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【摘要】 目的 探讨上腹部有过手术史者再行腹腔镜胆囊切除手术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）的可行性。有上腹部手术史者再行腹腔镜胆囊切除术的主要风险是腹腔粘连的发生将直接影响套管穿刺、气腹建立、胆囊三角分离及胆囊切除等操作。有上腹部手术史者被认为是行LC的相对禁忌症[1-3]，但LC有着创口小、损伤小、恢复快、出院早等优点[4]，虽然有上腹部手术史是行上腹部腹腔镜手术的相对禁忌症，但随着腹腔镜手术技术的成熟，越来越多的医务工作者在拥有一定经验并熟练掌握腹腔镜操作技术的情况下把腹腔镜胆囊切除运用于有过上腹部手术史患者的治疗中，取得了良好的疗效，国内外很多学者也都通过数据证实有腹部手术史已不再是行LC的禁忌症[5]，其可行性及安全性已得到证明[6]，但上腹部手术后导致的腹腔粘连仍是行LC的高危因素[7]。本文通过总结腹腔镜技术在有过上腹部手术史患者中的成功运用来，来推广腹腔镜技术在这方面的运用，为更多有过上腹部手术史的患者带来实惠。
【关键词】 腹部手术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；腹腔粘连；腹腔镜
LC相比传统开腹手术拥有切口小、创伤小、下床早、恢复快、病痛轻等优点，LC已经作为胆囊结石胆切除的常规选择，经历了从四孔到三孔到两孔等变化，而有过腹部手术史的患者在早期则被认为是LC的相对禁忌症，其主要原因是术后出现的腹腔内粘连。Beck等报道有腹部手术史者约83%的人存在腹腔粘連[8]，粘连对LC的影响主要体现在[9]：①在建立气腹时加大了气腹针穿刺与trocar管盲穿时对腹腔脏器的损伤概率；②穿刺处粘连严重无法在正规穿刺部位穿刺，可导致操作不顺手等情况；③胆囊周围粘连严重或胆囊三角的解剖关系复杂，使得视野不清楚并加大了操作的难度，其中复杂的胆囊三角关系表现得尤为突出[10]；④腹部粘连增加了手术时间、中转开腹的几率及腹腔脏器损伤概率等。而腹腔粘连又可分为轻、中、重三个等级，轻度：胆囊及胆囊三角解剖结构清晰，只有既往有过手术的部位有轻度粘连，易剥离；中度：胆囊及胆囊三角解剖关系复杂，与前腹膜、大网膜、十二指肠等粘连，只能看见胆囊底，较难剥离显露胆囊及胆囊三角；重度：腹腔内粘连面广，术野内难见胆囊，使胆囊及胆囊三角剥离显露极为困难[11]。因此有腹部手术史的患者在进行LC时要注意：①详细了解患者上次手术时的状况做好充分的术前准备及评估如：上次手术的方法、手术的性质、术后到现在的时间、手术的部位、术后有无感染等并发症。因为手术的间隔时间可以用来评估粘连状况，如：72小时内的炎症粘连易分离、术后1年内的粘连不易分离、膜状粘连易于分离等[12]；手术的部位及方法可以评估对LC的影响程度，一般认为上腹部的开腹手术较下腹部的对LC影响较大，越接近胆囊的地方影响就越明显[13]。②合理选择建立气腹的第一戳孔位子，因成功建立气腹是在有腹部手术史患者身上顺利完成LC的前提[14]。多数学者建议第一戳孔要远离手术瘢痕约5cm[15]，因瘢痕组织下多有大网膜或肠管粘连，且可通过“开放式”戳第一孔或术前用B超探查粘连情况等来有效的避免损伤肠管等脏器[16]，其中Agarwala等[17]运用了一种叫左上腹的穿刺技术，也就是从左腹第9肋间穿刺来建立气腹，但SAGES[18]确认为对有腹部手术史者再行微创手术应以Hasson法与可视Trocar戳孔为主，经验丰富者也可用Veress针穿刺。