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【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】分析食管癌切除之后，食管、胃吻合重要并发症—吻合口瘘的防治。就术前准备，术中游离、吻合及术后处理等方面简述了应注意事宜，发生吻合口瘘后应做到早期诊断，及早治疗，包括胸腔闭式引流，抗感染及全身支持疗法。做好这一并发症的防治，是关系到胸外临床能否在基层医院顺利开展的一个重要课题。
【关键词】食管肿瘤；吻合口瘘。
吻合口瘘发生原因及预防
造成食道胃吻合口瘘原因诸多，但主要是取决于病人的营养状况，吻合技术，吻合口血运，吻合口的张力，吻合的术式以及术后营养及护理，就以上几个问题分别展开应注意的事项 。
1充分术前准备 ，严格掌握适应证：贫血，低蛋白血症，组织愈合能力差，不给予支持纠正，将影响吻合口的愈合。故在术前应使电解质、营养趋于平衡，并支持治疗，对于进食困难，恶病质病人，但可行手术治疗，可先行高位空肠造瘘，待营养状态好转后 ，再行手术治疗。同时术前慎重选择病人 ，全面了解患者心肺功能 ，有无其他禁忌证[8]。另外术前或术中应正确放置十二指肠营养管，以保证术后第2-3天开始营养管饲饮食 ，改善营养状况，增加吻合口愈合能力，降低病人经济负担。十二指肠营养管是食管癌术后发生吻合口瘘肠外营养治疗的一项重要措施。
2针对肿瘤位置不同，选择不同手术切口：没有充分的暴露就没有外科手术。手术时所有分离、切除与吻合操作均应在直视下进行。手术暴露不佳，是食管癌术后吻合口瘘的重要原因之一。对于腹段食道癌，经左胸第6 肋后外侧切口游离吻合。对于贲门癌 ，经左胸第6肋后外侧切口或经腹游离、第6 肋开胸吻合较好 ，对于腹段食道癌，经左胸第6 肋后外侧切口游离吻合均佳[4]。胸段食道癌，采用左胸途径切除胸段食道全长后，在颈部行食管胃吻合；或经腹游离胃，行食道拔脱术左颈部吻合 。这样使吻合操作大为方便 ，吻合口做到满意可靠 。颈部的吻合口万一发生瘘 ，只需在颈部引流即可治愈[9]。
3 局部确切止血，保证吻合口充分的血运：术中要彻底止血，尤其是食管床及吻合口周围，避免局部形成血肿，继发感染导致吻合口瘘。食管游离过长，吻合口血运障碍局部坏死；在手术操作时，必需保证胃食道吻合部的血液供应。①是在游离食管时，应用顿锐性分离结合，勿损伤吻合口上段4cm 以上的食管动脉和供食管血循环的支气管动脉分支 。②是游离胃底时，注意胃底血运，吻合口血肿、感染、胃管脱落重新放置胃管等是吻合口愈合不良的重要因素 ，故在解剖贲门和游离脾胃韧带时，且忌用力捻搓胃底，以免导致胃壁血管受损。③是胃上移后，只剩下胃网膜右动脉和胃右动脉及其血管弓，结扎是必须牢固可靠，如线结脱落可形成血肿，影响血液供应，影响吻合口愈合。④是颈部吻合时，颈段食管的血运相对较差，胸廓入口对其血管弓有一定的压迫以及吻合口位置较高，张力大，影响吻合口血运。主动脉弓上吻合时应注意吻合口张力，并将胃悬吊，同时行胃减容缩小，避免术后胃胀气使吻合口张力变大，影响吻合口血运，导致吻合口瘘。
