论文部分内容阅读
【摘要】目的 观察超声引导下髂筋膜腔隙阻滞对髋关节置换术患者术后康复镇痛的有效 性及安全性 。方法 择期行髋关节置换术患者40例 ，A S A分级 I-Ⅲ 级 ，随机分为 2 组 （ n = 20 ）：连续髂筋膜间隙阻滞术后镇痛（ F） 组 和静脉镇痛 （ I ） 组 。记录2组患者术后静态 和运动 V A S 评分 ;记录术后不良反应的发生情况;患者对麻醉的总体满意度 。结果 与I组比较，F组 在术后各时间点静息和运动时的疼痛VAS评分均低于I组 （ P<0.0 5 ） ， 两组 不 良反应 发生率 差异无 统计学意义 （ P>0.0 5 ），F组患者满意度高于I组 。结论 髋关节置换术患者超声引导下 髂 筋 膜 腔 隙 阻 滞 的 镇 痛 效 果 好 ，安全性良好 。
【关键词】 髂筋膜间隙阻滞 ;髋关节置换术 ;超声引导 ; 镇痛
随着社会老龄化，髋关节置换患者增多，且多为老年人，伴有不同程度的合并症，术后疼痛及其应激反应给患者机体带来多方面的不良反应， 直接影响术后康复 。选择安全有效，对老年人生理干扰小，患者满意度高的镇痛模式显的尤为重要。本研究旨在评价连续髂筋膜阻滞在髋关节置换术患者术后镇痛的临床效果和安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料
通过 医院伦 理 委员 会 批 准 并取 得患 者及 家 属 知 情 同 意后 ， 选择在骨科需行全髋置换术或半髋置换术患者40 例 ， ASA Ⅱ～Ⅲ级 ， 神志清楚 ，无复合伤 ，既往无阿片类药物过敏史或长期服药史 。随机分为 2 组 ： 连续髂筋膜间隙阻滞术后镇痛组（ F 组） 和静脉镇痛组 （ I组 ） ，每组20例。
1.2方法
患者入室后，首先开放静脉通路，监测有创动脉压、心率、呼吸及血氧饱和度。取患肢在上侧卧位 ， 于 L 3-4 间隙行 脊椎一 硬膜 外麻 醉 ， 蛛网膜下 腔给予 0.5 %布比卡因重比重液 （ 0.5 %布 比卡 因 2 m l +1 0%葡 萄糖 1 m 1 ） 3ml，置入硬膜外导管3cm ， 通过患者平卧后调整体位，将阻滞平面控制在T8以下 ，控制维护2组患者术中血流动力学波动小于10%，适当运用血管活性药物。所 有 患者 均在 腰麻 下完 成外侧 入 路髋 关节 置换 术 。，F组术后平卧， 在腹 股沟 韧带 中点下1 ～2c m ，平行腹股沟韧带处放置M.T u r b o型便携式彩色二维超声仪的探头，频率为6 ～1 3 M H z，采用1 6G套管针，在超声监视下针尖到达髂筋膜腔隙位置后， 回抽确认 无血 无气 ， 注入少量生理盐水，确定针尖在此间隙且观察生理盐水扩散良好后 ，注人0.2%罗哌卡因25ml，置管4cm，超声图像确定导管在髂筋膜腔隙内后固定。阻滞完成后接PCA，药物配方为0.2%罗哌卡因300ml，参数设置为背景量5ml/h，患者自控镇痛3ml，锁定时间为15min。I组术后接PICA，药物配方为1.5ug/kg舒芬太尼100ml，持续背景剂量2 ml/h，单次注入剂量0.5 ml/次，锁定时间15min。2组患者均在术前15min给予盐酸雷莫思琼5mg预防恶心呕吐。
1.3 观察指标
（1）疼痛评分 随访并记录患者术后4 h （T1）、 8 h（T2） 、12 h（T3） 、24 h（T4）、36h（T5）、 48 h（T6） 时的 静态 V A S 评分 ; 记录术后 8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、36h（T5）、48 h（T6） 时的运动 V A S 评分 ，0分为无痛，10分为剧痛。
（2）记录患者术后48h内恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。
（3） 记录患者对镇痛治疗的总体满意度：镇痛治疗结束时，由患者对镇痛效果、不良反应和性价比作综合评定，1分为很满意.2分为满意，3分为一般，4分为不满意。
