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【关键词】 重症手足口病；临床表现； 早期识别
文章编号：1003-1383（2012）06-0866-02 中图分类号：R 722.1 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.047
近二三年来，小儿手足口病发病率呈流行上升趋势。今年4月份开始，我县手足口病爆发流行，重症病例明显增多，4月份有2例死亡病例。因此如何早期识别重症手足口病尤为重要。我院是手足口病病例定点收治医院，现将2012年4～6月份收住院的26例重症手足口病的流行特征及临床表现分析如下。
临床资料
1.一般资料 26例患儿均为我院2012年4～6月份收住院的重症手足口病，均符合卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》重症病例诊断标准[1]，临床分期按照卫生部制定的《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》的标准分期[2]。男13例，女13例；发病年龄<3岁 24例，3～6岁2例，平均年龄1.8岁；来自农村25例，城镇1例，其中留守儿童15例；出现重症时间：半天2例，1天8例，2～3天16例，均有流行病学接触史者，其中11例为家族中子女先后发病。
2.临床表现及体征 本组26例患儿均有发热，中度发热6例（23.08%），高热 20例（76.92%），均持续2～3 d； 出现精神差23例（88.46%），肢体抖动17例（65.38%），惊跳13例（50.00%），激惹3例（11.54%），心率增快、呼吸浅促8例（30.77%），四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长3例（11.54%），抽搐、呕吐2例（7.69%），眼球运动障碍2例（769%），脑膜刺激征阳性2例（769%），病理反射阳性1 例（3.85%）。26例临床分期均为2～3期。
3.辅助检查 血常规检查白细胞计数>12×109/L 22例（84.62%），血糖升高5例（19.23%）；心肌酶谱升高25例（96.15%）；胸片检查异常5例（19.23%），主要表现为肺纹理增粗、模糊。病原学检测：经百色市疾病预防控制中心检测 EV71阳性10例（3846%），其他类肠道病毒阳性7例（2692%），其余未检测。
4. 治疗方法 主要给予静脉注射人免疫球蛋白（总量2 g/kg），分2天给予；酌情应用糖皮质激素治疗；使用速尿及甘露醇降低颅内高压；合并细菌感染者使用抗生素；同时严密观察病情变化，予抗病毒、对症及支持治疗。
26例患儿均好转并顺利转上级医院进一步救治，其中2例转到上级医院治疗后因病情重死亡。
讨 论
手足口病是由20多种肠道病毒引起的，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最常见，而EV71较为凶险[3]。EV71感染易嗜中枢神经性，通过损害脊髓前角运动神经元而引起一系列神经系统症状，易并发无菌性脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、脊髓灰质炎样麻痹等[4，5]。本组收集的病例，有如下特点：①发病年龄：5岁以下儿童好发，其中3岁以下占92.31%，与文献报道一致[6]。②区域特点：以农村儿童为主占96.15%， 其中留守儿童占46.15%。③出现重症时间：多在病程第2～3天出现，特别是发病后仍未治疗的患儿。考虑是留守儿童由老人监护，出现就诊延迟所致。④临床表现：均有发热，以高热为主，多数有精神差、肢体抖动、惊跳，少数出现激惹、心率增快、呼吸浅促、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长、抽搐、呕吐、 眼球运动障碍等。⑤实验室检查：大多数有白细胞计数及心肌酶谱升高，少数有血糖升高。
本组重症多发生于3岁以下农村留守儿童，均有发热、以高热为主持续时间长。故临床应重视检测体温，发现高热持续不退时间超过2～3天者，应考虑重症手足口病的可能，这也提示持续高热是病情重的表现之一。其次对3岁以下农村留守儿童，病程第2～3天仍未治疗的患儿应提高警惕。临床表现按频率（顺位）依次为精神差88.46%、肢体抖动65.38%、惊跳50.00%，临床上我们将精神差、肢体抖动、惊跳视为重症手足口病的早期特征。实验室检查大多数有白细胞计数及心肌酶谱升高，少数有血糖升高。这提示白细胞计数、心肌酶谱、血糖等早期升高也是高危因素之一。某些肠道病毒严重感染时，往往引起自主神经系统失调，而白细胞升高是自主神经系统失调的表现。手足口病引起心肌损害的原因，可能是病毒及其毒素进入血液循环形成病毒血症，病毒直接侵入心肌细胞引起损害，或内毒素作用引起心肌细胞病变[7]。
静脉人免疫球蛋白（IVIG）是从健康人血浆中提取的具有正常Fc介导功能的完整IgG，其中含有针对各种正常人群易感病原微生物的调理性和中和性抗体。经静脉输注即刻进入受者的血液循环，能迅速提高受者体内IgG 水平，减少重症患儿的免疫病理损伤[8]，起到防治各种细菌、病毒性感染的作用。本组研究表明早期使用静脉人免疫球蛋白，可阻断或延缓病情进展的作用。
总之，在基层医院要做好重症病例的早期识别和转运工作。一旦发现重症病例要及早干预治疗，并立即转送上级医院救治，以提高抢救成功率，减少病死率。存在重症高危因素者，应密切观察病情，动态监测血常规、血糖、血气分析、胸部X线片等，必要时进行头颅CT、脑脊液等检查，以尽早发现重症病例，把握时机早期治疗，提高抢救成功率。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[S].中华人民共和国卫生部办公厅，2010-04-21.