4 术中精细的操作，保证吻合口无张力 ：食管壁菲薄，肌层脆弱，纵行肌多，横行肌少，食管外层无浆膜，愈合能力差，缝线过紧易撕脱，食道动脉斜行向下，缝合不当则影响吻合口的血运 ，故在游离吻合时必须精细操作[2]。吻合時应注意的事项：①是吻合时漏缝粘膜或全层：吻合时，食道粘膜对合必需准确满意，吻合时漏缝粘膜或全层，吻合缝线均匀确切，松紧适宜，并注意勿将营养管或胃管缝入。②是吻合器吻合及打结过松或过紧，切割组织：吻合器吻合时食管腔大，吻合器底座与机身距离较大，出现切割不全及钉合不全；或术后吻合口张力过大，除血供不良外，还可引起吻合钉脱落，吻合口撕裂；或各种原因吻合钉钉合不良、脱落、缺如、变形或未钉成“B”字型。③是粘膜外翻，胃和食管之内容物可能污染胸腔和吻合口局部，从而影响吻合口愈合，导致愈合不良。④是吻合口有张力：在吻合时，可将胃提至吻合口部试一下张力大小 ，吻合口有张力 ，应将幽门部做充分游离，必要时切开十二指肠侧腹膜游离十二指肠 ，以减少吻合时张力[5]。吻合时，食道粘膜对合必需准确满意，吻合时漏缝粘膜或全层，吻合缝线均匀确切 ，松紧适宜，并注意勿将营养管或胃管缝入。吻合结束后，可用纵膈胸膜和大网膜包埋覆盖吻合口，既有利于建立局部的侧支循环，又能控制感染[12]。
5 术后营养及护理：足够的营养可保证蛋白质的合成，从而促进吻合口的愈合，减少吻合口瘘的发生[14]。食管癌术后早期胃肠减压是影响吻合口愈合的一个重要因素，术后保持胃肠减压管的通畅，定时抽取胃食管内容物，包括液体和气体，也可明显降低吻合口瘘的发生[3]。妥善固定胸腔闭式引流管，以保持引流通畅，有效的胸腔闭式引流可以及时将胸腔内的积血、渗液等引流到体外，以预防吻合口瘘[15]。术后十二指肠营养管是治疗中重要的措施，第2-3天即可行十二指肠营养管管饲流质饮食或肠内营养液，维持营养，必须保持其通畅，注意固定牢固，防脱出。否则一旦营养管脱落或营养管堵塞，可行深静脉置管，需用深静脉营养替代。同时给予积极的支持和抗生素，以增强愈合能力，预防感染。
其他危险因素：①是术后频繁剧烈的咳嗽，引起呼吸道压力的变化传导到消化道，致食管和胃腔内压力急剧变化产生巨大的冲击波，②对术后出现呕吐者，应给予胃复安或镇静剂，以防止胃内压力增高，影响吻合口愈合。③是大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉，两者均可使愈合过程中脆弱水肿的吻合口组织撕裂而形成吻合口瘘。需保证胸腔闭式引流能畅 ，以免胸腔积液浸泡吻合 口，导致瘘发生 ，且在拔管前常规做胸透 。在拔除营养管时，应 用力适当，且忌暴力 。拔管用力过猛导致吻合口瘘发生 。若拔管有阻力，考虑术中误扎误缝营养管 ，可选用一种拔管器 。退拔营养管 ，效果良好[8]。 食管癌术后吻合口瘘的治疗：
吻合口瘘一经诊断，对于胸腔内吻合口瘘对少数早、中期胸腔内瘘患者，若身体情况许可，胸内感染不严重，可二次开胸行瘘口修补及吻合口切除再吻合[11]。保守治疗包括：1.立即禁饮食，持续胃肠减压；可以避免食物通过瘘 口进入胸腔所致的中毒反应 ，同时使瘘 口易于愈合[13]；2.充分引流：颈部吻合口瘘需开放颈部切口引流，胸内吻合口瘘应立即行胸腔闭式引流，引流尽量靠近瘘口，因为前胸有肺的覆盖，所以经B超或胸片检查后将胸管经最低位从腋后线往后胸放置，经引流管或上胸部置管滴注甲硝唑、生理盐水等冲洗胸腔，对脓腔较大者可注入500-1000ml/日，亦可予以低负压吸引促进肺复张[7]。胸管放置后，特别是因脓液较稠经常会堵塞，需要及时调整，必要时重新放置。若胸腔积液是多房分隔，可作B超定位后多处穿刺引流或多根引流管引流。