论文部分内容阅读
严格控制血糖，在防治糖尿病慢性并发症方面的重要性已是毋庸置疑。病人为实现这一目标必须进行饮食控制、口服降糖药治疗，甚至胰岛素治疗。虽然胰岛素注射技术在不断进步，但是糖尿病病人仍不能摆脱饮食控制、胰岛素注射的困扰及不便。因此，糖尿病患者普遍希望能有一种“彻底”解决问题的方法。
与胰腺移植相比胰岛移植风险较小
随着科技的发展，医疗技术的不断创新，大家将治疗糖尿病的方法关注在器官移植上，即：胰腺移植。2002年公布的胰－肾联合移植结果表明，接受移植者3年内生存率为70％～80％，与其他类型的移植结果相当。对于胰腺移植成功者，其糖尿病的治疗作用相当有效，血糖控制可以达到正常，体位性低血压(站立时血压过低)、腹胀、腹泻症状均显著改善，寿命延长。单纯进行胰腺移植10年内血糖稳定者，其原有的肾脏病变可以逆转。因此，美国糖尿病学会在2000年和2002年均推荐需要进行肾移植的糖尿病，肾病患者，在肾脏移植的同时进行胰腺移植，对于经严格内科治疗不能实现良好血糖控制，血糖波动较大，影响生活质量的患者，有条件时可以考虑进行单纯的胰腺移植。虽然胰腺移植已经成为一种临床选择，但由于其属于有创大手术，对组织配型、免疫抑制(避免器官排异)要求较高，仍有20％～30％的死亡率，因此仍仅限于因肾功能衰竭以及危及到生命的情况。胰岛移植由于不需要开腹手术，手术风险较小(胰岛移植过程见附图)，因此，有可能将来代替胰腺移植成为治疗1型糖尿病的手段之一。那么，开展的胰岛移植能否成为今后治疗1型糖尿病的常规方法呢?
胰岛移植具有美好的前景
胰岛移植开始于1894年，由于当时没有采取抗免疫排斥治疗以及采用的是羊胰腺，移植治疗注定了失败。1972年，利用正常大鼠的胰岛治疗一种1型糖尿病模型大鼠获得成功；1980年，自体胰岛移植在人体试验获得成功，同年的同种异体胰岛移植也获得成功。此后，胰岛移植病例逐年增加，但是全球胰岛移植成功率仅在10％左右，非常令人失望。
2000年，加拿大埃德蒙顿报道采用了一种非皮质激素抗排斥方案以及多次重复移植策略，使胰岛移植的成功率达到100％(7例病人)，再次使人看到了胰岛移植治愈糖尿病的希望。2001年之前共进行493例同种异体移植，240例自体移植。为此，2001年美国国立卫生院专门斥资成立了北美合作胰岛移植注册移植研究(CITR)。该组织在2001～2004年期间共进行了138例胰岛移植，其中118例为单独进行胰岛移植，19例联合肾移植，1例为自体移植。138例接受移植者1年后58％的患者完全脱离胰岛素；33％的患者虽然减少了胰岛素剂量，但是仍需要胰岛素治疗；9．1％的移植手术失败。1／3的患者只接受一次移植，1／2的患者进行了2次移植治疗，1／5的患者进行了3次治疗，1例患者进行了4次治疗。接受胰岛移植的患者血糖均达到血糖控制的目标。相关不良事件共发生287次，其中114次属于一般不良事件，52次属于严重不良事件，均与抗免疫排斥和胰岛输注有关，经过住院治疗，没有死亡事件发生。这再一次证明了胰岛细胞移植对1型糖尿病的治疗作用，但也同时提示成功的胰岛移植需要以下先决条件：足够的胰腺来源(50％的患者需要进行2次治疗)；安全有效的抗免疫排斥治疗；胰腺组织新鲜程度、胰腺消化处理、体内移植熟练程度也是影响移植成功的因素。2005年，日本京都的医疗小组进行了全球第一例活体胰岛移植，更是给胰岛移植带来了光明前景。
条件制约胰岛移植普及仍需等待
目前需要进行胰腺移植和胰岛移植的人数大大超过供体的数量，严重限制了该项治疗技术的推广应用。解决这个问题需要加大投入寻找其他替代品，如干细胞、其他动物源细胞研究等。目前，此两类来源细胞要想用于人类，为期还十分遥远。