[2]中华人民共和国卫生部.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识 （2011年版）[S].中华人民共和国卫生部办公厅，2011-04-29.
[3]杨智宏，朱启镕，李秀珠，等.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查[J].中华儿科杂志，2005，43（9）：648652.
[4]刘利梅，李晓红，吕 勇，等.小儿手足口病重症高危患儿18例的临床观察与救治[J].安微医学，2008，29（4）：354355.
[5]陶建平.重症手足口病机械通气策略[J].中国实用儿科杂志，2010，25（2）：117118.
[6]Zhang Jing，Sun JL，Chang ZR，et al.Characterization of Hand，Fo ot，and Mouth Disease in China between 2008 and 2009[J].Biomed Environ Sci，2011，24（3）：214221.
[7]李爱敏，孙洪亮，于慧萍，等.手足口病患儿血清心肌酶谱检测及临床意义[J].中国实用儿科杂志，2004，19（8）：464.
[8]张国华，高海燕，陈甘海，等.手足口病重症45例临床分析[J].现代医院，2010，10（Suppl）：910.
（收稿日期：2012-08-17 修回日期：2012-10-28）
（编辑：崔群飞）
文章编号：1003-1383（2012）06-0866-02 中图分类号：R 722.1 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.047
近二三年来，小儿手足口病发病率呈流行上升趋势。今年4月份开始，我县手足口病爆发流行，重症病例明显增多，4月份有2例死亡病例。因此如何早期识别重症手足口病尤为重要。我院是手足口病病例定点收治医院，现将2012年4～6月份收住院的26例重症手足口病的流行特征及临床表现分析如下。
临床资料
1.一般资料 26例患儿均为我院2012年4～6月份收住院的重症手足口病，均符合卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》重症病例诊断标准[1]，临床分期按照卫生部制定的《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》的标准分期[2]。男13例，女13例；发病年龄<3岁 24例，3～6岁2例，平均年龄1.8岁；来自农村25例，城镇1例，其中留守儿童15例；出现重症时间：半天2例，1天8例，2～3天16例，均有流行病学接触史者，其中11例为家族中子女先后发病。
2.临床表现及体征 本组26例患儿均有发热，中度发热6例（23.08%），高热 20例（76.92%），均持续2～3 d； 出现精神差23例（88.46%），肢体抖动17例（65.38%），惊跳13例（50.00%），激惹3例（11.54%），心率增快、呼吸浅促8例（30.77%），四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长3例（11.54%），抽搐、呕吐2例（7.69%），眼球运动障碍2例（769%），脑膜刺激征阳性2例（769%），病理反射阳性1 例（3.85%）。26例临床分期均为2～3期。
3.辅助检查 血常规检查白细胞计数>12×109/L 22例（84.62%），血糖升高5例（19.23%）；心肌酶谱升高25例（96.15%）；胸片检查异常5例（19.23%），主要表现为肺纹理增粗、模糊。病原学检测：经百色市疾病预防控制中心检测 EV71阳性10例（3846%），其他类肠道病毒阳性7例（2692%），其余未检测。
4. 治疗方法 主要给予静脉注射人免疫球蛋白（总量2 g/kg），分2天给予；酌情应用糖皮质激素治疗；使用速尿及甘露醇降低颅内高压；合并细菌感染者使用抗生素；同时严密观察病情变化，予抗病毒、对症及支持治疗。
26例患儿均好转并顺利转上级医院进一步救治，其中2例转到上级医院治疗后因病情重死亡。
讨 论