注意：①若发现引流液中混有胃内容物或胆汁时，应及时协助病人取半卧位，以减少胃内容物由吻合口 反流外溢污染胸腔的危险；②若引流的颜色由黑绿色逐渐变淡，继而转为清白，且病人全身中毒症状好转，则预示吻合口即将愈合：若引流量突然减少且体温增高，提示有引流不畅或引流管解脱的可能；③如果逐渐减少或突然由200～300ml/天减为100ml/天左右，病人体温不高，全身情况好转，则提示瘘口已愈合，可以口服美蓝溶液证实[9]；3.补充营养：补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素，或输入新鲜血或血浆；4.合理使用抗生素：给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染；5.调整水、电解质及酸碱平衡。
总之，食管癌术后吻合口瘘的发生涉及术前准备、术中操作、术后处理及对症治疗诸多因素，在实际操作中只有注意这些细节才可能预防食管癌术后吻合口瘘的发生，一旦发生吻合口瘘，给予积极治疗可明提高治愈率。
参考文献
[1]顾凯时.胸心外科手术学 [M ].北京：人民卫生出版社 ，1985：5 6 5 —5 9 1 ，6 5 5 —6 6 3 .
[2]H opking R A ，A lexander JC ，Postlethw ait R W .Stapled esophayogastric anastomosis[J].Am JSurg，1984，147（3）：283.
[3]陈颖，梁雄烈，林万里等 带膜金属支架治疗食管癌术后胸内吻合口凄的临床研究 中国现代医生 2007 45（9）.1-2
[4]金新天，李志军，殷波.食管、贵门癌根治术后胸内吻合口痰的治疗探讨 四川医学 2007 2（3）：294-296
[5]陈庆丰，昊云江，范黄新等.食管癌术后并发胸内食管胃吻合口痰治疗的体会〔J） 中国全科医学 2008 11，（3B）：515-516V
[6]王洲，刘相燕，刘凡英等.食管癌Ivor-Lewis手术及预后的Cox回归分析.肿瘤，2004，24（3）：286-289.
[7]战玉房，许孔云.食管癌術后吻合口瘘护理 中华现代护理杂志 2008年1月第5卷第7期606-607
[8]马全超，张清亮. 食道、胃吻合口瘘诊治及预防 延安大学学报 第4卷第3期2008 年9月05-06
【摘要】分析食管癌切除之后，食管、胃吻合重要并发症—吻合口瘘的防治。就术前准备，术中游离、吻合及术后处理等方面简述了应注意事宜，发生吻合口瘘后应做到早期诊断，及早治疗，包括胸腔闭式引流，抗感染及全身支持疗法。做好这一并发症的防治，是关系到胸外临床能否在基层医院顺利开展的一个重要课题。
【关键词】食管肿瘤；吻合口瘘。
吻合口瘘发生原因及预防
造成食道胃吻合口瘘原因诸多，但主要是取决于病人的营养状况，吻合技术，吻合口血运，吻合口的张力，吻合的术式以及术后营养及护理，就以上几个问题分别展开应注意的事项 。
1充分术前准备 ，严格掌握适应证：贫血，低蛋白血症，组织愈合能力差，不给予支持纠正，将影响吻合口的愈合。故在术前应使电解质、营养趋于平衡，并支持治疗，对于进食困难，恶病质病人，但可行手术治疗，可先行高位空肠造瘘，待营养状态好转后 ，再行手术治疗。同时术前慎重选择病人 ，全面了解患者心肺功能 ，有无其他禁忌证[8]。另外术前或术中应正确放置十二指肠营养管，以保证术后第2-3天开始营养管饲饮食 ，改善营养状况，增加吻合口愈合能力，降低病人经济负担。十二指肠营养管是食管癌术后发生吻合口瘘肠外营养治疗的一项重要措施。
