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摘要：随着外科技术手段的飞速发展，腰椎狭窄手术治疗的重点慢慢倾向到非融合技术上，目前临床上采用非融合动态稳定系统的手段来处理早期的腰椎间盘狭窄征疾病。按手术入路将非融合动态稳定系统分为前路和后路动态稳定系统：前路动态稳定系统主要包括腰椎人工间盘置换术和腰椎人工髓核置换术；后路动态稳定系统主要包括经棘突间动态稳定装置（含棘突间撑开装置和棘突间连接装置）和经椎弓根动态稳装置[2]。动态中和固定系统作为经椎弓根螺钉动态连接装置的一种，是目前临床上应用最广泛的后路非融合系统之一，现就临床应用现状做一综述。
关键词：Dynesys系统 腰椎管狭窄症 临床应用进展
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.049
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0039-02
腰椎管狭窄症是脊柱外科临床中常见的疾病，是指各种病因引起的椎管诸径线缩短压迫硬膜囊脊髓或神经根而导致相关的神经压迫综合征[1]。目前临床上一般采用脊柱减压融合术和非融合术。随着外科技术手段的飞速发展，腰椎狭窄手术治疗的重点慢慢倾向到非融合技术上，目前临床上采用非融合动态稳定系统的手段来处理早期的腰椎间盘狭窄征疾病。按手术入路将非融合动态稳定系统分为前路和后路动态稳定系统：前路动态稳定系统主要包括腰椎人工间盘置换术和腰椎人工髓核置换术；后路动态稳定系统主要包括经棘突间动态稳定装置（含棘突间撑开装置和棘突间连接装置）和经椎弓根动态稳装置[2]。动态中和固定系统作为经椎弓根螺钉动态连接装置的一种，是目前临床上应用最广泛的后路非融合系统之一，现就临床应用现状做一综述。
1 Dynesys的背景
1911年，有学者提出治疗脊柱疾病，例如脊柱退变性疾病、脊柱畸形、脊柱不稳等的标准手术为脊柱融合术[3]。然而随着对脊柱生理功能不断深入的研究，渐渐人们发现脊柱融合后，常常伴有脊柱功能障碍。临床实践表明，虽然部分患者的脊柱在充分融合后，虽然脊柱牢固，但患者的临床表现并没有相应好转。由此引出非融合的固定理念。非融合性内固定20世纪80年代Mulholland等首先提出非融合性内固定，又称为“动态性稳定”。也就是在不植骨融合的前提下，尽量保持脊柱运动节段的运动并改变负荷传递的内固定系统[4]。其目的就是通过改变运动节段承载负荷的方式，控制节段间的异常活动，通过椎体间不植骨融合，协助脊柱运动节段运动和改变负荷传递的内固定系统。
2 Dynesys的安全性及生物力學评价
2.1 安全性评价。Dynesys系统是由钛合金椎弓根螺钉，聚碳酸酯聚氨酯构成的弹性间隔器和多聚脂纤维绳构成的张力带共同组成的固定系统。它们均具有良好的生物性能[5]。Dynesys系统治疗退变性腰椎疾病是安全、有效的。
2.2 生物力学评价及作用机制。Dynesys系统类似于支架，能在椎体后部、纤维环及后纵韧带间产生张力，但是应用于对脊柱非融合技术时，必须进行有效的综合的生物力学评估。它能改善因缺少润滑液而导致的椎间盘活动障碍，恢复后部结构的张力的同时促使后部小关节的接触面恢复到原来的位置和功能。有研究Dynesys系统对小关节面的影响：不同套管长度对关节内压力影响结果是相反的，较短者时压力越高，反而较长者关节压力越低。同完整状态相比，关节固定后，进行伸或轴向旋转时Dynesys系统并不影响触点的压力峰值；但在前屈及侧屈时则可增加其触点压力峰值[6]。研究显示在Dynesys置入三维有限元模型，用来分析退变椎间盘受压时的载荷传递情况，发现退变椎间盘对腰椎节段的承载能力有明显的影响，而Dynesys系统可有效地降低退变椎间盘的负荷情况[7]。因此，适合长度的弹性套管直接影响手术的效果，这就要求Dynesys的施术者要求更加精密的操作。Dynesys在提供足够的脊柱稳定的同时，还能保持节段间活动，而且邻近节段的活动也不受影响。因此Dynesys稳定脊柱的作用明确，且较传统椎弓根钉固定组的脊柱弹性更佳。
3 Dynesys系统与脊椎退变的联系
