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【摘 要】 随着社会老龄化，我们身边的高龄病患者越来越多，随着医疗技术的不断发展和成熟，老龄患者的手术也相应增多，且取得了良好的效果，极大地提高了老年患者的生活质量，减轻了家属及社会的负担[1-3]。本文收集了2013-2014年度 80岁以上股骨粗隆骨折的患者28例，除8例病人因各种原因行保守治疗外，有20例进行了手术治疗，现报告如下。
【关键词】 龄患者 股骨粗隆骨折 手术治疗
1 资料
1.1 一般资料：收集了2013-2014年度80岁以上股骨粗隆骨折行内固定手术的病人20例，其中男2例，女18例；最高98岁， 最低80岁， 平均86.6岁。均因生活中不注意跌倒引起。同时，伴随有高血压12例，慢性呼吸道感染6例，糖尿病2例，其它有的各伴有：心功能不全、脑梗死后遗症、阿尔茨海默病性痴呆等疾病。
1.2 手术方式：行PFNA（髓内钉）12例；DHS（滑动式鹅头加压钉）8例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 机体功能的改善：严密观察患者的病情变化，监测患者的血压、心率、呼吸、氧饱和度、血糖、电解质、肝肾功能、心肺功能等；患者用药治疗复杂多变，各脏器功能下降，故一定要注意正确执行医嘱，正确用药观察及宣教；加强营养，提高机体抵抗力，提高病人对手术的耐受力。
2.1.2 气道的护理：因老年患者均有不同程度的心肺功能下降，长期卧床极易引起肺部并发症，故做好气道护理相当重要：保持室内空气流通新鲜，病室整齐清洁，室温、湿度保持恒定（20-25度、50-60%）；注意保暖，预防感冒；如有出汗，则要及时擦干，以防受凉；密切观察体温、脉搏、呼吸及面色、皮肤粘膜的颜色；观察是否有神志的变化、紫绀的情况等；如有呼吸道分泌物，及时清除，并观察其质、量、粘稠度；指导病人多饮水；必要时给与气道湿化，如：雾化吸入等；教会病人深呼吸练习；教会病人利用床上拉手架拉起上身，然后进行由外向内、由下向上的拍背，以利于痰液的咳出，并指导病人进行有效咳嗽；持续低流量持续吸氧2L/分，并做好吸氧护理；饮食注意营养丰富，根据病情合理补充高蛋白的食物，以增强抵抗力。
2.1.3 疼痛的护理：提倡超前、多模式联合及个体化镇痛。首先和患者建立感情，取得病人的信任，稳定其情绪；创造安静舒适的环境；同情安慰和鼓励患者，认真进行疼痛评估，告诉其疼痛的原因和克制的方法，使其消除顾虑，增强克制疼痛的信心；指导家属与患者进行轻松、愉快的交谈，或看电视分散转移注意力；按摩骨折上下部位，抑制疼痛的传入和感觉；骨折部位保持制动，避免骨折端对周围组织及神经的刺激；根据医嘱应用止痛剂，并及时观察、评估止痛药物的效果。
2.1.4 牵引的护理：观察牵引弓螺纹是否拧紧；牵引重量适宜，为体重的1/7-1/10，牵引绳与下肢呈一直线，牵引砣不搁线；确认重量下垂，牵引绳上不覆盖重物，不碰撞牵引砣；骨牵引针孔每日2次予酒精消毒，针孔血痂不需去除，可防止针孔感染；抬高床尾，利用体重做反牵引；牵引针两端用小瓶或木塞塞住，以防尖针戳伤他人。
2.1.5 心理护理：首先与病人经常沟通，并注意态度和蔼亲切，以取得病人的信任；热情向其介绍病区环境、工作人员、主治医生、责任护士，让病人对医院环境有一个初步的了解，解除对环境的陌生感；详细告知有关疾病的知识，并通过熟练的护理技术向其保证我们的护理质量，向其详细介绍有关的手术情况，并介绍相关成功病例，以消除他的顾虑。