手足口病是由20多种肠道病毒引起的，其中以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最常见，而EV71较为凶险[3]。EV71感染易嗜中枢神经性，通过损害脊髓前角运动神经元而引起一系列神经系统症状，易并发无菌性脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、脊髓灰质炎样麻痹等[4，5]。本组收集的病例，有如下特点：①发病年龄：5岁以下儿童好发，其中3岁以下占92.31%，与文献报道一致[6]。②区域特点：以农村儿童为主占96.15%， 其中留守儿童占46.15%。③出现重症时间：多在病程第2～3天出现，特别是发病后仍未治疗的患儿。考虑是留守儿童由老人监护，出现就诊延迟所致。④临床表现：均有发热，以高热为主，多数有精神差、肢体抖动、惊跳，少数出现激惹、心率增快、呼吸浅促、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长、抽搐、呕吐、 眼球运动障碍等。⑤实验室检查：大多数有白细胞计数及心肌酶谱升高，少数有血糖升高。
本组重症多发生于3岁以下农村留守儿童，均有发热、以高热为主持续时间长。故临床应重视检测体温，发现高热持续不退时间超过2～3天者，应考虑重症手足口病的可能，这也提示持续高热是病情重的表现之一。其次对3岁以下农村留守儿童，病程第2～3天仍未治疗的患儿应提高警惕。临床表现按频率（顺位）依次为精神差88.46%、肢体抖动65.38%、惊跳50.00%，临床上我们将精神差、肢体抖动、惊跳视为重症手足口病的早期特征。实验室检查大多数有白细胞计数及心肌酶谱升高，少数有血糖升高。这提示白细胞计数、心肌酶谱、血糖等早期升高也是高危因素之一。某些肠道病毒严重感染时，往往引起自主神经系统失调，而白细胞升高是自主神经系统失调的表现。手足口病引起心肌损害的原因，可能是病毒及其毒素进入血液循环形成病毒血症，病毒直接侵入心肌细胞引起损害，或内毒素作用引起心肌细胞病变[7]。
静脉人免疫球蛋白（IVIG）是从健康人血浆中提取的具有正常Fc介导功能的完整IgG，其中含有针对各种正常人群易感病原微生物的调理性和中和性抗体。经静脉输注即刻进入受者的血液循环，能迅速提高受者体内IgG 水平，减少重症患儿的免疫病理损伤[8]，起到防治各种细菌、病毒性感染的作用。本组研究表明早期使用静脉人免疫球蛋白，可阻断或延缓病情进展的作用。
总之，在基层医院要做好重症病例的早期识别和转运工作。一旦发现重症病例要及早干预治疗，并立即转送上级医院救治，以提高抢救成功率，减少病死率。存在重症高危因素者，应密切观察病情，动态监测血常规、血糖、血气分析、胸部X线片等，必要时进行头颅CT、脑脊液等检查，以尽早发现重症病例，把握时机早期治疗，提高抢救成功率。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[S].中华人民共和国卫生部办公厅，2010-04-21.
[2]中华人民共和国卫生部.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识 （2011年版）[S].中华人民共和国卫生部办公厅，2011-04-29.
[3]杨智宏，朱启镕，李秀珠，等.2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型的调查[J].中华儿科杂志，2005，43（9）：648652.
[4]刘利梅，李晓红，吕 勇，等.小儿手足口病重症高危患儿18例的临床观察与救治[J].安微医学，2008，29（4）：354355.
[5]陶建平.重症手足口病机械通气策略[J].中国实用儿科杂志，2010，25（2）：117118.
[6]Zhang Jing，Sun JL，Chang ZR，et al.Characterization of Hand，Fo ot，and Mouth Disease in China between 2008 and 2009[J].Biomed Environ Sci，2011，24（3）：214221.
[7]李爱敏，孙洪亮，于慧萍，等.手足口病患儿血清心肌酶谱检测及临床意义[J].中国实用儿科杂志，2004，19（8）：464.
[8]张国华，高海燕，陈甘海，等.手足口病重症45例临床分析[J].现代医院，2010，10（Suppl）：910.
（收稿日期：2012-08-17 修回日期：2012-10-28）
（编辑：崔群飞）