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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0203-01
我科为收治重症急性胰腺炎的重症监护室。我科于2011年1月18日收治了一例胆源性重症急性胰腺炎伴急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者,经过住院期间的治疗和护理,于1月29日转至普通病房,于2月1日突发急性肺栓塞再次转入ICU,现报告如下:
1 病例介绍
患者,男,52岁,于2011年1月8日上腹胀痛,呈持续性钝痛，向腰背部放射,伴恶心、呕吐,诊断为“急性胰腺炎”入当地医院。入院后CT提示胰腺渗出明显，脂肪肝，给予禁食、补液、抑酸、抗感染等治療，行气管插管接呼吸机辅助呼吸。为求进一步治疗于 2011年1月18日转入我院。患者外院行CRRT治疗,带入股静脉穿刺管。入院后血压高给予降压治疗;危重病人APACHEⅡ评分17分,压疮Braden评分11分,测膀胱压21cmH2O,给予镇静治疗,双下肢持续使用压力梯度治疗仪、床旁CRRT,静脉补充肠外营养,保肝治疗好转,于1月29日转至普通病房。于2月1日下床活动后出现胸闷气喘，血气分析示低氧血症，立即给予面罩吸氧，未改善，即行气管插管接呼吸机辅助呼吸,氧分压无明显上升,考虑急性肺栓塞再次转入ICU。
重症急性胰腺炎中发生下肢深静脉血栓（Deep Veinous Thrombosis,DVT）的危险因素:
1.1 长期卧床:重症急性胰腺炎患者病情危重，常合并多脏器功能衰竭，多数患者需Glasgow评分，意识不清，使用镇静剂。从而造成患者长期呈主被动卧位，肌肉收缩力下降
1.2 深静脉置管:重症急性胰腺炎患者常并发肾衰，行CRRT治疗，股静脉置管致DVT的发生率为21.5%，而锁骨下穿刺置管的发生率为1.9%〖1〗。
1.3 血流动力学不稳，血供不足:重症急性胰腺炎合并心脑血管疾病使用利尿脱水剂，休克，腹腔高压，APACHEⅡ评分高等导致血液粘滞度高，血小板凝聚功能增加，从而增加DVT的发生率。
1.4 反复多次的静脉采血:重症急性胰腺炎病情变化快，常频繁的进行采血，导致血管内膜的损伤。
1.5 大量损害血管内膜药物的应用:重症急性胰腺炎治疗中大量的血管活性药物的应用，长期的肠外营养支持，大量的抗生素，药物的渗透压高，PH高均对血管损伤较严重，从而加重DVT的发生。
2 护理
2.1 DVT的预防护理
2.1.1 健康宣教:对DVT发生的高危人群（高龄，高血压，下肢静脉曲张，长期卧床，MODS）加强深静脉血栓知识的宣教，提高患者及家属对本病的预防认识，调动积极性，从而积极有效的预防
2.1.2 下肢功能锻炼:重症患者除协助督促其床上功能锻炼外，还应指导如何行下肢锻炼。如踝关节的旋转运动，比目鱼肌，腓肠肌的挤压运动，有条件者使用下肢压力梯度治疗仪，加速下肢静脉血回流
2.1.3 禁止左下肢输液:静脉血栓形成多发生于左下肢。原因：1腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角2右髂总动脉走行于左髂静脉上，有压迫作用3部分正常人左髂静脉与股静脉交界有先天性狭窄，因此左下肢血流缓慢易发生血栓〖2〗。
2.1.4 早期下床活动是预防DVT发生的最有效措施;
2.1.5 低脂饮食，忌辛辣刺激性食物，控制体重;
2.1.6 衣着不宜过紧，避免血液淤滞;
2.1.7 保持大便通畅〖3〗，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流;
2.1.8 戒烟〖4〗——烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流;
2.1.9 重视病人主诉，若病人站立后有下肢沉重，胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能;
2.1.10 穿医用弹力袜，有利于下肢血液回流;
2.2 DVT的治疗护理
2.2.1 体位护理:DVT形成急性期，绝对卧床抬高患肢，位置高于心脏水平20-30cm 避免膝下垫枕〖5〗，膝关节处于微屈曲状态，利于血液回流，避免下床活动引起肺栓塞（Pulmonary Embolism PE）.使用30°R型翻身垫，减轻压迫。
2.2.2 小剂量的低分子肝素的应用:由于其抗凝作用强，剂量少，出血率低的优点，常24小时微量泵持续静脉泵入。
