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摘要：临床上骨折越严重，软组织条件越差，骨折不愈合的发生率越高。正常情况下，骨的血液供应自滋养血管及骨膜肌肉附着处进入骨皮质的血管，肱骨的下段可能完全没有血管孔，血液供应主要来自其上段穿过骨滋养血管孔进入髓腔并向下延伸的滋养血管，血管在进入髓腔前都要斜穿一段在该处骨折时滋养动脉常受损，骨折愈合依赖的血液供应严重不足，导致骨延迟愈合或不愈合。笔者采用肱骨后侧入路治疗肱骨下段骨折基本涉及不到桡神经，以三角肌止点水平或此水平以下为切口起点，可以放心的纵行劈开肱三头肌，在较短时间内完成暴露骨折端；对于肱骨中段骨折，切口的起点多在三角肌止点水平以上，暴露此水平以上的肱骨干部分需小心分离，严格执行骨膜下剥离，避免损伤桡神经，取得了较好的临床效果。
关键词：肱骨中下段骨折；手术入路选择肱骨后侧切口；骨折固定术；观察疗效
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0143-01
肱骨干中下段骨折是一种常见的创伤性疾病，其骨折看似简单，实际治疗过程较为复杂，易导致骨折不愈合，以至于再次手术。肱骨干骨折在临床上比较常见，约占全身所有骨折的3%，骨折部位多位于肱骨的中下段。随着人们工作和生活节奏的加快以及治疗技术的发展，目前该部位骨折常规采用手术治疗。近年来我院采用肱骨后侧切口手术治疗肱骨中下段骨折20例，经门诊随访均取得了满意的治疗效果。现总结报告如下。
1.一般资料与方法
1.1一般资料：收集整理我院2011年5月-2014年8月间收治的20例肱骨干中下段骨折病例，男15例，女5例，年龄15-65岁。高处坠落手掌撑地伤14例，硬物直接撞击伤6例；右侧骨折13例，左侧骨折7例；中1/3段骨折4例，下1/3段骨折16例。均为新鲜闭合骨折，无合并血管、神经损伤。经肱骨X线片证实，横断/短斜骨折7例，螺旋骨折9例，长斜合并蝶形骨折块骨折4例。
1.2治疗方法：行切开复位内固定术。臂丛麻醉成功后，患者取俯卧位，患肢上臂置于侧台上，前臂和手下垂于侧台下，常规消毒铺无菌巾。将肩峰和尺骨鹰嘴连成一条直线，以此直线为切口线，于三角肌止点处做一垂直于肱骨干的直线与前一直线相交，交点以下切开皮肤和筋膜后可以直接纵行劈开分离肱三头肌直至肱骨干，交点以上切开皮肤和筋膜后须小心钝性分离肱三头肌至肱骨干，注意勿损伤桡神经，充分显露骨折断端及附近肱骨干。处理骨折断端的瘀血块和嵌夹的软组织，用持骨器夹持骨折远近端使其复位并临时维持，选用合适的窄动力加压钢板或重建钢板贴附于肱骨后侧并根据骨干形态适当预弯，于骨折远近端依次交替钻孔、测深、攻丝，拧入皮质骨螺钉6～8枚；若为螺旋或长斜骨折，先行垂直于骨折线拧入2～3枚螺钉加以固定，再应用钢板；若骨折比较靠近肱骨远端，可将钢板远端贴附于肱骨远端外侧柱，避免钢板远端进入鹰嘴窝，影响肘关节伸直。生理盐水冲洗伤口，安放血浆引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。术后处理术后应用抗生素预防感染，拔除血浆引流管后即开始活动患侧肩、肘关节，切口及时换药，适时拆线，3个月内避免患肢剧烈活动和提重物活动。
1.3疗效评价标准：依据改良An和Morrey肘关节功能评分对患者肘关节的活动度、力量、稳定性和疼痛等四个方面进行评价，分为四个等级，优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。
2.结果：
入选的20例病例随访3～6个月，所有病例均未造成医源性桡神经损伤。术后复查X线片提示，肱骨中下段骨折术后，骨折断端对位良好。对患侧肘关节功能进行评价，18例为优，2例为良。
3.体会
