关部门多次到L机构调研，在政策落实和行政审批方面给以支持。访谈中，Z市人大内务司负责人指出：“L医养院是我市乃至全国医养结合养老模式的佼佼者，为落实我国《老年人权益保障法》做了艰辛的探索和实践。非常感谢诸位给我们的诚恳建议，我们会尽快整理文件，如实上报《Z市实施〈老年人权益保障法〉办法》贯彻实施情况，尽快组织落实和解决实际问题和困难。”
从上可知，L机构的资金基础和行业经验等“特殊”资质恰好与政策要求紧密衔接，从而被急于树立行业典型的地方政府所看好，重点培育和“关照”L机构便成为相关部门创造政绩的理性选择。为此，相关部门前来调研，为机构提供了信息沟通的平台，加快行政审批程序，提高政策落实的效率。这些都降低了L机构和政府打交道的“交易成本”，有利于其解决医保审批和补贴落实问题。而对于其他医养结合机构来说，这都是其普遍感到头痛的问题。
3.社会声望
从市场角度看，L机构在行业竞争中占据了有利地位。而地方政府从自身政绩需求出发，积极帮助它树立良好的社会形象。国家老龄办的相关负责同志和市、区各级领导、人大代表、政协委员多次前来参观指导，并给予了诸多好评。中国老龄科研中心领导指出：“医养院孝道养老理念在全国屈指可数，而中国养老理念的灵魂在孝道上。机构要打造中国养老的‘旗舰店’，创建中国最好的养老模式。”Z市政协负责同志说：“我一直都在关注中国医养结合模式，走过国内外一些城市，也了解过很多有关医养结合模式的知识，但是今天我亲眼看到了医养结合养老理念的具体情况，让我感到非常震惊，你们做得真的很不错。”
可见，从中央到地方的政府官员都对L机构的运营情况给予了充分肯定，而这些活动多次被Z市媒体关注，更是被《夕阳红》《经济半小时》等央视媒体典型报道。政府与媒体的有益宣传为L机构创造了良好的社会声誉，而社会的良好口碑一旦形成，就会提升公众和消费者的信任程度，不仅有需求的老人纷至沓来，很多外地省市的领导也前往学习经验。这就使L机构在同其他医养结合养老机构的竞争中获得更高的市场占有率，进入一种“高投入、高回报”的良性循环。
从L机构的运营情况来看，其发展势头良好，创办者的投资实现了盈利。但是，这种成功经验是否能够推广、复制且为旨在满足不同层次医养结合需求的民办机构所借鉴呢？基于已有分析不难发现，L机构之所以能够克服文献中提及的资金、政策和人才方面的难题，源于L机构投资人在资金规模和行业经验方面的显著优势以及由此争取到的政策支持和市场信任。与此同时，这也不可避免地限定了其经营模式，导致其成本居高不下，可接受的消费群体规模和层次有限。相较而言，中低端民办机构财力紧张，获取优惠政策难度大，医护人才更加匮乏，这些都难以与L机构同日而语。因而该机构成功经验的可复制性和推广性具有局限。L机构成功经验的局限性进一步说明，在我国政府压力型体制下，尽管中央政府出台鼓励社会资本进入医疗、养老等社会服务领域的政策初衷是借助多元的市场与社会参与来弥补政府在提供相应公共服务时资金与信息上的不足，但由于下级政府面临对政策执行绩效的层层问责，往往倾向于选择资本雄厚、既易于识别又便于监管的社会资本来予以扶持。这反过来设定了社会资本进入的门槛，限制了能够享受政府优惠政策的社会资本的形式和规模。同样，企业的运营模式和规模决定了它能够提供何种产品，大众化的、中低档的消费群体囿于经济能力无法承担大型机构提供的高水平服务。因此，政府鼓励社会资本进入，实际上是鼓励了高水平、标准化养老服务的供给，难以推动多元医养结合模式的创新和发展。 三、压力型体制下医养结合吸纳社会资本的困境
基于上述L机构成功因素的可推广性分析，可以看到，尽管L机构自身取得了较好的发展，但这一成功经验却在推动多层次医养结合模式的创新和发展上存在局限。要想理解这一政策在实际操作过程中失灵的成因，可以从医养结合模式吸纳社会资本所依托的压力型体制入手，结合对L机构负责人、老人家庭与政府等相关人员的访谈，沿着政策“安排者—承接者—消费者”的路径展开分析。
1.机构享受政策的平等性
政府通过一系列优惠措施来引导社会资本参与医养结合建设，其实质是政府动用公共资源吸引社会资本为老年国民提供基本的养老服务。B16众所周知，“需要”“平等”这样的价值标准应当在公共资源的配置中先于“效率”而被决策者考虑。而到了执行政策的地方政府层面，向参差不齐的社会资本发放公共资源，地方政府考虑更多的则是现实的因素。Z市政府工作人员指出：“社会资本进入医养结合领域，投入很大，对帮助政府解决社会养老问题起到了十分重要的作用，我们必须从政策上大力支持，而且必须通过优惠政策来吸引和引导社会资本进入这个领域。但是，我们对社会资本的扶持是有选择的，我们要对他们的资金实力、产业规模等硬件条件以及经营理念、运营模式等情况进行考察。扶持谁，当然会有所侧重和权衡，就如同我伸出手掌一样，五个手指不会一样长；又如同楼房竞标一样，我们是优中选优。这也就意味着不是每个民间投资人都能获得政策扶持。”