2.2.3 避免大幅度的活动:指导患者变换体位，咳嗽，下床用力排便动作轻，严禁患肢按摩，防止栓子脱落致肺栓塞。
2.2.4 每日行下肢肿胀肢体周径的测量：即髌骨上下各10 cm2点一线，并做好记录，交接班。
2.2.5 保护血管：避免使用对血管内膜损害的药物，建议给予外周置入中心静脉导管术（PICC），以保护血管。避免在同一部位,同一静脉反复穿刺,留置深静脉导管颈内优于下肢静脉，如遇局部出现红肿等静脉炎表现，给予喜疗妥涂抹，以保护血管。
3 预防并发症
3.1 肺栓塞的预防：严密观察患者有无胸闷，胸痛，心悸等征象，若出现应立即给予平卧位，高流量给氧，心电监护；
3.2 预防尿路感染：留置导尿管患者加强会阴护理，超过三天者改耻骨联合上膀胱穿刺术，以减少泌尿系的感染，并行膀胱冲洗；
3.3 呼吸机相关性肺炎的预防：如抬高床头30-45°，声门下吸引；
3.4 压疮的预防：定时更换卧位，行Braden评分，低于12分的高危患者每日进行评分，制定护理措施， Braden评分在12-14分的患者每周二次评分，制定护理措施。
4 讨论
4.1 肺动脉栓塞为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，是常见的心血管病，死亡率达20-30%，而PE中有90%由于DVT引起，如诊断明确治疗及时死亡率明显下降。提示我们在以后的临床工作中应该提高重视，增强对PE的敏感性
4.2 我科自发生这例患者，更加重视了ICU患者的DVT的发生，对转出ICU的患者给予静脉彩色多普勒超声检查，及早发现处理，大大降低了DVT漏诊率。
参考文献
[1] 潘雪梅.ICU患者下肢深静脉血栓的防治进展和护理〖J〗.当代护士,2009.8:10-11
[2] 吴斌等. 下肢深静脉血栓形成与肺动脉栓塞关系的研究〖J〗.山东医学高等专科学校学报,2007,29（3）:209-211
[3] 刘凤春.下肢深静脉血栓的预防与护理进展〖J〗.2006,12（26）2461-2462
[4] 林玉华.下肢深静脉血栓患者早期健康教育的作用探讨〖J〗.中国医药指南,2009.1:156-157
[5] 孙静娜.一例脑出血并发下肢深静脉血栓的护理〖J〗.Chin J Convalescent Med ,Feb ,2009.18（2）:142
我科为收治重症急性胰腺炎的重症监护室。我科于2011年1月18日收治了一例胆源性重症急性胰腺炎伴急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者,经过住院期间的治疗和护理,于1月29日转至普通病房,于2月1日突发急性肺栓塞再次转入ICU,现报告如下:
1 病例介绍
患者,男,52岁,于2011年1月8日上腹胀痛,呈持续性钝痛，向腰背部放射,伴恶心、呕吐,诊断为“急性胰腺炎”入当地医院。入院后CT提示胰腺渗出明显，脂肪肝，给予禁食、补液、抑酸、抗感染等治療，行气管插管接呼吸机辅助呼吸。为求进一步治疗于 2011年1月18日转入我院。患者外院行CRRT治疗,带入股静脉穿刺管。入院后血压高给予降压治疗;危重病人APACHEⅡ评分17分,压疮Braden评分11分,测膀胱压21cmH2O,给予镇静治疗,双下肢持续使用压力梯度治疗仪、床旁CRRT,静脉补充肠外营养,保肝治疗好转,于1月29日转至普通病房。于2月1日下床活动后出现胸闷气喘，血气分析示低氧血症，立即给予面罩吸氧，未改善，即行气管插管接呼吸机辅助呼吸,氧分压无明显上升,考虑急性肺栓塞再次转入ICU。
重症急性胰腺炎中发生下肢深静脉血栓（Deep Veinous Thrombosis,DVT）的危险因素:
1.1 长期卧床:重症急性胰腺炎患者病情危重，常合并多脏器功能衰竭，多数患者需Glasgow评分，意识不清，使用镇静剂。从而造成患者长期呈主被动卧位，肌肉收缩力下降
1.2 深静脉置管:重症急性胰腺炎患者常并发肾衰，行CRRT治疗，股静脉置管致DVT的发生率为21.5%，而锁骨下穿刺置管的发生率为1.9%〖1〗。
1.3 血流动力学不稳，血供不足:重症急性胰腺炎合并心脑血管疾病使用利尿脱水剂，休克，腹腔高压，APACHEⅡ评分高等导致血液粘滞度高，血小板凝聚功能增加，从而增加DVT的发生率。
1.4 反复多次的静脉采血:重症急性胰腺炎病情变化快，常频繁的进行采血，导致血管内膜的损伤。