肱骨中下段骨折多由于强大暴力而造成，骨折容易成角移位，由于手法复位困难，即使复位，无论采用石膏或夹板固定均无法确保骨折对位对线良好，保守治疗会导致骨折成角移位或旋转移位。现一般采用手术治疗，通过去除骨折端的软组织，使骨折复位，早期功能锻炼。由于骨折端距离鹰嘴窝较近，无法用髓内钉进行固定，一般均采用钢板螺钉固定。由于桡神经与肱深动脉一起通过肱三头肌长头与外侧头之间，沿肱骨干后方桡神经沟斜向下外经过肱骨干中段，穿过外侧肌间隔进入前臂骨筋膜间隙。传统的前外侧入路需要游离并保护牵开桡神经，容易产生桡神经的医源性损伤。
肱骨中下段呈三棱形，可分三面（即前外侧面、前内侧面及后面），逐渐变扁并向前弯曲。髁上嵴向上约10 cm，后面中部有桡神经沟，从内上斜向外下方，前外侧切口由于外侧稍弯曲的棱形骨面不能提供一个稳定的内固定条件，而采用肱骨中下段后侧入路，由于肱骨后方为扁平状骨面，可以提供一个比较平坦的钢板放置部位。同时由于不需要解剖桡神经，当然也不会发生医源性桡神经损伤。从生物力学的角度来看，肱骨的张力侧位于肱骨后侧，因此内固定放置于后方符合生物力学要求，固定更加坚强，便于早期功能锻炼。肱骨的滋养动脉多在肱骨干前内侧中下1/3交界处或下1/3部进入骨内，后侧入路因复位的简单化，从而只需剥离肱骨干后面的骨膜，使滋养动脉得以保存，保证了骨折断端的血液循环，减少了骨折不愈合或者延迟愈合的发生。同时肱骨中下段后侧入路患者需要取侧卧位或俯卧位，方便肱骨骨折的复位，手术时间相应缩短，骨折愈合后再次手术取出钢板时也无需解剖桡神经，避免了桡神经损伤的危险。后入路固定时要注意避开鹰嘴窝，骨折远段需要有3枚以上的螺钉固定，否则会因固定不够而出现骨折不愈合、钢板螺钉松动及骨折再移位。如果骨折为粉碎性或为长斜形骨折，因骨折远端离鹰嘴较近，必须用双钢板进行固定，一侧用重建钢板，一侧用1/3管形钢板，只是固定时要注意选择合适的螺孔，电钻钻孔时要注意方向，避免钻头打上先前固定的螺钉。对于肱骨下1/3近鹰嘴窝的骨折，双钢板固定要优于单钢板固定，单钢板固定由于鹰嘴窝的关系，无法在骨折远端有3枚以上的螺钉固定，不能很好的控制骨折两端冠状位的移位，而双钢板固定可以自然的避开鹰嘴窝，很好的控制骨折在冠状位的移位。
参考文献
[1] 杨辉，付海鹰，唐三元.肱骨干骨折国外治疗现状[J].中国矫形外科杂志，2013，12：781.
关键词：肱骨中下段骨折；手术入路选择肱骨后侧切口；骨折固定术；观察疗效
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0143-01
肱骨干中下段骨折是一种常见的创伤性疾病，其骨折看似简单，实际治疗过程较为复杂，易导致骨折不愈合，以至于再次手术。肱骨干骨折在临床上比较常见，约占全身所有骨折的3%，骨折部位多位于肱骨的中下段。随着人们工作和生活节奏的加快以及治疗技术的发展，目前该部位骨折常规采用手术治疗。近年来我院采用肱骨后侧切口手术治疗肱骨中下段骨折20例，经门诊随访均取得了满意的治疗效果。现总结报告如下。
1.一般资料与方法
1.1一般资料：收集整理我院2011年5月-2014年8月间收治的20例肱骨干中下段骨折病例，男15例，女5例，年龄15-65岁。高处坠落手掌撑地伤14例，硬物直接撞击伤6例；右侧骨折13例，左侧骨折7例；中1/3段骨折4例，下1/3段骨折16例。均为新鲜闭合骨折，无合并血管、神经损伤。经肱骨X线片证实，横断/短斜骨折7例，螺旋骨折9例，长斜合并蝶形骨折块骨折4例。