2.1.6 活动的护理：及时评估病人活动受限的程度，了解其日常生活，如：饮食、大便规律，协助并指导病人进行部分生活自理；指导病人健侧行主动及被动的全关节运动，患侧在情况允许时可尽早施行运动，以维持肌肉正常的压力，预防肌肉萎缩及废用综合症的发生；教会病人正确使用床上吊环，使身体协调地活动；鼓励病人利用拉手架抬起上身，锻炼上肢肌肉及关节的活动；在疼痛能忍受的情况下，锻炼股四头肌、小腿腓肠肌的舒缩等；将踝关节置于功能位置，活动足趾足背，避免足下垂；被动活动髌骨，以防髌骨粘连；经常按摩小腿肌肉以促进血液循环，抬高患肢，促进静脉及淋巴回流；观察患肢末梢血运，足趾活动感觉等；观察有无小腿疼痛及下肢肿胀情况，及时观察是否有深静脉栓塞的发生。
2.1.7 基础护理：协助患者取舒适的卧位，并适度更换体位；保持床单元及衣裤的平整、干燥、整洁；协助并指导家属每日帮助患者口腔清洁2次，会阴部每日清洁2次；每周擦身2次；给与生活上周全的照顾，协助洗脸、进食等；做好头发护理，每周洗头2次；协助病人做好床上大小便的护理；经常询问病人，了解病人的需要，尽可能地予以满足。
2.1.8 皮肤的护理：评估病人受压部位的皮肤粘膜情况，有无发红、破损及局部受压情况；保持病人皮肤的清洁、干燥，及时更换污秽的床单元及衣裤等，保持床单元的清洁干燥平整；使用气垫床，每2小时协助病人利用吊环抬高臀部，并按摩骶尾部及其他受压部位；病人大便后用温水洗净，保持局部皮肤的干燥整洁；使用便盆时注意勿损伤病人皮肤；经常按摩肩胛、后跟、踝部等骨隆突处，防止受压时间过长；在为病人变更体位的时候，注意动作的轻柔协调，避免推拉，以免损伤皮肤。
2.1.9 导尿管的护理：注意无菌操作，每日清洁会阴部2次，根据病情许可情况多饮水；引流袋必须低于耻骨联合，根据材质要求及时更换；留置导尿管根据材质说明及时更换；及时观察尿液的颜色、量、性质，并做好记录；长期留置尿管易致尿路感染，故应尽早拔除。
2.1.10 知识的宣教：向患者及家属介绍疾病基本情况、治疗原则、治疗方案，取得病人的配合；介绍所用药物的名称作用、注意事项等；解释关节、肌肉运动的重要性，指导病人锻炼四肢关节、股四头肌的收缩锻炼等；告知病人其应向医生报告的重要症状和体征如：体温升高、小腿肿胀发红等；饮食方面根据不同的病情指导适宜的饮食：糖尿病应低糖饮食、高血压应清淡饮食等，指导进食高维生素、粗纤维的食物如：绿色蔬菜等以增加营养并促进肠蠕动，预防便秘；指导患者定时行腹部按摩：用手掌以脐为中心顺时针方向按摩；时间可根据病人的习惯，每天选择早晨或晚上定时按摩，以养成定时排便的习惯。交待家属要24小时陪护，尤其是有精神障碍的患者，要重点注意安全，预防坠床。 2.1.11 术前准备：进行详细的术前宣教，告知其麻醉的名称、作用，手术的方法，术前准备的必要性等；简单讲解术后所需解决的问题：如疼痛、引流管的问题、饮食的问题等；向其解释，待麻醉过后，在条件允许的情况下，及早进行肢体功能锻炼的意义；向病人及家属讲解所用药物的名称、作用、注意事项等。
2.2 术后护理
2.2.1 做好麻醉后常规护理，并继续做好导尿管的护理；继续做好气道护理、维持病人舒适的基础护理、皮肤护理并指导病人及家属逐步掌握相应的护理知识和方法，使其出院时能够达到自护的目的。
2.2.2 生命体征的监测：监测神志的变化，T、P、R、BP、HR的情况，监测氧饱和度的变化；监测尿量的变化并及时做好记录，观察切口敷料渗血情况，评估渗血量；观察负压引流管引流液的量、性质；保持引流的无菌通畅；有情况及时汇报处理。
