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摘要：近年来，工伤事故频繁发生，而工伤保险制度能够帮助参保职工及时支付医疗费用，并最大限度地保护了劳动者的合法权益，同时也促进了社会稳定，因此，建设和健全工伤保险制度势在必行。文章阐述了工伤保险运行状况，更好地保障了参保职工生活质量，促进了社会和谐。
关键词：工伤；保险制度；政策管理；制度建设
中图分类号：R197.323 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）06-00-01
曲阳地处太行山东麓，华北平原西部，全县辖28个乡镇360个行政村，总面积1072平方公里，总人口54万，素有“雕刻之乡”之美誉。曲阳是一个半山区，矿山资源丰富，以大理石、煤炭、石灰石等开采业为主。近年来，县委、县政府坚持以人为本，积极制定政策措施，保护农民工的合法权益。县人力资源和社会保障局积极推进我县矿山、煤炭、建筑施工和危险化学品生产企业参加工伤保险，对保障农民工工伤医疗，维护社会稳定，促进经济发展发挥了积极作用，取得了政府满意、参保企业满意的效果。截止目前，全县工伤保险参保人数达到7054人，其中，农民工1754人，征缴工伤保险基金72.6万元，支付工伤保险待遇141.7万元，基金结余4.5万元。
一、完善高风险企业参保政策，扩大工伤保险覆盖面
《工伤保险条例》明确规定，工伤保险的目的就是使遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。而矿山、建筑等高风险企业的事故发生风险很高，从业的人员主要是农民工，经济基础差，是最需要工伤保险的人群。根据河北省劳动和社会保障厅《关于煤矿企业参加工伤保险有关规定的指导意见》，为进一步推进我县境内矿山、煤炭、建筑施工和危险化学品生产等企业参加工伤保险，我县提出了具体的实施意见。
1.依据《社会保险费征缴暂行条例》高风险企业参加工伤保险必须在社会保险经办机构办理社会保险登记。具体包括；企业名称、经营地点、单位类型、法定代表或者负责人、开户银行账号等事项。
2.依據《保定市工伤保险基准费率及费率浮动办法》，高风险企业参加工伤保险的基准费率为社会保险费计算基数的2%，，初次参保的用人单位，按照行业基准费率缴费，以后每两年由社会保险经办机构根据用人单位工伤保险金使用、工伤发生率、职业病危害程度以基准费率为基础实行费率浮动。对用人单位因工死亡1人或重伤超过3人或工伤保险待遇支付额超过缴费额300%的，在行业基准费率的基础上上浮1%。
3.在推进高风险企业参加工伤保险的工作中，劳动保障行政部门、社会保险经办机构对我县高风险企业近三年工伤发生率进行摸底调查，认真审核企业安全生产条件，合格的纳入。
4.加强对工伤保险运行情况的监督，对于重大问题及时上报，保证基金充实风险共济。
二、加强基金支出管理，保障职工工伤医疗
工伤保险基金的支出项目包括三方面；一是工伤保险待遇。主要包括医疗康复待遇、伤残待遇和死亡待遇。二是劳动能力鉴定费。三是法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。其中，工伤医疗待遇支付是管理的难点。随着工作的不断推进，一些矛盾和问题逐步暴漏，
反映最突出的是工伤医疗行为不规范，工伤医疗费管理难，造成工伤保险基金流失。如不及时加以防范，仅靠提高费率，扩大征收额来实现工伤基金的收支平衡，势必加重参保企业的负担，使之因不堪重负而退出缴费行列。因此，堵住工伤保险基金的流失，让有限的工伤保险基金最大限度地发挥其保障作用，是当前面临非常艰巨的任务。