1.4 统计 学 处 理 采 用 SPSS16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以 ±s 表示 ， 组间比较采用 配 对 t 检 验 。 P<0.05 有 统 计 学 意 义 。
2 结果
两组患者性别构成、年龄、身高、体重、手术时间差异无统计学意义 （ P> 0.05 ）见表1。
与 I组 比较 ， F组 T3 ～T6 时静态 V A S评 分;T2～ T6时运 动 V A S 评 分均 降低 （ P< 0 . 0 1） ， 见表 2 。I 组术后不良反应发生率为20%，分别是：呕吐 3例 、尿潴留 1 例，F组术后不良反应发生率为10%，分别是： 呕吐 1 例 、尿潴留 1 例; 两 组均未见呼吸频率 <1 2 次/分 、 SPO2 < 9 0 % 、 穿刺部位感染 、皮肤瘙痒 等不 良反 应 ，2组不良反应发生率差异无统计学意义（P >0.05）。F组有16例患者对镇痛效果很满意或满意，总体满意率为80%;I有10例患者对镇痛效果很滿意或满意，总体满意率为50%;F组满意度高于I组（P <0.05） 。
3 讨论
髋关节置换术患者，多为老年人，生理特点为多个脏器功能的减退，除了生理性退行性改变外，还常并发多种慢性疾病，进而限制其机体的代偿能力，且术后疼痛剧烈，持续时间长。术后选择可控的，安全有效、不良反应少的镇痛方法显得尤为重要。既往常用连续硬膜外进行术后镇痛，其镇痛效果较为满意，但为双下肢阻滞可影响健侧肢体的肌力，尿潴留发生率高，且关节置换术后，常使用的低分子肝素等抗凝剂预防术后深静脉血栓，有形成椎管内血肿的风险，限制了其临床使用 。连续外周神经阻滞（CPNB）是 目前骨科四肢手术麻醉的重要技术，也是最理想的镇痛方式，该方法适用范围广，效果好，不良反应和并发症少。 髂筋膜腔隙阻滞可有效阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经 。有研究表明，髂筋膜 腔隙阻滞可对股神經和股外侧皮神经提供较长时间的感觉阻滞，已经应用于股骨颈骨折、髋部骨折和膝部手术患者的镇 痛。借助超声引导，有效减少神经血管损伤、局麻药中毒等并发症，提高骨神经和闭孔神经的阻滞成功率。由于髂 筋膜 腔 隙阻滞 需要 的局麻药量 较大，因此本研究选用了对神经系统和心脏 毒性均较小的酰 胺类局麻药罗哌卡因，Scott等研究发现，罗哌卡因的运动神经阻滞作用和浓度呈正相关，0.2 %罗哌卡因可达到最佳镇痛和最小的运动阻滞的平衡。术后患者可早期恢复运动功能，有利于康复锻炼。
舒芬太尼在阿片制剂中镇痛效果最强，临床效价为芬太尼的5～10倍，镇痛效果良好，不良反应较少，在术后镇痛应用中具有独特的优势。研究表明舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2倍。吴安石等对舒芬太尼PCIA多中心研究表明，给予舒芬太尼2ug/h的剂量可提供安全有效的镇痛。张丽等、刘华程等的跟进研究发现1.5ug/kg剂量的舒芬太尼用于老年骨科术后镇痛效果满意。
本研究结果表明，I组术后镇痛总体效果并未达到预计的满意程度，特别是在运动时患者的VAS评分，和术后8小时后静态VSA评分，均明显高于F组（P <0.01）。虽然术后4 h （T1）、 8 h（T2）的 静态 V A S 评分2组间差异并无统计学意义（P >0.05），笔者考虑术中腰麻的残余作用为主要干扰因素，如果改为连续硬膜外麻醉，可以更加真实反映客观数据。F组的术后不良发生率（10%）低于I组（20%），而F组患者满意度（80%）高于I组（50%）。F组中无一例因髂筋膜间隙阻滞而发生穿刺部位血肿，局麻药中毒等并发症。
综上所述，超声引导连续髂筋膜间隙神经阻滞用于髋关节置换术后镇痛效果安全，可靠，是较为理想的镇痛方法，但对局麻药的神经毒性，髋关节置换术后远期功能的影响有待跟踪随访，进一步探索。
参考文献
1阿布力克木·艾买提，叶建荣，米娜瓦尔·热扎克，全膝关节置换术不同方法术后镇痛效果较[J]。临床麻醉学杂志，2010，26（6）：539 -540.