③充分暴露术野和粘连分离是成功完成LC的关键，对于轻、中度粘连者可以在充分做好术前沟通后采用LC，然而对于重度粘连的患者增加了中转开腹的机率可在做好充分沟通后先行LC探查粘连特严重者不建议强行LC，粘连分离时可以用电凝钩或抓钳进行钝性分离，然而特复杂的粘连或冰冻样的粘连用电凝钩分离时特易出血、术中时间延长，可选用超声刀进行分离，因超声刀产热特少，热传导范围小，一般为2mm，不会出现热传导而导致周围组织损伤。分离粘连时只要分离区能够完成手术操作即可，切忌过多分离与肝脏、肝门及胃相连的部位，因其极易造成副损伤，又延长了手术的时间，若肠管或胃处的粘连影响术野可考虑少量切除粘连的腹膜。④术者应该熟练的掌握LC的止血和缝合技术等可以降低中转开腹的几率[19]。
手术过程中出血是难以避免的情况，此时切忌烦躁心慌、应保持镇静、避免盲目上夹子止血、避免止血过程中损伤胆总管、肝总管及其他脏器：若分离前腹壁和大网膜粘连时出血，要注意电凝时要远离胃肠避免热传导而出现的损伤[20]；若分离肝脏和大网膜之间的粘连出血时，出血点多是肝脏部位，多为肝脏表浅损伤，此时切忌反复电凝肝脏止血以避免进一步损伤肝脏；若胆囊三角出血，在处理胆囊动脉时钛夹应该尽量靠近胆囊壁，为胆囊动脉再次出血钳夹留余地，且避免损伤胆总管。若分离粘连位于胆囊哈氏袋处时应观察有无肠管并紧贴着哈氏袋做分离。
术后正确放置腹腔引流管可以有效的避免一些并发症的发生且有利于观察术后是否有胆漏出现及有无出血发生，以便早期发现并处理一些病发症[21]。
术后对于那些术中胆囊有破裂、出血较多、胆囊周围粘连严重、胆囊床分离困难且分离较多者、钛夹放置不理想者均应放置引流管[22]，常规将引流管放置于小网膜空出，也可根据实际情况选择引流管的放置位置。
有腹部手术史者再行腹腔镜胆囊切除术不可避免的会出现中转开腹的情况，尤其是胆囊三角粘连严重甚至出现冰冻化，胆囊及胆囊三角局部解剖关系极度不清晰时，其次就是达到气腹压时所需的气体明显比正常需要量低时，再者怀疑有癌变者或肝硬化者在分离胆囊或粘连时出血较多时，此时就要求术者及助手要沉着镇定，及时选择中转开腹胆囊切除术仍是一种可行的方法，此时只能代表术者有良好的临床判断能力，不能说明治疗的失败[23]。 综上有腹部手术史的患者再行LC时的关键是：正确的选择穿刺点、熟练的操作穿刺、成功分离术野粘连。其戳孔可能有一个或多个不在常规的位置，此时就要求术者要有耐心、操作时要缓慢轻柔且不建议处理远离术野的粘连[24]，以避免出现不必要的副损伤。因为术中有分离粘连组织的操作，因此手术结束时不论是否有中转开腹均因仔细检查一遍操作过部位及相关组织，以避免未发现的隐性出血或损伤。特别应该重视第一戳孔周围组织，必要情况下应放置引流。总之术前要充分做好术野区粘连程度的評估、详细制定手术方案、科学评估术中可能出现的情况并制定好应对措施、科学评估术后的效果，在做好这些工作后再由熟练掌握LC相关技术的医师操作，术中做到认真仔细、缓慢轻柔等，此时腹部手术史就对LC的影响有限，此时的手术时间、中转开腹几率、术后并发症与无腹部手术史的患者相比无明显差异[25]，但住院时间要稍长点，这可能与在有腹部手术史的患者术后放置腹腔引流管有关。因此有腹部手术史的患者在行LC时做好以上的关键点后应该是安全可行的，这样有腹部手术史的患者再行胆囊切除时就可以避免开腹手术，不仅减轻了患者的痛苦，而且更美观。在日常诊治中只要病人自身的条件允许，有腹部手术史的患者若需要进行胆囊切除的均可以先尝试LC。以后应进一步研究这方面的技术，以提高手术的成功率，而为更多的这类患者带来福音。
参考文献
[1] Simopoulos C，Botaitis S，Polychronidis A，et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy[J].Surg Endosc，2005，19（7）：905-909.