1.完善配套政策，制定管理办法。要管好工伤医疗费支出，就要有一系列切实可行的配套政策和管理办法。一是制定医疗行为的管理办法。对医院在收、治、住、转院方面实行定点协议管理，加强定点工伤医疗机构收治病人的责任，确保医疗机构做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。二是规范定点管理。实行工伤定点医疗服务机构准入制度，非工伤定点医院发生的医疗费用不予核销：对发生医疗违规行为的工伤定点医疗服务机构责令期限整改：多次发生严重违规的，取缔工伤定点医疗服务资格。严格执行“三个目录”（工伤诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准）；准确核对五个相符（证与人、人与病、病与药、药与量、量与价）；认真把好三个环节（入院关、治疗关、出院关）。杜绝冒名住院、挂床住院等违规现象。三是实行费用清单签名制度。工伤患者住院费用清单，需经患者家属签字认可。四是建立旧伤复发审批制度。工伤旧伤复发治疗的人员，需填写《工伤旧复发审批表》，要求医疗机构要充分利用已有的检查结果、治疗处方等基本资料，住院标准、药品剂量等项目要符合复诊的相关规定。
2.健全举报制度，发挥监督作用。建立健全工伤保险基金监督举报制度，发挥社会监督作用，通过向社会公开举报电话，设立举报信箱等方式，接受社会监督。根据反映的问题，社保经办机构定期不定期地深入医院进行现场调查，了解情况，查阅病历，核对治疗方案是否与病情相符等。举报的范围即针对患者骗取工伤保险基金，医疗服务人员骗取或参与骗取基金，又可举报社保工作人员在审核中徇私舞弊或贪污，挪用基金。
3.加强规范管理，建立奖惩制度。将审核中发现的问题及时与医院沟通，按照定点协议严格考核并建立奖惩制度。积极引导医院调整其利益导向，形成浪费工伤医疗费用受损，节约工伤医疗费用得益的局面。
4.加强队伍建设，提高自身素质。按照医疗专业人才、工伤管理人才，计算机应用人才的标准，配备高素质的工伤保险经办队伍。通过自学和有计划有组织的轮流培训办法，把每一个工伤保险经办人员都培养成精兵强将。使管理人员成了内行且原则性强，才能有效地杜绝工伤保险基金的流失。
规范和加强工伤医疗管理，不但是因病施治的要求，而且是认真贯彻执行《工伤保险条例》，维护工伤人员合法权益，保障工伤人员得到及时有效的医疗救治，保证工伤保险基金合理利用，促进工伤医疗管理服务的需要。只有这样，才能确保工伤保险持续健康发展。
作者简介：张秋芬（1970-），女，汉族，河北省曲阳县人力资源和社会保障局高级经济师。
关键词：工伤；保险制度；政策管理；制度建设
中图分类号：R197.323 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）06-00-01
曲阳地处太行山东麓，华北平原西部，全县辖28个乡镇360个行政村，总面积1072平方公里，总人口54万，素有“雕刻之乡”之美誉。曲阳是一个半山区，矿山资源丰富，以大理石、煤炭、石灰石等开采业为主。近年来，县委、县政府坚持以人为本，积极制定政策措施，保护农民工的合法权益。县人力资源和社会保障局积极推进我县矿山、煤炭、建筑施工和危险化学品生产企业参加工伤保险，对保障农民工工伤医疗，维护社会稳定，促进经济发展发挥了积极作用，取得了政府满意、参保企业满意的效果。截止目前，全县工伤保险参保人数达到7054人，其中，农民工1754人，征缴工伤保险基金72.6万元，支付工伤保险待遇141.7万元，基金结余4.5万元。
一、完善高风险企业参保政策，扩大工伤保险覆盖面
《工伤保险条例》明确规定，工伤保险的目的就是使遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。而矿山、建筑等高风险企业的事故发生风险很高，从业的人员主要是农民工，经济基础差，是最需要工伤保险的人群。根据河北省劳动和社会保障厅《关于煤矿企业参加工伤保险有关规定的指导意见》，为进一步推进我县境内矿山、煤炭、建筑施工和危险化学品生产等企业参加工伤保险，我县提出了具体的实施意见。
1.依据《社会保险费征缴暂行条例》高风险企业参加工伤保险必须在社会保险经办机构办理社会保险登记。具体包括；企业名称、经营地点、单位类型、法定代表或者负责人、开户银行账号等事项。