退变性腰椎管狭窄症一般分为骨性狭窄和非骨性狭窄：骨性狭窄大多因中央椎管和椎间管（包括侧隐窝和神经根管）退变所致；非骨性椎管狭窄多因黄韧带肥厚、钙化、腰椎间盘突出、椎管内占位性病变等引起。所以手术治疗可作为治疗非骨性椎管狭窄的一种根治手段。目前常用的手术治疗方法为全椎板切除减压、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术[8]。然而，单纯减压不能改善腰椎退变带来的节段失稳、退行性侧凸，且手术本身对脊柱结构的破坏也会导致稳定性下降，因此需要在减压术后进行融合、固定，才可保持手术节段的稳定性，维持长期的手术疗效。但这种手术创伤较大，而且该节段运动功能丧失后导致应力异常集中于邻近椎间盘和关节突关节，这使邻近节段椎体间的活动度代偿性增加，退变加速，出现新的病变，导致腰腿痛和神经压迫的复发。随着对不断深入的研究脊柱生理功能，发现脊柱固定融合对其正常功能存在一定的影响。Dynesys系统是治疗退变性腰椎不稳或伴有神经压迫症状需行减压重建的腰椎疾病的有效方法。但可能会出现融合节段运动功能丧失，应力传导发生改变，相邻节段可能会出现退变或退变加速，甚至引起相邻节段退变病[9]。虽然邻近节段退变的发生可能是随年龄增大而发生退变，但目前的研究认为融合术后相邻运动节段的过度活动导致应力增加所致。研究发现脊柱融合固定后平均25个月便出现相邻节段影像学退变。另有报道称固定融合后出现相邻节段影像学退变的平均时间是26.8个月[10]。体外生物力学实验以及影像学研究结果表明，脊柱融合特别是坚强内固定后，由于融合节段更加僵直，相邻节段局部旋转中心后移，相邻未融合节段的压应力增加，位移增加，运动模式改变，其中小关节受影响最明显，更易继发不稳，从而出现新的症状[11]。后邻近节段过度活动可能会退变加速，还可能造成其他一系列邻近节段病变的发生。而Dynesys系统可以卸载退变椎间盘和关节突关节的压力负荷，同时保留它们的正常活动度，从而避免应力在邻近节段过于集中。通过对Dynesys固定节段及相邻节段椎间盘的糖胺聚糖含量作定量分析后得出结论，腰椎经动态稳定后能阻止并部分修复椎间盘退变，对严重的退变椎间盘的效果更加明显。尽管有Dynesys动力系统固定，边缘和相邻节段的椎间盘退变仍在继续，而前侧的椎间盘高度仍在下降，这种退变可能是疾病本身的发展过程，而不是内固定引起的结果，Dynesys并没有消除邻近节段的这种退变。Dynesys固定后手术节段和邻近节段的椎间盘仍有继续退变，但这种退变更偏向于疾病的自然发展过程[12]。 4 临床应用前景
Dynesys作为动态固定装置的一种，与刚性融合术相比，Dynesys的动态保留作用可以更合理地维持固定节段的解剖结构，减轻邻近节段的运动代偿。相信随着基础研究和动态固定材料学的不断发展，Dynesys可以取得越来越好的临床疗效。
参考文献
[1] Patrick M.Curlee CAMPbEll’S Operative Orthopaedics 2009，41：1783-1784
[2] Barrey CY，Ponnappan RK，Song J，et a1.Biomechanical evaluation of pedicle screw—based dynamic stabilization devicesfor the lumbar spine：a systematic review[J].SAS J，2008，2（4）：159-170
[3] Huang RC，Girardi FP，Lim MR，et a1.Advantages and disadvantages of nonfusion technology in spine surgery[J]O～hop Clin North Am，2005，36（3）：263-269
[4] Mulholland RC，Sengupta DK.Rationale，principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization[J].Eur Spine J，2002，1 1（S2）：198-205
[5] Kocak T，Cakir B，Reiehel H，et a1.Screw loosening after posterior dynamic stabilization：review of the literature[J].ActaChir Orthop Traumael Cech，77（2）：134-139
[6] Schwarzenbach O，Berlemann U，Stoll TM，et a1.Posterior dynamic stabilization systems：DYNESYS們.Orthop ClinNorth Am，2005，36（3）：363-372
[7] Sengupta DK，Mulholland RC.Fulcrum assisted soft stabi—lization system：a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine，2005，3O（9）：1019—1029