在其他器官移植，如肾移植。肝移植等，用于抗免疫排斥的药物使用增加了糖尿病的发病率，提示抗排斥药物会严重影响胰岛移植的成功率，虽然埃德蒙顿免疫抑制方案已大大地提高了胰岛移植的成功率，但是目前也只有3年的应用经验，随着移植时间的延长，接受移植者的胰岛素非依赖状态逐年减少，可能提示除了胰岛细胞的自然死亡外，也不能排除抗排斥药物对胰岛细胞的毒性作用，因此，仍需大力研究对胰岛细胞毒性更小的抗免疫排斥的药物或方案。而经肝门静脉胰岛移植者除了免疫排斥药物的不良反应外，有些患者还发生了静脉血栓形成、腹腔内出血，需要抗凝治疗，个别患者甚至需要开腹手术治疗。虽然没有发生死亡事件,但是仍旧有危及生命的风险。另外，需要明确的是目前公认1型糖尿病是自身免疫性疾病，糖尿病患者已经激活的免疫反应的持续存在也将影响胰岛移植的成功率。有研究显示，1型糖尿病相关的自身抗体的持续存在是影响移植成功率的关键因素之一，为此探讨可以实现持久免疫耐受的机制和方法也是今后研究的重大课题。再者，目前仍缺乏胰岛移植后长时间的胰岛功能维持的情况、胰岛移植对慢性并发症的影响、胰岛移植的长期安全性等问题。最重要的是目前成功率仍不能完全达到100％，有部分患者虽花费巨大，仍旧移植失败。
根据我国国情胰岛素注射仍是首选
胰岛素及其注射技术的改进已经大大提高了糖尿病的治疗水平。目前胰岛素的种类繁多，价格适中，能够充分满足绝大多数糖尿病患者的治疗，尤其是胰岛素注射泵以及吸入胰岛素技术的出现，大大地方便了1型糖尿病患者。结合目前胰岛移植的现实情况及我国医疗状况和人民生活水平，现阶段1型糖尿病患者的常规治疗方案应当还是胰岛素治疗。胰岛移植仍为研究阶段的实验治疗，仅适用于那些需要同时进行肾移植或其他器官移植的糖尿病患者，或者因为糖尿病脆性(血糖波动十分大)而可能会危及生命的患者。另外，为加快胰岛移植治疗技术的研究，也建议提高政府研究基金投入、建立民间研究基金、提高人们捐献器官的认识程度，建立全国移植协作组织，以提高胰腺器官的利用率及胰岛移植的成功率。
作者简介
苏本利 大连医科大学附属第二医院内分泌科主任、教授、医学博士。从事糖尿病临床工作17年，现任中华医学会糖尿病学专业委员会第四届青年委员、中华糖尿病杂志通讯编委，辽宁省医学会糖尿病专业委员会副主任委员。
(编辑／梁超)
与胰腺移植相比胰岛移植风险较小
随着科技的发展，医疗技术的不断创新，大家将治疗糖尿病的方法关注在器官移植上，即：胰腺移植。2002年公布的胰－肾联合移植结果表明，接受移植者3年内生存率为70％～80％，与其他类型的移植结果相当。对于胰腺移植成功者，其糖尿病的治疗作用相当有效，血糖控制可以达到正常，体位性低血压(站立时血压过低)、腹胀、腹泻症状均显著改善，寿命延长。单纯进行胰腺移植10年内血糖稳定者，其原有的肾脏病变可以逆转。因此，美国糖尿病学会在2000年和2002年均推荐需要进行肾移植的糖尿病，肾病患者，在肾脏移植的同时进行胰腺移植，对于经严格内科治疗不能实现良好血糖控制，血糖波动较大，影响生活质量的患者，有条件时可以考虑进行单纯的胰腺移植。虽然胰腺移植已经成为一种临床选择，但由于其属于有创大手术，对组织配型、免疫抑制(避免器官排异)要求较高，仍有20％～30％的死亡率，因此仍仅限于因肾功能衰竭以及危及到生命的情况。胰岛移植由于不需要开腹手术，手术风险较小(胰岛移植过程见附图)，因此，有可能将来代替胰腺移植成为治疗1型糖尿病的手段之一。那么，开展的胰岛移植能否成为今后治疗1型糖尿病的常规方法呢?