2. Murray JM， Derbyshire S ， Shields MO. Lower limb blocks [J].Anaesthesia，2010 ， 65 （Suppl 1 ） ;57-66.
3. Farid IS， Heiner EJ， Fleissner PR. Comparison of femoral nerve block and fascia iliaca block foranalfesia following reconstructive knee surgery in adolescents. J Clin Anesth，2010，22（4）256-25
4.Scott DA ， Chamley DM ， Mooney PH ， et al . Epi2dural rop ivacaine infusion for postopera tive analgesia aftermafor lower abdom inal surgery 2a dose finding study[J] . Anesth Analg， 1995 ， 81： 982～986 .
5.林传尧，乐云，柳娟.舒芬太尼术后患者自控静脉镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志，2004，20（1） ：51.
6.Miller RD.米勒麻醉学[M].第6版.北京：北京大学医学出版社，2006：2444.
7.吴安石，黄宇光，徐庆，等.国产舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛的疗效和安全性多中心随机双盲平行对照临床研究[J].国际麻醉与复苏杂志2009，30（ 3 ）193-195.
8.张丽，王冰舒，王方，陈健。舒芬太尼用于老年骨科术后静脉自控镇痛观察[J].天津医药2011，5（5）：467-468.
9.刘华程，李军，张旭彤.不同剂量舒芬太尼用于老年脊柱手术后静脉自控镇痛的研究[J].实用医学杂志，2011，27（4）：674-677.
作者简介： 邴淼，（1980-） ，男 ，副主任医师
通讯作者： 汪建胜 ，副主任医师 ，E-mail：56314004@qq.com
【关键词】 髂筋膜间隙阻滞 ;髋关节置换术 ;超声引导 ; 镇痛
随着社会老龄化，髋关节置换患者增多，且多为老年人，伴有不同程度的合并症，术后疼痛及其应激反应给患者机体带来多方面的不良反应， 直接影响术后康复 。选择安全有效，对老年人生理干扰小，患者满意度高的镇痛模式显的尤为重要。本研究旨在评价连续髂筋膜阻滞在髋关节置换术患者术后镇痛的临床效果和安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料
通过 医院伦 理 委员 会 批 准 并取 得患 者及 家 属 知 情 同 意后 ， 选择在骨科需行全髋置换术或半髋置换术患者40 例 ， ASA Ⅱ～Ⅲ级 ， 神志清楚 ，无复合伤 ，既往无阿片类药物过敏史或长期服药史 。随机分为 2 组 ： 连续髂筋膜间隙阻滞术后镇痛组（ F 组） 和静脉镇痛组 （ I组 ） ，每组20例。
1.2方法
患者入室后，首先开放静脉通路，监测有创动脉压、心率、呼吸及血氧饱和度。取患肢在上侧卧位 ， 于 L 3-4 间隙行 脊椎一 硬膜 外麻 醉 ， 蛛网膜下 腔给予 0.5 %布比卡因重比重液 （ 0.5 %布 比卡 因 2 m l +1 0%葡 萄糖 1 m 1 ） 3ml，置入硬膜外导管3cm ， 通过患者平卧后调整体位，将阻滞平面控制在T8以下 ，控制维护2组患者术中血流动力学波动小于10%，适当运用血管活性药物。所 有 患者 均在 腰麻 下完 成外侧 入 路髋 关节 置换 术 。