[8] Rieart 0，Serwier JM.Dynam ic stabilisation and compression without fusion using Dynesys for the treatment of degenera—tive lumb ar spond）lolisthesis：a prospective series of 25 cas—es[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2008，94（7）：619—627
关键词：Dynesys系统 腰椎管狭窄症 临床应用进展
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.049
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）06-0039-02
腰椎管狭窄症是脊柱外科临床中常见的疾病，是指各种病因引起的椎管诸径线缩短压迫硬膜囊脊髓或神经根而导致相关的神经压迫综合征[1]。目前临床上一般采用脊柱减压融合术和非融合术。随着外科技术手段的飞速发展，腰椎狭窄手术治疗的重点慢慢倾向到非融合技术上，目前临床上采用非融合动态稳定系统的手段来处理早期的腰椎间盘狭窄征疾病。按手术入路将非融合动态稳定系统分为前路和后路动态稳定系统：前路动态稳定系统主要包括腰椎人工间盘置换术和腰椎人工髓核置换术；后路动态稳定系统主要包括经棘突间动态稳定装置（含棘突间撑开装置和棘突间连接装置）和经椎弓根动态稳装置[2]。动态中和固定系统作为经椎弓根螺钉动态连接装置的一种，是目前临床上应用最广泛的后路非融合系统之一，现就临床应用现状做一综述。
1 Dynesys的背景
1911年，有学者提出治疗脊柱疾病，例如脊柱退变性疾病、脊柱畸形、脊柱不稳等的标准手术为脊柱融合术[3]。然而随着对脊柱生理功能不断深入的研究，渐渐人们发现脊柱融合后，常常伴有脊柱功能障碍。临床实践表明，虽然部分患者的脊柱在充分融合后，虽然脊柱牢固，但患者的临床表现并没有相应好转。由此引出非融合的固定理念。非融合性内固定20世纪80年代Mulholland等首先提出非融合性内固定，又称为“动态性稳定”。也就是在不植骨融合的前提下，尽量保持脊柱运动节段的运动并改变负荷传递的内固定系统[4]。其目的就是通过改变运动节段承载负荷的方式，控制节段间的异常活动，通过椎体间不植骨融合，协助脊柱运动节段运动和改变负荷传递的内固定系统。
2 Dynesys的安全性及生物力學评价
2.1 安全性评价。Dynesys系统是由钛合金椎弓根螺钉，聚碳酸酯聚氨酯构成的弹性间隔器和多聚脂纤维绳构成的张力带共同组成的固定系统。它们均具有良好的生物性能[5]。Dynesys系统治疗退变性腰椎疾病是安全、有效的。
2.2 生物力学评价及作用机制。Dynesys系统类似于支架，能在椎体后部、纤维环及后纵韧带间产生张力，但是应用于对脊柱非融合技术时，必须进行有效的综合的生物力学评估。它能改善因缺少润滑液而导致的椎间盘活动障碍，恢复后部结构的张力的同时促使后部小关节的接触面恢复到原来的位置和功能。有研究Dynesys系统对小关节面的影响：不同套管长度对关节内压力影响结果是相反的，较短者时压力越高，反而较长者关节压力越低。同完整状态相比，关节固定后，进行伸或轴向旋转时Dynesys系统并不影响触点的压力峰值；但在前屈及侧屈时则可增加其触点压力峰值[6]。研究显示在Dynesys置入三维有限元模型，用来分析退变椎间盘受压时的载荷传递情况，发现退变椎间盘对腰椎节段的承载能力有明显的影响，而Dynesys系统可有效地降低退变椎间盘的负荷情况[7]。因此，适合长度的弹性套管直接影响手术的效果，这就要求Dynesys的施术者要求更加精密的操作。Dynesys在提供足够的脊柱稳定的同时，还能保持节段间活动，而且邻近节段的活动也不受影响。因此Dynesys稳定脊柱的作用明确，且较传统椎弓根钉固定组的脊柱弹性更佳。
3 Dynesys系统与脊椎退变的联系
退变性腰椎管狭窄症一般分为骨性狭窄和非骨性狭窄：骨性狭窄大多因中央椎管和椎间管（包括侧隐窝和神经根管）退变所致；非骨性椎管狭窄多因黄韧带肥厚、钙化、腰椎间盘突出、椎管内占位性病变等引起。所以手术治疗可作为治疗非骨性椎管狭窄的一种根治手段。目前常用的手术治疗方法为全椎板切除减压、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术[8]。然而，单纯减压不能改善腰椎退变带来的节段失稳、退行性侧凸，且手术本身对脊柱结构的破坏也会导致稳定性下降，因此需要在减压术后进行融合、固定，才可保持手术节段的稳定性，维持长期的手术疗效。但这种手术创伤较大，而且该节段运动功能丧失后导致应力异常集中于邻近椎间盘和关节突关节，这使邻近节段椎体间的活动度代偿性增加，退变加速，出现新的病变，导致腰腿痛和神经压迫的复发。随着对不断深入的研究脊柱生理功能，发现脊柱固定融合对其正常功能存在一定的影响。