胰岛移植具有美好的前景
胰岛移植开始于1894年，由于当时没有采取抗免疫排斥治疗以及采用的是羊胰腺，移植治疗注定了失败。1972年，利用正常大鼠的胰岛治疗一种1型糖尿病模型大鼠获得成功；1980年，自体胰岛移植在人体试验获得成功，同年的同种异体胰岛移植也获得成功。此后，胰岛移植病例逐年增加，但是全球胰岛移植成功率仅在10％左右，非常令人失望。
2000年，加拿大埃德蒙顿报道采用了一种非皮质激素抗排斥方案以及多次重复移植策略，使胰岛移植的成功率达到100％(7例病人)，再次使人看到了胰岛移植治愈糖尿病的希望。2001年之前共进行493例同种异体移植，240例自体移植。为此，2001年美国国立卫生院专门斥资成立了北美合作胰岛移植注册移植研究(CITR)。该组织在2001～2004年期间共进行了138例胰岛移植，其中118例为单独进行胰岛移植，19例联合肾移植，1例为自体移植。138例接受移植者1年后58％的患者完全脱离胰岛素；33％的患者虽然减少了胰岛素剂量，但是仍需要胰岛素治疗；9．1％的移植手术失败。1／3的患者只接受一次移植，1／2的患者进行了2次移植治疗，1／5的患者进行了3次治疗，1例患者进行了4次治疗。接受胰岛移植的患者血糖均达到血糖控制的目标。相关不良事件共发生287次，其中114次属于一般不良事件，52次属于严重不良事件，均与抗免疫排斥和胰岛输注有关，经过住院治疗，没有死亡事件发生。这再一次证明了胰岛细胞移植对1型糖尿病的治疗作用，但也同时提示成功的胰岛移植需要以下先决条件：足够的胰腺来源(50％的患者需要进行2次治疗)；安全有效的抗免疫排斥治疗；胰腺组织新鲜程度、胰腺消化处理、体内移植熟练程度也是影响移植成功的因素。2005年，日本京都的医疗小组进行了全球第一例活体胰岛移植，更是给胰岛移植带来了光明前景。
条件制约胰岛移植普及仍需等待
目前需要进行胰腺移植和胰岛移植的人数大大超过供体的数量，严重限制了该项治疗技术的推广应用。解决这个问题需要加大投入寻找其他替代品，如干细胞、其他动物源细胞研究等。目前，此两类来源细胞要想用于人类，为期还十分遥远。
在其他器官移植，如肾移植。肝移植等，用于抗免疫排斥的药物使用增加了糖尿病的发病率，提示抗排斥药物会严重影响胰岛移植的成功率，虽然埃德蒙顿免疫抑制方案已大大地提高了胰岛移植的成功率，但是目前也只有3年的应用经验，随着移植时间的延长，接受移植者的胰岛素非依赖状态逐年减少，可能提示除了胰岛细胞的自然死亡外，也不能排除抗排斥药物对胰岛细胞的毒性作用，因此，仍需大力研究对胰岛细胞毒性更小的抗免疫排斥的药物或方案。而经肝门静脉胰岛移植者除了免疫排斥药物的不良反应外，有些患者还发生了静脉血栓形成、腹腔内出血，需要抗凝治疗，个别患者甚至需要开腹手术治疗。虽然没有发生死亡事件,但是仍旧有危及生命的风险。另外，需要明确的是目前公认1型糖尿病是自身免疫性疾病，糖尿病患者已经激活的免疫反应的持续存在也将影响胰岛移植的成功率。有研究显示，1型糖尿病相关的自身抗体的持续存在是影响移植成功率的关键因素之一，为此探讨可以实现持久免疫耐受的机制和方法也是今后研究的重大课题。再者，目前仍缺乏胰岛移植后长时间的胰岛功能维持的情况、胰岛移植对慢性并发症的影响、胰岛移植的长期安全性等问题。最重要的是目前成功率仍不能完全达到100％，有部分患者虽花费巨大，仍旧移植失败。
根据我国国情胰岛素注射仍是首选
胰岛素及其注射技术的改进已经大大提高了糖尿病的治疗水平。目前胰岛素的种类繁多，价格适中，能够充分满足绝大多数糖尿病患者的治疗，尤其是胰岛素注射泵以及吸入胰岛素技术的出现，大大地方便了1型糖尿病患者。结合目前胰岛移植的现实情况及我国医疗状况和人民生活水平，现阶段1型糖尿病患者的常规治疗方案应当还是胰岛素治疗。胰岛移植仍为研究阶段的实验治疗，仅适用于那些需要同时进行肾移植或其他器官移植的糖尿病患者，或者因为糖尿病脆性(血糖波动十分大)而可能会危及生命的患者。另外，为加快胰岛移植治疗技术的研究，也建议提高政府研究基金投入、建立民间研究基金、提高人们捐献器官的认识程度，建立全国移植协作组织，以提高胰腺器官的利用率及胰岛移植的成功率。
作者简介
苏本利 大连医科大学附属第二医院内分泌科主任、教授、医学博士。从事糖尿病临床工作17年，现任中华医学会糖尿病学专业委员会第四届青年委员、中华糖尿病杂志通讯编委，辽宁省医学会糖尿病专业委员会副主任委员。
(编辑／梁超)