，F组术后平卧， 在腹 股沟 韧带 中点下1 ～2c m ，平行腹股沟韧带处放置M.T u r b o型便携式彩色二维超声仪的探头，频率为6 ～1 3 M H z，采用1 6G套管针，在超声监视下针尖到达髂筋膜腔隙位置后， 回抽确认 无血 无气 ， 注入少量生理盐水，确定针尖在此间隙且观察生理盐水扩散良好后 ，注人0.2%罗哌卡因25ml，置管4cm，超声图像确定导管在髂筋膜腔隙内后固定。阻滞完成后接PCA，药物配方为0.2%罗哌卡因300ml，参数设置为背景量5ml/h，患者自控镇痛3ml，锁定时间为15min。I组术后接PICA，药物配方为1.5ug/kg舒芬太尼100ml，持续背景剂量2 ml/h，单次注入剂量0.5 ml/次，锁定时间15min。2组患者均在术前15min给予盐酸雷莫思琼5mg预防恶心呕吐。
1.3 观察指标
（1）疼痛评分 随访并记录患者术后4 h （T1）、 8 h（T2） 、12 h（T3） 、24 h（T4）、36h（T5）、 48 h（T6） 时的 静态 V A S 评分 ; 记录术后 8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、36h（T5）、48 h（T6） 时的运动 V A S 评分 ，0分为无痛，10分为剧痛。
（2）记录患者术后48h内恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。
（3） 记录患者对镇痛治疗的总体满意度：镇痛治疗结束时，由患者对镇痛效果、不良反应和性价比作综合评定，1分为很满意.2分为满意，3分为一般，4分为不满意。
1.4 统计 学 处 理 采 用 SPSS16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以 ±s 表示 ， 组间比较采用 配 对 t 检 验 。 P<0.05 有 统 计 学 意 义 。
2 结果
两组患者性别构成、年龄、身高、体重、手术时间差异无统计学意义 （ P> 0.05 ）见表1。
与 I组 比较 ， F组 T3 ～T6 时静态 V A S评 分;T2～ T6时运 动 V A S 评 分均 降低 （ P< 0 . 0 1） ， 见表 2 。I 组术后不良反应发生率为20%，分别是：呕吐 3例 、尿潴留 1 例，F组术后不良反应发生率为10%，分别是： 呕吐 1 例 、尿潴留 1 例; 两 组均未见呼吸频率 <1 2 次/分 、 SPO2 < 9 0 % 、 穿刺部位感染 、皮肤瘙痒 等不 良反 应 ，2组不良反应发生率差异无统计学意义（P >0.05）。F组有16例患者对镇痛效果很满意或满意，总体满意率为80%;I有10例患者对镇痛效果很滿意或满意，总体满意率为50%;F组满意度高于I组（P <0.05） 。
3 讨论
髋关节置换术患者，多为老年人，生理特点为多个脏器功能的减退，除了生理性退行性改变外，还常并发多种慢性疾病，进而限制其机体的代偿能力，且术后疼痛剧烈，持续时间长。术后选择可控的，安全有效、不良反应少的镇痛方法显得尤为重要。既往常用连续硬膜外进行术后镇痛，其镇痛效果较为满意，但为双下肢阻滞可影响健侧肢体的肌力，尿潴留发生率高，且关节置换术后，常使用的低分子肝素等抗凝剂预防术后深静脉血栓，有形成椎管内血肿的风险，限制了其临床使用 。连续外周神经阻滞（CPNB）是 目前骨科四肢手术麻醉的重要技术，也是最理想的镇痛方式，该方法适用范围广，效果好，不良反应和并发症少。 髂筋膜腔隙阻滞可有效阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经 。有研究表明，髂筋膜 腔隙阻滞可对股神經和股外侧皮神经提供较长时间的感觉阻滞，已经应用于股骨颈骨折、髋部骨折和膝部手术患者的镇 痛。借助超声引导，有效减少神经血管损伤、局麻药中毒等并发症，提高骨神经和闭孔神经的阻滞成功率。由于髂 筋膜 腔 隙阻滞 需要 的局麻药量 较大，因此本研究选用了对神经系统和心脏 毒性均较小的酰 胺类局麻药罗哌卡因，Scott等研究发现，罗哌卡因的运动神经阻滞作用和浓度呈正相关，0.2 %罗哌卡因可达到最佳镇痛和最小的运动阻滞的平衡。术后患者可早期恢复运动功能，有利于康复锻炼。