2.依據《保定市工伤保险基准费率及费率浮动办法》，高风险企业参加工伤保险的基准费率为社会保险费计算基数的2%，，初次参保的用人单位，按照行业基准费率缴费，以后每两年由社会保险经办机构根据用人单位工伤保险金使用、工伤发生率、职业病危害程度以基准费率为基础实行费率浮动。对用人单位因工死亡1人或重伤超过3人或工伤保险待遇支付额超过缴费额300%的，在行业基准费率的基础上上浮1%。
3.在推进高风险企业参加工伤保险的工作中，劳动保障行政部门、社会保险经办机构对我县高风险企业近三年工伤发生率进行摸底调查，认真审核企业安全生产条件，合格的纳入。
4.加强对工伤保险运行情况的监督，对于重大问题及时上报，保证基金充实风险共济。
二、加强基金支出管理，保障职工工伤医疗
工伤保险基金的支出项目包括三方面；一是工伤保险待遇。主要包括医疗康复待遇、伤残待遇和死亡待遇。二是劳动能力鉴定费。三是法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。其中，工伤医疗待遇支付是管理的难点。随着工作的不断推进，一些矛盾和问题逐步暴漏，
反映最突出的是工伤医疗行为不规范，工伤医疗费管理难，造成工伤保险基金流失。如不及时加以防范，仅靠提高费率，扩大征收额来实现工伤基金的收支平衡，势必加重参保企业的负担，使之因不堪重负而退出缴费行列。因此，堵住工伤保险基金的流失，让有限的工伤保险基金最大限度地发挥其保障作用，是当前面临非常艰巨的任务。
1.完善配套政策，制定管理办法。要管好工伤医疗费支出，就要有一系列切实可行的配套政策和管理办法。一是制定医疗行为的管理办法。对医院在收、治、住、转院方面实行定点协议管理，加强定点工伤医疗机构收治病人的责任，确保医疗机构做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。二是规范定点管理。实行工伤定点医疗服务机构准入制度，非工伤定点医院发生的医疗费用不予核销：对发生医疗违规行为的工伤定点医疗服务机构责令期限整改：多次发生严重违规的，取缔工伤定点医疗服务资格。严格执行“三个目录”（工伤诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准）；准确核对五个相符（证与人、人与病、病与药、药与量、量与价）；认真把好三个环节（入院关、治疗关、出院关）。杜绝冒名住院、挂床住院等违规现象。三是实行费用清单签名制度。工伤患者住院费用清单，需经患者家属签字认可。四是建立旧伤复发审批制度。工伤旧伤复发治疗的人员，需填写《工伤旧复发审批表》，要求医疗机构要充分利用已有的检查结果、治疗处方等基本资料，住院标准、药品剂量等项目要符合复诊的相关规定。
2.健全举报制度，发挥监督作用。建立健全工伤保险基金监督举报制度，发挥社会监督作用，通过向社会公开举报电话，设立举报信箱等方式，接受社会监督。根据反映的问题，社保经办机构定期不定期地深入医院进行现场调查，了解情况，查阅病历，核对治疗方案是否与病情相符等。举报的范围即针对患者骗取工伤保险基金，医疗服务人员骗取或参与骗取基金，又可举报社保工作人员在审核中徇私舞弊或贪污，挪用基金。
3.加强规范管理，建立奖惩制度。将审核中发现的问题及时与医院沟通，按照定点协议严格考核并建立奖惩制度。积极引导医院调整其利益导向，形成浪费工伤医疗费用受损，节约工伤医疗费用得益的局面。
4.加强队伍建设，提高自身素质。按照医疗专业人才、工伤管理人才，计算机应用人才的标准，配备高素质的工伤保险经办队伍。通过自学和有计划有组织的轮流培训办法，把每一个工伤保险经办人员都培养成精兵强将。使管理人员成了内行且原则性强，才能有效地杜绝工伤保险基金的流失。
规范和加强工伤医疗管理，不但是因病施治的要求，而且是认真贯彻执行《工伤保险条例》，维护工伤人员合法权益，保障工伤人员得到及时有效的医疗救治，保证工伤保险基金合理利用，促进工伤医疗管理服务的需要。只有这样，才能确保工伤保险持续健康发展。
作者简介：张秋芬（1970-），女，汉族，河北省曲阳县人力资源和社会保障局高级经济师。