2针对肿瘤位置不同，选择不同手术切口：没有充分的暴露就没有外科手术。手术时所有分离、切除与吻合操作均应在直视下进行。手术暴露不佳，是食管癌术后吻合口瘘的重要原因之一。对于腹段食道癌，经左胸第6 肋后外侧切口游离吻合。对于贲门癌 ，经左胸第6肋后外侧切口或经腹游离、第6 肋开胸吻合较好 ，对于腹段食道癌，经左胸第6 肋后外侧切口游离吻合均佳[4]。胸段食道癌，采用左胸途径切除胸段食道全长后，在颈部行食管胃吻合；或经腹游离胃，行食道拔脱术左颈部吻合 。这样使吻合操作大为方便 ，吻合口做到满意可靠 。颈部的吻合口万一发生瘘 ，只需在颈部引流即可治愈[9]。
3 局部确切止血，保证吻合口充分的血运：术中要彻底止血，尤其是食管床及吻合口周围，避免局部形成血肿，继发感染导致吻合口瘘。食管游离过长，吻合口血运障碍局部坏死；在手术操作时，必需保证胃食道吻合部的血液供应。①是在游离食管时，应用顿锐性分离结合，勿损伤吻合口上段4cm 以上的食管动脉和供食管血循环的支气管动脉分支 。②是游离胃底时，注意胃底血运，吻合口血肿、感染、胃管脱落重新放置胃管等是吻合口愈合不良的重要因素 ，故在解剖贲门和游离脾胃韧带时，且忌用力捻搓胃底，以免导致胃壁血管受损。③是胃上移后，只剩下胃网膜右动脉和胃右动脉及其血管弓，结扎是必须牢固可靠，如线结脱落可形成血肿，影响血液供应，影响吻合口愈合。④是颈部吻合时，颈段食管的血运相对较差，胸廓入口对其血管弓有一定的压迫以及吻合口位置较高，张力大，影响吻合口血运。主动脉弓上吻合时应注意吻合口张力，并将胃悬吊，同时行胃减容缩小，避免术后胃胀气使吻合口张力变大，影响吻合口血运，导致吻合口瘘。
4 术中精细的操作，保证吻合口无张力 ：食管壁菲薄，肌层脆弱，纵行肌多，横行肌少，食管外层无浆膜，愈合能力差，缝线过紧易撕脱，食道动脉斜行向下，缝合不当则影响吻合口的血运 ，故在游离吻合时必须精细操作[2]。吻合時应注意的事项：①是吻合时漏缝粘膜或全层：吻合时，食道粘膜对合必需准确满意，吻合时漏缝粘膜或全层，吻合缝线均匀确切，松紧适宜，并注意勿将营养管或胃管缝入。②是吻合器吻合及打结过松或过紧，切割组织：吻合器吻合时食管腔大，吻合器底座与机身距离较大，出现切割不全及钉合不全；或术后吻合口张力过大，除血供不良外，还可引起吻合钉脱落，吻合口撕裂；或各种原因吻合钉钉合不良、脱落、缺如、变形或未钉成“B”字型。③是粘膜外翻，胃和食管之内容物可能污染胸腔和吻合口局部，从而影响吻合口愈合，导致愈合不良。④是吻合口有张力：在吻合时，可将胃提至吻合口部试一下张力大小 ，吻合口有张力 ，应将幽门部做充分游离，必要时切开十二指肠侧腹膜游离十二指肠 ，以减少吻合时张力[5]。吻合时，食道粘膜对合必需准确满意，吻合时漏缝粘膜或全层，吻合缝线均匀确切 ，松紧适宜，并注意勿将营养管或胃管缝入。吻合结束后，可用纵膈胸膜和大网膜包埋覆盖吻合口，既有利于建立局部的侧支循环，又能控制感染[12]。
5 术后营养及护理：足够的营养可保证蛋白质的合成，从而促进吻合口的愈合，减少吻合口瘘的发生[14]。食管癌术后早期胃肠减压是影响吻合口愈合的一个重要因素，术后保持胃肠减压管的通畅，定时抽取胃食管内容物，包括液体和气体，也可明显降低吻合口瘘的发生[3]。妥善固定胸腔闭式引流管，以保持引流通畅，有效的胸腔闭式引流可以及时将胸腔内的积血、渗液等引流到体外，以预防吻合口瘘[15]。术后十二指肠营养管是治疗中重要的措施，第2-3天即可行十二指肠营养管管饲流质饮食或肠内营养液，维持营养，必须保持其通畅，注意固定牢固，防脱出。否则一旦营养管脱落或营养管堵塞，可行深静脉置管，需用深静脉营养替代。同时给予积极的支持和抗生素，以增强愈合能力，预防感染。