可见，地方政府在政策执行过程中对社会资本进行筛选，结果是把其眼中资质差、能力弱的中低端民办医养结合机构排除在外。这一现象是地方政府在压力型体制下运作的理性选择。压力型体制下，地方政府为了落实上级政策，完成考核并获得绩效激励，往往采取标准化的技术手段在一些领域进行功能整合。为此，Z市政府通过制定详细的、可量化的指标，严苛地筛选出资质好、能力强、最容易产生效益的社会资本给予政策落实与扶植培育。其代价是削弱了Z市政府解决实际问题的能力，阻碍了Z市不同层次的社会资本充分利用政府公共资源来创新发展多元的医养结合模式。
2.医护人员配置的合理性
尽管具有资本雄厚、行业经验丰富以及当地政府部门大力扶持的种种优势，L机构却始终无法解决民办医养结合机构医护人员不足的难题。L机构院长指出：“我们不能给医护人员编制，他們不能评职称。现在年轻的护士也不愿意伺候老人，她们觉得没面子，更喜欢去公立医院。虽然我们一直在努力加强护工培训，但是他们文化程度低、年龄偏大，接受起来也困难。再一个就是那些外地户籍的养护人员，由于没有本地户口、医保社保、子女入学等配套政策保护，他们经常因为家里有事就辞职了。”
显然，受访者的这段表述反映了由于户籍、医保社保、职级评定等方面的制度束缚造成医护人员流动性大的问题。对照压力型体制理论可知，这是因为地方政府在制定政策时往往选择那些容易掌握、易于兑现、实施起来比较方便的配套政策，在指标机制的设计上不涉及多部门的利益交叉，否则需要协商和利益博弈，会导致行政体制成本急剧上升。B17而户籍制度、医保社保体制、职级评定制度的配套政策恰恰需要诸多利益部门的通力合作。由此，地方政府明知问题的症结所在，但在执行过程中往往会选择规避策略。B18这也暴露出顽疾难以通过压力型体制得以解决的弊病。
3.满足老人需求的多元性
老人是民办医养结合机构的服务对象，他们从顾客角度来评价医养结合模式是最有发言权的。根据调查发现，入住老人及其子女最为关心的是L机构的服务质量和收费标准。L机构的一位入住老人家人说：“生活设施和伙食什么的老爷子还是比较满意的，我爸住的是双人间，一个月的入住费用是3000元，他的退休金不到1000块钱，我们还需要交2000多。这钱主要包括护理费、伙食费、床位费、医药费，有的药这块儿还没有，不能走医保，我还得从三甲医院给他买过来。我希望收费标准再低一些，能够将老人入住、护理等费用纳入医保。”
对上文反映出的养老服务产业高端化问题，我们可以从压力型体制的逻辑中寻求答案。压力型体制导致地方政府对养老机构在享受政策平等性方面予以差别对待，当政府设置“高门槛”、对“特定”社会资本进行扶持时，机构为了达到政府的“高指标”必须在运行规模方面进行“高投入”，同时为了负担起机构运营的“高成本”又必然会选择高端的客户获取“高回报”。这就是许多老人难以承担入住L机构所需全部费用的原因。而能够满足他们需求的中低端机构因难以达到地方政府的标准而得不到相应的政策支持，其存在的资金短缺、医护人员不足等问题反过来更制约了其生存与发展，最终导致整个市场无法满足多层次养老的社会需求。
四、医养结合吸纳社会资本的对策
压力型体制下医养结合吸纳社会资本的管理体制有利于激发各级政府积极推动中央政府的决策意图，但也易于违背多元社会资本进入医养结合模式的政策初衷，致使医养结合模式的制度创新难以实现。为此，我们提出以下建议。
1.推动社会资本多元发展，加快医养结合创新机制
第一，政府相关部门应该减轻权威体制的运行负荷。通过明确分工，加强合作，完善并且评估好、落实好、监管好中低端民办医养结合机构在市场准入、资金支持、土地供应、政府补贴方面的相关制度政策。第二，应该充分发挥社会公益组织和行业协会的作用，搭建高端和中低端机构的沟通平台，实现医养资源共享，形成安全的双向畅通机制。第三，中低端机构要创新服务方式和服务路径，采用信息化网络技术，通过完善日间照料服务、医疗流动服务车、签约家庭医生等方式为大部分的居家老人提供上门服务，满足老人多层次、多样化的养老需求。
2.加强医护人才队伍建设，健全医护人员激励机制
第一，应该着力完善人才评价与考核体系，在提高社会地位、合理设置薪酬、规范职称评定、畅通晋升空间等方面出台政策。第二，加快推进养老职业院校的发展，鼓励高校设置养老服务的相关课程，在招生、收费、就业方面给以政策倾斜。第三，尝试将医护从业者的待遇与人才政策联动，使其在户籍、购房、子女教育、社会荣誉等方面享有优惠政策，以稳定养老医护人才队伍。 3.密切关注老人需求，解决老人后顾之忧