Dynesys系统是治疗退变性腰椎不稳或伴有神经压迫症状需行减压重建的腰椎疾病的有效方法。但可能会出现融合节段运动功能丧失，应力传导发生改变，相邻节段可能会出现退变或退变加速，甚至引起相邻节段退变病[9]。虽然邻近节段退变的发生可能是随年龄增大而发生退变，但目前的研究认为融合术后相邻运动节段的过度活动导致应力增加所致。研究发现脊柱融合固定后平均25个月便出现相邻节段影像学退变。另有报道称固定融合后出现相邻节段影像学退变的平均时间是26.8个月[10]。体外生物力学实验以及影像学研究结果表明，脊柱融合特别是坚强内固定后，由于融合节段更加僵直，相邻节段局部旋转中心后移，相邻未融合节段的压应力增加，位移增加，运动模式改变，其中小关节受影响最明显，更易继发不稳，从而出现新的症状[11]。后邻近节段过度活动可能会退变加速，还可能造成其他一系列邻近节段病变的发生。而Dynesys系统可以卸载退变椎间盘和关节突关节的压力负荷，同时保留它们的正常活动度，从而避免应力在邻近节段过于集中。通过对Dynesys固定节段及相邻节段椎间盘的糖胺聚糖含量作定量分析后得出结论，腰椎经动态稳定后能阻止并部分修复椎间盘退变，对严重的退变椎间盘的效果更加明显。尽管有Dynesys动力系统固定，边缘和相邻节段的椎间盘退变仍在继续，而前侧的椎间盘高度仍在下降，这种退变可能是疾病本身的发展过程，而不是内固定引起的结果，Dynesys并没有消除邻近节段的这种退变。Dynesys固定后手术节段和邻近节段的椎间盘仍有继续退变，但这种退变更偏向于疾病的自然发展过程[12]。 4 临床应用前景
Dynesys作为动态固定装置的一种，与刚性融合术相比，Dynesys的动态保留作用可以更合理地维持固定节段的解剖结构，减轻邻近节段的运动代偿。相信随着基础研究和动态固定材料学的不断发展，Dynesys可以取得越来越好的临床疗效。
参考文献
[1] Patrick M.Curlee CAMPbEll’S Operative Orthopaedics 2009，41：1783-1784
[2] Barrey CY，Ponnappan RK，Song J，et a1.Biomechanical evaluation of pedicle screw—based dynamic stabilization devicesfor the lumbar spine：a systematic review[J].SAS J，2008，2（4）：159-170
[3] Huang RC，Girardi FP，Lim MR，et a1.Advantages and disadvantages of nonfusion technology in spine surgery[J]O～hop Clin North Am，2005，36（3）：263-269
[4] Mulholland RC，Sengupta DK.Rationale，principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization[J].Eur Spine J，2002，1 1（S2）：198-205
[5] Kocak T，Cakir B，Reiehel H，et a1.Screw loosening after posterior dynamic stabilization：review of the literature[J].ActaChir Orthop Traumael Cech，77（2）：134-139
[6] Schwarzenbach O，Berlemann U，Stoll TM，et a1.Posterior dynamic stabilization systems：DYNESYS們.Orthop ClinNorth Am，2005，36（3）：363-372
[7] Sengupta DK，Mulholland RC.Fulcrum assisted soft stabi—lization system：a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine，2005，3O（9）：1019—1029
[8] Rieart 0，Serwier JM.Dynam ic stabilisation and compression without fusion using Dynesys for the treatment of degenera—tive lumb ar spond）lolisthesis：a prospective series of 25 cas—es[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2008，94（7）：619—627