2.2.3 切口的护理：保持切口敷料的清洁干燥，渗血渗液较多时及时汇报医生予及时更换；重视病人的感觉，询问手术处是否有热、痛的感觉；按时准确执行医嘱，尤其是抗生素。
2.2.4 疼痛的护理：及时巡视，主动询问病人疼痛情况，正确进行疼痛评分；观察手术切口情况，判断分析疼痛是否由血肿或感染引起以作相应处理；评估病人的疼痛性质、程度等，采取合理有效的护理措施，解除或缓解病人的疼痛如按摩、针刺疗法；保持周围环境的安静、舒适，减少病人因周围环境的刺激而加重疼痛；多与病人交谈、看电视等分散病人的主意力；必要时遵照医嘱与药物止痛并观察止痛效果。
2.2.5 康复锻炼：向病人详细宣教术后的相关知识，告知病人，术后在护理人员的指导下，可大胆进行安全的活动，必要时可先服用止痛药后进行活动；方法：在手术麻醉作用消失后即指导患者每天进行腹式呼吸6-8次，然后进行手指、腕关节、踝关节的伸屈运动10-20次；手术24小时后进行下肢肌肉等长收缩运动10-20次；进行髋关节与膝关节的主动伸屈运动，开始时动作要轻，幅度要小，避免引起明显的疼痛；渐进性增加下肢内收、外展的主动运动，方法为取健侧卧位，两下肢伸直，反复做患肢的外展运动并达到最大限度，并开始做股四头肌的抗阻训练。行PFNA内固定的病人第3-5天可以根据自身情况下床行患肢全负重行走，行走前应帮助先进行站立训练，同时应注意观察患者的病情变化和不适主诉；告知病人1周后逐渐加大主动运动幅度；行DHS内固定手术的患者，术后第1-2个月，可根据机体情况行患肢负重行走训练。
3 结果
20例高龄手术患者，均安全度过围手术期，未发生1例护理并发症；康复锻炼及健康知识宣教有效，病人及家属掌握并能做到。
4 讨论
4.1 患者受伤的原因，均是由于日常生活中不当心跌倒所致。主要是因为老年患者行动不便，遇地滑或障碍物时，缺乏自动保护能力；其次，因为患者都或轻或重的存在有骨质疏松。所以医务人员应强化自己维护人民健康义务的职能，利用多种环境，强调老年人的居家安全，增加老年人及其家属的安全意识，同时要增强民众对骨质疏松的早期预防。宣教方式应多样化：病人候诊时的集中宣教、就诊时的单独宣教、住院时的宣教；报纸、广播、电视等各种的宣教；社区健康知识宣传栏的宣教等。
4.2 高龄患者都或多或少存在轻重不一的基础疾病，术前详细的检查评估和治疗护理是手术能否成功的关键。护理人员一定要熟练掌握各种疾病的护理常规，重视老年患者的病情观察，正确执行医嘱，防止用药过量，要严格按照等级护理规范正确及时护理。
4.3 高龄患者都存在有心肺功能的降低，所以一定要重视患者的气道护理，预防呼吸系统并发症；加强输液的护理，注意输液量和滴速的控制，防止急性肺水肿和心衰的发生。
4.4 要掌握老年患者的心理，要耐心细致；采取的护理措施一定要根据不同病人的不同心理，因人施护。健康教育、肢体活动要根据病人的接受能力和机体情况循序渐进，切不可急躁激进。
4.5 高龄患者，机体在应激状况下，容易引发老年性痴呆。所以即使病人住院时无老年痴呆的症状，在整个住院过程中也不应疏忽，要严密观察，同时应向家属做好相关知识的宣教。
4.6 20例患者，明显女性远超男性，这可能与女性患者骨质疏松较男性更严重有关，这也提示了我们在平时的宣教中要注意提示患者要注重平时的身体锻炼和钙剂的补充，预防骨质疏松。
参考文献
[1]张庆，秦洪玲.骨质疏松性股骨粗隆间骨折围手术期护理体会[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2012（12）：208.