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[10] 覃文，黄素连，伍剑飞等.有腹部手术史腹腔镜胆囊切除术的运用[J].中国临床实用医学，2010，4（7）：88-89.
[11] 李勇杰.40例有上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的可行性研究[J].中国医学创新，2011，8（18）：68-69.
[12] 赵营灿，胡强，张吴.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术体会[J].实用医药杂志，2011，28（6）：505-506.
[13] Karayiannakis AJ，Polychronidis A，Perente S，et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery[J].Surg Endosc，2004，18（01）：97-101.
[14] 张国伟.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（1）：67-68.
[15] 邓志平，王燕平，肖翔.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的疗效研究[J].中国现代医生，2009，47（26）：54-58. [16] 张爱民，李佳等.上腹部手术后行腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].中国普外科手术杂志，2009，3（3）：49-50.
[17] Agarwala N，Liu CY.Safe entry techniques during laparoscopy：left upper quadrant entry using the ninth intercostal spacea review of 918 procedures[J].J Minim Invasive Cynecol，2005，12（1）：55-61.
[18] Brody F，Holzman M，Tarnoff M，et al.Summaries of the SAGES 2007 reoperative minimally invasive surgery symposium[J].Surg Endosc，2008，22（1）：232-244.
[19] 陈方章，谭定勇等.开腹手术后腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：900-912.
[20] 曾涛，李佳.腹腔镜胆囊切除术在腹腔粘连的胆囊结石病中的应用体会[J].四川医学，2006，27（7）：730-731.
[21] 方可，范文華等.有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].晥南医学院学报，2009，28（4）：290-292.
[22] Kwon AH，Inui，H，Imamura A，et al.Laparoscpic choledocholithotomy in patients with a previous gastrectomy[J].American College of Surgeons，2001，19（3）：614-619.
[23] Essani R，Bergamaschi R.Laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction[J].Tech Coloproctol，2008，12（4）：283-287.
[24] 黄侠春，王朝.合并上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除操作体会[J].肝胆外科杂志，2011，19（6）：447-449.
[25] Khaikin M，Schneidereit N，Gera S，et al.Laparoscopic vs open surgery for acute adhesive small-bowel obstrunction：patients’out-come and cost-effectiveness[J].Surg Endosc，2007，21（5）：742-746.
【关键词】 腹部手术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；腹腔粘连；腹腔镜