舒芬太尼在阿片制剂中镇痛效果最强，临床效价为芬太尼的5～10倍，镇痛效果良好，不良反应较少，在术后镇痛应用中具有独特的优势。研究表明舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2倍。吴安石等对舒芬太尼PCIA多中心研究表明，给予舒芬太尼2ug/h的剂量可提供安全有效的镇痛。张丽等、刘华程等的跟进研究发现1.5ug/kg剂量的舒芬太尼用于老年骨科术后镇痛效果满意。
本研究结果表明，I组术后镇痛总体效果并未达到预计的满意程度，特别是在运动时患者的VAS评分，和术后8小时后静态VSA评分，均明显高于F组（P <0.01）。虽然术后4 h （T1）、 8 h（T2）的 静态 V A S 评分2组间差异并无统计学意义（P >0.05），笔者考虑术中腰麻的残余作用为主要干扰因素，如果改为连续硬膜外麻醉，可以更加真实反映客观数据。F组的术后不良发生率（10%）低于I组（20%），而F组患者满意度（80%）高于I组（50%）。F组中无一例因髂筋膜间隙阻滞而发生穿刺部位血肿，局麻药中毒等并发症。
综上所述，超声引导连续髂筋膜间隙神经阻滞用于髋关节置换术后镇痛效果安全，可靠，是较为理想的镇痛方法，但对局麻药的神经毒性，髋关节置换术后远期功能的影响有待跟踪随访，进一步探索。
参考文献
1阿布力克木·艾买提，叶建荣，米娜瓦尔·热扎克，全膝关节置换术不同方法术后镇痛效果较[J]。临床麻醉学杂志，2010，26（6）：539 -540.
2. Murray JM， Derbyshire S ， Shields MO. Lower limb blocks [J].Anaesthesia，2010 ， 65 （Suppl 1 ） ;57-66.
3. Farid IS， Heiner EJ， Fleissner PR. Comparison of femoral nerve block and fascia iliaca block foranalfesia following reconstructive knee surgery in adolescents. J Clin Anesth，2010，22（4）256-25
4.Scott DA ， Chamley DM ， Mooney PH ， et al . Epi2dural rop ivacaine infusion for postopera tive analgesia aftermafor lower abdom inal surgery 2a dose finding study[J] . Anesth Analg， 1995 ， 81： 982～986 .
5.林传尧，乐云，柳娟.舒芬太尼术后患者自控静脉镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志，2004，20（1） ：51.
6.Miller RD.米勒麻醉学[M].第6版.北京：北京大学医学出版社，2006：2444.
7.吴安石，黄宇光，徐庆，等.国产舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛的疗效和安全性多中心随机双盲平行对照临床研究[J].国际麻醉与复苏杂志2009，30（ 3 ）193-195.
8.张丽，王冰舒，王方，陈健。舒芬太尼用于老年骨科术后静脉自控镇痛观察[J].天津医药2011，5（5）：467-468.
9.刘华程，李军，张旭彤.不同剂量舒芬太尼用于老年脊柱手术后静脉自控镇痛的研究[J].实用医学杂志，2011，27（4）：674-677.
作者简介： 邴淼，（1980-） ，男 ，副主任医师
通讯作者： 汪建胜 ，副主任医师 ，E-mail：56314004@qq.com