[2]陈蓓蓓.老年髋部骨折患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（3）：25-26.
[3]蒋忠，沙蕉，王磊，等.老年股骨粗隆间骨折围手术期治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）：144-145.
【关键词】 龄患者 股骨粗隆骨折 手术治疗
1 资料
1.1 一般资料：收集了2013-2014年度80岁以上股骨粗隆骨折行内固定手术的病人20例，其中男2例，女18例；最高98岁， 最低80岁， 平均86.6岁。均因生活中不注意跌倒引起。同时，伴随有高血压12例，慢性呼吸道感染6例，糖尿病2例，其它有的各伴有：心功能不全、脑梗死后遗症、阿尔茨海默病性痴呆等疾病。
1.2 手术方式：行PFNA（髓内钉）12例；DHS（滑动式鹅头加压钉）8例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 机体功能的改善：严密观察患者的病情变化，监测患者的血压、心率、呼吸、氧饱和度、血糖、电解质、肝肾功能、心肺功能等；患者用药治疗复杂多变，各脏器功能下降，故一定要注意正确执行医嘱，正确用药观察及宣教；加强营养，提高机体抵抗力，提高病人对手术的耐受力。
2.1.2 气道的护理：因老年患者均有不同程度的心肺功能下降，长期卧床极易引起肺部并发症，故做好气道护理相当重要：保持室内空气流通新鲜，病室整齐清洁，室温、湿度保持恒定（20-25度、50-60%）；注意保暖，预防感冒；如有出汗，则要及时擦干，以防受凉；密切观察体温、脉搏、呼吸及面色、皮肤粘膜的颜色；观察是否有神志的变化、紫绀的情况等；如有呼吸道分泌物，及时清除，并观察其质、量、粘稠度；指导病人多饮水；必要时给与气道湿化，如：雾化吸入等；教会病人深呼吸练习；教会病人利用床上拉手架拉起上身，然后进行由外向内、由下向上的拍背，以利于痰液的咳出，并指导病人进行有效咳嗽；持续低流量持续吸氧2L/分，并做好吸氧护理；饮食注意营养丰富，根据病情合理补充高蛋白的食物，以增强抵抗力。
2.1.3 疼痛的护理：提倡超前、多模式联合及个体化镇痛。首先和患者建立感情，取得病人的信任，稳定其情绪；创造安静舒适的环境；同情安慰和鼓励患者，认真进行疼痛评估，告诉其疼痛的原因和克制的方法，使其消除顾虑，增强克制疼痛的信心；指导家属与患者进行轻松、愉快的交谈，或看电视分散转移注意力；按摩骨折上下部位，抑制疼痛的传入和感觉；骨折部位保持制动，避免骨折端对周围组织及神经的刺激；根据医嘱应用止痛剂，并及时观察、评估止痛药物的效果。
2.1.4 牵引的护理：观察牵引弓螺纹是否拧紧；牵引重量适宜，为体重的1/7-1/10，牵引绳与下肢呈一直线，牵引砣不搁线；确认重量下垂，牵引绳上不覆盖重物，不碰撞牵引砣；骨牵引针孔每日2次予酒精消毒，针孔血痂不需去除，可防止针孔感染；抬高床尾，利用体重做反牵引；牵引针两端用小瓶或木塞塞住，以防尖针戳伤他人。
2.1.5 心理护理：首先与病人经常沟通，并注意态度和蔼亲切，以取得病人的信任；热情向其介绍病区环境、工作人员、主治医生、责任护士，让病人对医院环境有一个初步的了解，解除对环境的陌生感；详细告知有关疾病的知识，并通过熟练的护理技术向其保证我们的护理质量，向其详细介绍有关的手术情况，并介绍相关成功病例，以消除他的顾虑。