1.5 大量损害血管内膜药物的应用:重症急性胰腺炎治疗中大量的血管活性药物的应用，长期的肠外营养支持，大量的抗生素，药物的渗透压高，PH高均对血管损伤较严重，从而加重DVT的发生。
2 护理
2.1 DVT的预防护理
2.1.1 健康宣教:对DVT发生的高危人群（高龄，高血压，下肢静脉曲张，长期卧床，MODS）加强深静脉血栓知识的宣教，提高患者及家属对本病的预防认识，调动积极性，从而积极有效的预防
2.1.2 下肢功能锻炼:重症患者除协助督促其床上功能锻炼外，还应指导如何行下肢锻炼。如踝关节的旋转运动，比目鱼肌，腓肠肌的挤压运动，有条件者使用下肢压力梯度治疗仪，加速下肢静脉血回流
2.1.3 禁止左下肢输液:静脉血栓形成多发生于左下肢。原因：1腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角2右髂总动脉走行于左髂静脉上，有压迫作用3部分正常人左髂静脉与股静脉交界有先天性狭窄，因此左下肢血流缓慢易发生血栓〖2〗。
2.1.4 早期下床活动是预防DVT发生的最有效措施;
2.1.5 低脂饮食，忌辛辣刺激性食物，控制体重;
2.1.6 衣着不宜过紧，避免血液淤滞;
2.1.7 保持大便通畅〖3〗，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流;
2.1.8 戒烟〖4〗——烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流;
2.1.9 重视病人主诉，若病人站立后有下肢沉重，胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能;
2.1.10 穿医用弹力袜，有利于下肢血液回流;
2.2 DVT的治疗护理
2.2.1 体位护理:DVT形成急性期，绝对卧床抬高患肢，位置高于心脏水平20-30cm 避免膝下垫枕〖5〗，膝关节处于微屈曲状态，利于血液回流，避免下床活动引起肺栓塞（Pulmonary Embolism PE）.使用30°R型翻身垫，减轻压迫。
2.2.2 小剂量的低分子肝素的应用:由于其抗凝作用强，剂量少，出血率低的优点，常24小时微量泵持续静脉泵入。
2.2.3 避免大幅度的活动:指导患者变换体位，咳嗽，下床用力排便动作轻，严禁患肢按摩，防止栓子脱落致肺栓塞。
2.2.4 每日行下肢肿胀肢体周径的测量：即髌骨上下各10 cm2点一线，并做好记录，交接班。
2.2.5 保护血管：避免使用对血管内膜损害的药物，建议给予外周置入中心静脉导管术（PICC），以保护血管。避免在同一部位,同一静脉反复穿刺,留置深静脉导管颈内优于下肢静脉，如遇局部出现红肿等静脉炎表现，给予喜疗妥涂抹，以保护血管。
3 预防并发症
3.1 肺栓塞的预防：严密观察患者有无胸闷，胸痛，心悸等征象，若出现应立即给予平卧位，高流量给氧，心电监护；
3.2 预防尿路感染：留置导尿管患者加强会阴护理，超过三天者改耻骨联合上膀胱穿刺术，以减少泌尿系的感染，并行膀胱冲洗；
3.3 呼吸机相关性肺炎的预防：如抬高床头30-45°，声门下吸引；
3.4 压疮的预防：定时更换卧位，行Braden评分，低于12分的高危患者每日进行评分，制定护理措施， Braden评分在12-14分的患者每周二次评分，制定护理措施。
4 讨论
4.1 肺动脉栓塞为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，是常见的心血管病，死亡率达20-30%，而PE中有90%由于DVT引起，如诊断明确治疗及时死亡率明显下降。提示我们在以后的临床工作中应该提高重视，增强对PE的敏感性
4.2 我科自发生这例患者，更加重视了ICU患者的DVT的发生，对转出ICU的患者给予静脉彩色多普勒超声检查，及早发现处理，大大降低了DVT漏诊率。
参考文献
[1] 潘雪梅.ICU患者下肢深静脉血栓的防治进展和护理〖J〗.当代护士,2009.8:10-11
[2] 吴斌等. 下肢深静脉血栓形成与肺动脉栓塞关系的研究〖J〗.山东医学高等专科学校学报,2007,29（3）:209-211
[3] 刘凤春.下肢深静脉血栓的预防与护理进展〖J〗.2006,12（26）2461-2462
[4] 林玉华.下肢深静脉血栓患者早期健康教育的作用探讨〖J〗.中国医药指南,2009.1:156-157
[5] 孙静娜.一例脑出血并发下肢深静脉血栓的护理〖J〗.Chin J Convalescent Med ,Feb ,2009.18（2）:142