第一，注重尊亲敬老的家风建设，使家庭责任与孝道文化重新回归养老本位。第二，完善医疗保险制度。具体而言，一是将符合条件的民办医养结合机构纳入基本医疗保险定点范畴，扩大老人常用药品进入医保名录的数目。二是要建立独立运行于医保制度的长期照护保险制度，为个体生命编织好最后一道安全网。值得注意的是，长期照护服务应被看作是社会服务，因为若不与医疗服务划清界限，其成本就会居高不下。B19
五、结语
本文从政策“安排者—承接者—消费者”的路径切入，应用压力型体制理论，对社会资本进入医养结合模式的政策实施效果进行了评析。在自上而下的行政体制的激励下，政府为了应对考核并获取财政资助，通过明确的、可量化的技术手段对医养结合的具体优惠政策进行了主动筛选。即使不针对医养结合的政策本身进行筛选，如果没有配套的医生流动和评价体制改革、户籍制度改革、医保审核制度改革，在上述政策执行时，政府也会从其他角度筛选“特定”的社会资本。其结果就是产品过于高端，难以覆盖中低端更广大的需求群体，从而与多元社会资本进入医养结合模式的政策初衷和本质相违背，医养结合模式的制度创新也将难以实现。
需要指出的是，本文的发现是以分析Z市个案为基础的，尚无法验证其他省市民办医养结合机构的情况，在普适性方面存在一定的局限。但是，这种单案例分析的研究方法，功能重在基于典型性和代表性来深入进行因果机制的探索与理论建构。因此，本文作为探索性研究，以L机构作为案例进行探讨，旨在剖析其运行良好的关键因素，并且对医养结合吸引社会资本进入与发展的有效性给予客观评价。在我们的讨论中不难发现，
L机构之所以能够克服文献中所提及的相关问题，原因在于其投资人在资金规模和行业经验方面具有显著优势，由此争取到了政策的支持和市场的信任。对这些要素的剖析，将会对今后打算进入医养结合领域的民间资本具有启发意义。
当然，我们的发现不能反映社会资本进入医养结合模式的全貌，但本文应用压力型体制理论对社会资本进入医养结合产业的个案剖析，可以为有关吸引社会资本进入公共服务领域的政策失灵的讨论提供新的视角。这也是本文的价值所在。
注释
①景瑞凯：《民间资本参与社会养老的机制研究》，上海交通大学硕士论文，2009年，第34—35页。
②张玲宇：《民间资本参与养老服务业研究》，东北师范大学硕士论文，2015年，第26页；顾松：《以民间资本推动南宁市养老服务业大发展》，《经济与社会发展》2015年第4期。
③王欢：《城市民办养老机构发展研究》，华中农业大学硕士论文，2013年，第37页；沈婉婉、鲍勇：《上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究》，《中华全科医学》2015年第6期。
④安俊美：《民间资本参与社会养老服务提供的制度政策分析》，《财经理论研究》2014年第1期；沈婉婉、鲍勇：《上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究》，《中华全科医学》2015年第6期。
⑤⑨程亮：《医养融合：养老机构发展新路径探究》，《中州学刊》2015年第4期。
⑥顾松：《以社会资本推动南宁市养老服务业大发展》，《经济与社会发展》2015年第4期；沈婉婉、鲍勇：《上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究》，《中华全科医学》2015年第6期。
⑦B17周雪光：《权威体制与有效治理：当代中国国家治理的制度逻辑》，《开放时代》2011年第10期。
⑧黃佳豪、孟昉：《“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策》，《中国卫生政策研究》2014年第6期。
⑩B12范西莹：《社会资本进入我国养老服务业的结构性差异分析——以民办养老机构为例》，《西安财经学院学报》2013年第6期。
B11张晓杰：《医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择》，《西北人口》2016年第1期。
B13B14黄健元、谭珊珊：《江苏省民办养老机构发展现状、困境及出路》，《西北人口》2011年第6期；沈婉婉、鲍勇：《上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究》，《中华全科医学》2015年第6期。
B15参见《诊所基本标准》（卫医政发〔2010〕75号）。
B16郭林：《民营资本参与养老服务体系建设的研究现状与思考》，《华中师范大学学报》（人文社会科学版）2014年第2期。
B18欧阳静：《压力型体制与乡镇的策略主义逻辑》，《经济社会体制比较》2011年第3期。
B19唐钧：《关于医养结合和长期照护服务的系统思考》，《党政研究》2016年第3期。
责任编辑：海 玉