2.1.6 活动的护理：及时评估病人活动受限的程度，了解其日常生活，如：饮食、大便规律，协助并指导病人进行部分生活自理；指导病人健侧行主动及被动的全关节运动，患侧在情况允许时可尽早施行运动，以维持肌肉正常的压力，预防肌肉萎缩及废用综合症的发生；教会病人正确使用床上吊环，使身体协调地活动；鼓励病人利用拉手架抬起上身，锻炼上肢肌肉及关节的活动；在疼痛能忍受的情况下，锻炼股四头肌、小腿腓肠肌的舒缩等；将踝关节置于功能位置，活动足趾足背，避免足下垂；被动活动髌骨，以防髌骨粘连；经常按摩小腿肌肉以促进血液循环，抬高患肢，促进静脉及淋巴回流；观察患肢末梢血运，足趾活动感觉等；观察有无小腿疼痛及下肢肿胀情况，及时观察是否有深静脉栓塞的发生。
2.1.7 基础护理：协助患者取舒适的卧位，并适度更换体位；保持床单元及衣裤的平整、干燥、整洁；协助并指导家属每日帮助患者口腔清洁2次，会阴部每日清洁2次；每周擦身2次；给与生活上周全的照顾，协助洗脸、进食等；做好头发护理，每周洗头2次；协助病人做好床上大小便的护理；经常询问病人，了解病人的需要，尽可能地予以满足。
2.1.8 皮肤的护理：评估病人受压部位的皮肤粘膜情况，有无发红、破损及局部受压情况；保持病人皮肤的清洁、干燥，及时更换污秽的床单元及衣裤等，保持床单元的清洁干燥平整；使用气垫床，每2小时协助病人利用吊环抬高臀部，并按摩骶尾部及其他受压部位；病人大便后用温水洗净，保持局部皮肤的干燥整洁；使用便盆时注意勿损伤病人皮肤；经常按摩肩胛、后跟、踝部等骨隆突处，防止受压时间过长；在为病人变更体位的时候，注意动作的轻柔协调，避免推拉，以免损伤皮肤。
2.1.9 导尿管的护理：注意无菌操作，每日清洁会阴部2次，根据病情许可情况多饮水；引流袋必须低于耻骨联合，根据材质要求及时更换；留置导尿管根据材质说明及时更换；及时观察尿液的颜色、量、性质，并做好记录；长期留置尿管易致尿路感染，故应尽早拔除。
2.1.10 知识的宣教：向患者及家属介绍疾病基本情况、治疗原则、治疗方案，取得病人的配合；介绍所用药物的名称作用、注意事项等；解释关节、肌肉运动的重要性，指导病人锻炼四肢关节、股四头肌的收缩锻炼等；告知病人其应向医生报告的重要症状和体征如：体温升高、小腿肿胀发红等；饮食方面根据不同的病情指导适宜的饮食：糖尿病应低糖饮食、高血压应清淡饮食等，指导进食高维生素、粗纤维的食物如：绿色蔬菜等以增加营养并促进肠蠕动，预防便秘；指导患者定时行腹部按摩：用手掌以脐为中心顺时针方向按摩；时间可根据病人的习惯，每天选择早晨或晚上定时按摩，以养成定时排便的习惯。交待家属要24小时陪护，尤其是有精神障碍的患者，要重点注意安全，预防坠床。 2.1.11 术前准备：进行详细的术前宣教，告知其麻醉的名称、作用，手术的方法，术前准备的必要性等；简单讲解术后所需解决的问题：如疼痛、引流管的问题、饮食的问题等；向其解释，待麻醉过后，在条件允许的情况下，及早进行肢体功能锻炼的意义；向病人及家属讲解所用药物的名称、作用、注意事项等。
2.2 术后护理
2.2.1 做好麻醉后常规护理，并继续做好导尿管的护理；继续做好气道护理、维持病人舒适的基础护理、皮肤护理并指导病人及家属逐步掌握相应的护理知识和方法，使其出院时能够达到自护的目的。
2.2.2 生命体征的监测：监测神志的变化，T、P、R、BP、HR的情况，监测氧饱和度的变化；监测尿量的变化并及时做好记录，观察切口敷料渗血情况，评估渗血量；观察负压引流管引流液的量、性质；保持引流的无菌通畅；有情况及时汇报处理。
2.2.3 切口的护理：保持切口敷料的清洁干燥，渗血渗液较多时及时汇报医生予及时更换；重视病人的感觉，询问手术处是否有热、痛的感觉；按时准确执行医嘱，尤其是抗生素。