其他危险因素：①是术后频繁剧烈的咳嗽，引起呼吸道压力的变化传导到消化道，致食管和胃腔内压力急剧变化产生巨大的冲击波，②对术后出现呕吐者，应给予胃复安或镇静剂，以防止胃内压力增高，影响吻合口愈合。③是大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉，两者均可使愈合过程中脆弱水肿的吻合口组织撕裂而形成吻合口瘘。需保证胸腔闭式引流能畅 ，以免胸腔积液浸泡吻合 口，导致瘘发生 ，且在拔管前常规做胸透 。在拔除营养管时，应 用力适当，且忌暴力 。拔管用力过猛导致吻合口瘘发生 。若拔管有阻力，考虑术中误扎误缝营养管 ，可选用一种拔管器 。退拔营养管 ，效果良好[8]。 食管癌术后吻合口瘘的治疗：
吻合口瘘一经诊断，对于胸腔内吻合口瘘对少数早、中期胸腔内瘘患者，若身体情况许可，胸内感染不严重，可二次开胸行瘘口修补及吻合口切除再吻合[11]。保守治疗包括：1.立即禁饮食，持续胃肠减压；可以避免食物通过瘘 口进入胸腔所致的中毒反应 ，同时使瘘 口易于愈合[13]；2.充分引流：颈部吻合口瘘需开放颈部切口引流，胸内吻合口瘘应立即行胸腔闭式引流，引流尽量靠近瘘口，因为前胸有肺的覆盖，所以经B超或胸片检查后将胸管经最低位从腋后线往后胸放置，经引流管或上胸部置管滴注甲硝唑、生理盐水等冲洗胸腔，对脓腔较大者可注入500-1000ml/日，亦可予以低负压吸引促进肺复张[7]。胸管放置后，特别是因脓液较稠经常会堵塞，需要及时调整，必要时重新放置。若胸腔积液是多房分隔，可作B超定位后多处穿刺引流或多根引流管引流。注意：①若发现引流液中混有胃内容物或胆汁时，应及时协助病人取半卧位，以减少胃内容物由吻合口 反流外溢污染胸腔的危险；②若引流的颜色由黑绿色逐渐变淡，继而转为清白，且病人全身中毒症状好转，则预示吻合口即将愈合：若引流量突然减少且体温增高，提示有引流不畅或引流管解脱的可能；③如果逐渐减少或突然由200～300ml/天减为100ml/天左右，病人体温不高，全身情况好转，则提示瘘口已愈合，可以口服美蓝溶液证实[9]；3.补充营养：补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素，或输入新鲜血或血浆；4.合理使用抗生素：给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染；5.调整水、电解质及酸碱平衡。
总之，食管癌术后吻合口瘘的发生涉及术前准备、术中操作、术后处理及对症治疗诸多因素，在实际操作中只有注意这些细节才可能预防食管癌术后吻合口瘘的发生，一旦发生吻合口瘘，给予积极治疗可明提高治愈率。
参考文献
[1]顾凯时.胸心外科手术学 [M ].北京：人民卫生出版社 ，1985：5 6 5 —5 9 1 ，6 5 5 —6 6 3 .
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[8]马全超，张清亮. 食道、胃吻合口瘘诊治及预防 延安大学学报 第4卷第3期2008 年9月05-06