1.2治疗方法：行切开复位内固定术。臂丛麻醉成功后，患者取俯卧位，患肢上臂置于侧台上，前臂和手下垂于侧台下，常规消毒铺无菌巾。将肩峰和尺骨鹰嘴连成一条直线，以此直线为切口线，于三角肌止点处做一垂直于肱骨干的直线与前一直线相交，交点以下切开皮肤和筋膜后可以直接纵行劈开分离肱三头肌直至肱骨干，交点以上切开皮肤和筋膜后须小心钝性分离肱三头肌至肱骨干，注意勿损伤桡神经，充分显露骨折断端及附近肱骨干。处理骨折断端的瘀血块和嵌夹的软组织，用持骨器夹持骨折远近端使其复位并临时维持，选用合适的窄动力加压钢板或重建钢板贴附于肱骨后侧并根据骨干形态适当预弯，于骨折远近端依次交替钻孔、测深、攻丝，拧入皮质骨螺钉6～8枚；若为螺旋或长斜骨折，先行垂直于骨折线拧入2～3枚螺钉加以固定，再应用钢板；若骨折比较靠近肱骨远端，可将钢板远端贴附于肱骨远端外侧柱，避免钢板远端进入鹰嘴窝，影响肘关节伸直。生理盐水冲洗伤口，安放血浆引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。术后处理术后应用抗生素预防感染，拔除血浆引流管后即开始活动患侧肩、肘关节，切口及时换药，适时拆线，3个月内避免患肢剧烈活动和提重物活动。
1.3疗效评价标准：依据改良An和Morrey肘关节功能评分对患者肘关节的活动度、力量、稳定性和疼痛等四个方面进行评价，分为四个等级，优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。
2.结果：
入选的20例病例随访3～6个月，所有病例均未造成医源性桡神经损伤。术后复查X线片提示，肱骨中下段骨折术后，骨折断端对位良好。对患侧肘关节功能进行评价，18例为优，2例为良。
3.体会
肱骨中下段骨折多由于强大暴力而造成，骨折容易成角移位，由于手法复位困难，即使复位，无论采用石膏或夹板固定均无法确保骨折对位对线良好，保守治疗会导致骨折成角移位或旋转移位。现一般采用手术治疗，通过去除骨折端的软组织，使骨折复位，早期功能锻炼。由于骨折端距离鹰嘴窝较近，无法用髓内钉进行固定，一般均采用钢板螺钉固定。由于桡神经与肱深动脉一起通过肱三头肌长头与外侧头之间，沿肱骨干后方桡神经沟斜向下外经过肱骨干中段，穿过外侧肌间隔进入前臂骨筋膜间隙。传统的前外侧入路需要游离并保护牵开桡神经，容易产生桡神经的医源性损伤。
肱骨中下段呈三棱形，可分三面（即前外侧面、前内侧面及后面），逐渐变扁并向前弯曲。髁上嵴向上约10 cm，后面中部有桡神经沟，从内上斜向外下方，前外侧切口由于外侧稍弯曲的棱形骨面不能提供一个稳定的内固定条件，而采用肱骨中下段后侧入路，由于肱骨后方为扁平状骨面，可以提供一个比较平坦的钢板放置部位。同时由于不需要解剖桡神经，当然也不会发生医源性桡神经损伤。从生物力学的角度来看，肱骨的张力侧位于肱骨后侧，因此内固定放置于后方符合生物力学要求，固定更加坚强，便于早期功能锻炼。肱骨的滋养动脉多在肱骨干前内侧中下1/3交界处或下1/3部进入骨内，后侧入路因复位的简单化，从而只需剥离肱骨干后面的骨膜，使滋养动脉得以保存，保证了骨折断端的血液循环，减少了骨折不愈合或者延迟愈合的发生。同时肱骨中下段后侧入路患者需要取侧卧位或俯卧位，方便肱骨骨折的复位，手术时间相应缩短，骨折愈合后再次手术取出钢板时也无需解剖桡神经，避免了桡神经损伤的危险。后入路固定时要注意避开鹰嘴窝，骨折远段需要有3枚以上的螺钉固定，否则会因固定不够而出现骨折不愈合、钢板螺钉松动及骨折再移位。如果骨折为粉碎性或为长斜形骨折，因骨折远端离鹰嘴较近，必须用双钢板进行固定，一侧用重建钢板，一侧用1/3管形钢板，只是固定时要注意选择合适的螺孔，电钻钻孔时要注意方向，避免钻头打上先前固定的螺钉。对于肱骨下1/3近鹰嘴窝的骨折，双钢板固定要优于单钢板固定，单钢板固定由于鹰嘴窝的关系，无法在骨折远端有3枚以上的螺钉固定，不能很好的控制骨折两端冠状位的移位，而双钢板固定可以自然的避开鹰嘴窝，很好的控制骨折在冠状位的移位。
参考文献
[1] 杨辉，付海鹰，唐三元.肱骨干骨折国外治疗现状[J].中国矫形外科杂志，2013，12：781.