2.2.4 疼痛的护理：及时巡视，主动询问病人疼痛情况，正确进行疼痛评分；观察手术切口情况，判断分析疼痛是否由血肿或感染引起以作相应处理；评估病人的疼痛性质、程度等，采取合理有效的护理措施，解除或缓解病人的疼痛如按摩、针刺疗法；保持周围环境的安静、舒适，减少病人因周围环境的刺激而加重疼痛；多与病人交谈、看电视等分散病人的主意力；必要时遵照医嘱与药物止痛并观察止痛效果。
2.2.5 康复锻炼：向病人详细宣教术后的相关知识，告知病人，术后在护理人员的指导下，可大胆进行安全的活动，必要时可先服用止痛药后进行活动；方法：在手术麻醉作用消失后即指导患者每天进行腹式呼吸6-8次，然后进行手指、腕关节、踝关节的伸屈运动10-20次；手术24小时后进行下肢肌肉等长收缩运动10-20次；进行髋关节与膝关节的主动伸屈运动，开始时动作要轻，幅度要小，避免引起明显的疼痛；渐进性增加下肢内收、外展的主动运动，方法为取健侧卧位，两下肢伸直，反复做患肢的外展运动并达到最大限度，并开始做股四头肌的抗阻训练。行PFNA内固定的病人第3-5天可以根据自身情况下床行患肢全负重行走，行走前应帮助先进行站立训练，同时应注意观察患者的病情变化和不适主诉；告知病人1周后逐渐加大主动运动幅度；行DHS内固定手术的患者，术后第1-2个月，可根据机体情况行患肢负重行走训练。
3 结果
20例高龄手术患者，均安全度过围手术期，未发生1例护理并发症；康复锻炼及健康知识宣教有效，病人及家属掌握并能做到。
4 讨论
4.1 患者受伤的原因，均是由于日常生活中不当心跌倒所致。主要是因为老年患者行动不便，遇地滑或障碍物时，缺乏自动保护能力；其次，因为患者都或轻或重的存在有骨质疏松。所以医务人员应强化自己维护人民健康义务的职能，利用多种环境，强调老年人的居家安全，增加老年人及其家属的安全意识，同时要增强民众对骨质疏松的早期预防。宣教方式应多样化：病人候诊时的集中宣教、就诊时的单独宣教、住院时的宣教；报纸、广播、电视等各种的宣教；社区健康知识宣传栏的宣教等。
4.2 高龄患者都或多或少存在轻重不一的基础疾病，术前详细的检查评估和治疗护理是手术能否成功的关键。护理人员一定要熟练掌握各种疾病的护理常规，重视老年患者的病情观察，正确执行医嘱，防止用药过量，要严格按照等级护理规范正确及时护理。
4.3 高龄患者都存在有心肺功能的降低，所以一定要重视患者的气道护理，预防呼吸系统并发症；加强输液的护理，注意输液量和滴速的控制，防止急性肺水肿和心衰的发生。
4.4 要掌握老年患者的心理，要耐心细致；采取的护理措施一定要根据不同病人的不同心理，因人施护。健康教育、肢体活动要根据病人的接受能力和机体情况循序渐进，切不可急躁激进。
4.5 高龄患者，机体在应激状况下，容易引发老年性痴呆。所以即使病人住院时无老年痴呆的症状，在整个住院过程中也不应疏忽，要严密观察，同时应向家属做好相关知识的宣教。
4.6 20例患者，明显女性远超男性，这可能与女性患者骨质疏松较男性更严重有关，这也提示了我们在平时的宣教中要注意提示患者要注重平时的身体锻炼和钙剂的补充，预防骨质疏松。
参考文献
[1]张庆，秦洪玲.骨质疏松性股骨粗隆间骨折围手术期护理体会[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2012（12）：208.
[2]陈蓓蓓.老年髋部骨折患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（3）：25-26.
[3]蒋忠，沙蕉，王磊，等.老年股骨粗隆间骨折围手术期治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）：144-145.