LC相比传统开腹手术拥有切口小、创伤小、下床早、恢复快、病痛轻等优点，LC已经作为胆囊结石胆切除的常规选择，经历了从四孔到三孔到两孔等变化，而有过腹部手术史的患者在早期则被认为是LC的相对禁忌症，其主要原因是术后出现的腹腔内粘连。Beck等报道有腹部手术史者约83%的人存在腹腔粘連[8]，粘连对LC的影响主要体现在[9]：①在建立气腹时加大了气腹针穿刺与trocar管盲穿时对腹腔脏器的损伤概率；②穿刺处粘连严重无法在正规穿刺部位穿刺，可导致操作不顺手等情况；③胆囊周围粘连严重或胆囊三角的解剖关系复杂，使得视野不清楚并加大了操作的难度，其中复杂的胆囊三角关系表现得尤为突出[10]；④腹部粘连增加了手术时间、中转开腹的几率及腹腔脏器损伤概率等。而腹腔粘连又可分为轻、中、重三个等级，轻度：胆囊及胆囊三角解剖结构清晰，只有既往有过手术的部位有轻度粘连，易剥离；中度：胆囊及胆囊三角解剖关系复杂，与前腹膜、大网膜、十二指肠等粘连，只能看见胆囊底，较难剥离显露胆囊及胆囊三角；重度：腹腔内粘连面广，术野内难见胆囊，使胆囊及胆囊三角剥离显露极为困难[11]。因此有腹部手术史的患者在进行LC时要注意：①详细了解患者上次手术时的状况做好充分的术前准备及评估如：上次手术的方法、手术的性质、术后到现在的时间、手术的部位、术后有无感染等并发症。因为手术的间隔时间可以用来评估粘连状况，如：72小时内的炎症粘连易分离、术后1年内的粘连不易分离、膜状粘连易于分离等[12]；手术的部位及方法可以评估对LC的影响程度，一般认为上腹部的开腹手术较下腹部的对LC影响较大，越接近胆囊的地方影响就越明显[13]。②合理选择建立气腹的第一戳孔位子，因成功建立气腹是在有腹部手术史患者身上顺利完成LC的前提[14]。多数学者建议第一戳孔要远离手术瘢痕约5cm[15]，因瘢痕组织下多有大网膜或肠管粘连，且可通过“开放式”戳第一孔或术前用B超探查粘连情况等来有效的避免损伤肠管等脏器[16]，其中Agarwala等[17]运用了一种叫左上腹的穿刺技术，也就是从左腹第9肋间穿刺来建立气腹，但SAGES[18]确认为对有腹部手术史者再行微创手术应以Hasson法与可视Trocar戳孔为主，经验丰富者也可用Veress针穿刺。③充分暴露术野和粘连分离是成功完成LC的关键，对于轻、中度粘连者可以在充分做好术前沟通后采用LC，然而对于重度粘连的患者增加了中转开腹的机率可在做好充分沟通后先行LC探查粘连特严重者不建议强行LC，粘连分离时可以用电凝钩或抓钳进行钝性分离，然而特复杂的粘连或冰冻样的粘连用电凝钩分离时特易出血、术中时间延长，可选用超声刀进行分离，因超声刀产热特少，热传导范围小，一般为2mm，不会出现热传导而导致周围组织损伤。分离粘连时只要分离区能够完成手术操作即可，切忌过多分离与肝脏、肝门及胃相连的部位，因其极易造成副损伤，又延长了手术的时间，若肠管或胃处的粘连影响术野可考虑少量切除粘连的腹膜。④术者应该熟练的掌握LC的止血和缝合技术等可以降低中转开腹的几率[19]。
手术过程中出血是难以避免的情况，此时切忌烦躁心慌、应保持镇静、避免盲目上夹子止血、避免止血过程中损伤胆总管、肝总管及其他脏器：若分离前腹壁和大网膜粘连时出血，要注意电凝时要远离胃肠避免热传导而出现的损伤[20]；若分离肝脏和大网膜之间的粘连出血时，出血点多是肝脏部位，多为肝脏表浅损伤，此时切忌反复电凝肝脏止血以避免进一步损伤肝脏；若胆囊三角出血，在处理胆囊动脉时钛夹应该尽量靠近胆囊壁，为胆囊动脉再次出血钳夹留余地，且避免损伤胆总管。若分离粘连位于胆囊哈氏袋处时应观察有无肠管并紧贴着哈氏袋做分离。
术后正确放置腹腔引流管可以有效的避免一些并发症的发生且有利于观察术后是否有胆漏出现及有无出血发生，以便早期发现并处理一些病发症[21]。
术后对于那些术中胆囊有破裂、出血较多、胆囊周围粘连严重、胆囊床分离困难且分离较多者、钛夹放置不理想者均应放置引流管[22]，常规将引流管放置于小网膜空出，也可根据实际情况选择引流管的放置位置。
有腹部手术史者再行腹腔镜胆囊切除术不可避免的会出现中转开腹的情况，尤其是胆囊三角粘连严重甚至出现冰冻化，胆囊及胆囊三角局部解剖关系极度不清晰时，其次就是达到气腹压时所需的气体明显比正常需要量低时，再者怀疑有癌变者或肝硬化者在分离胆囊或粘连时出血较多时，此时就要求术者及助手要沉着镇定，及时选择中转开腹胆囊切除术仍是一种可行的方法，此时只能代表术者有良好的临床判断能力，不能说明治疗的失败[23]。 综上有腹部手术史的患者再行LC时的关键是：正确的选择穿刺点、熟练的操作穿刺、成功分离术野粘连。其戳孔可能有一个或多个不在常规的位置，此时就要求术者要有耐心、操作时要缓慢轻柔且不建议处理远离术野的粘连[24]，以避免出现不必要的副损伤。因为术中有分离粘连组织的操作，因此手术结束时不论是否有中转开腹均因仔细检查一遍操作过部位及相关组织，以避免未发现的隐性出血或损伤。特别应该重视第一戳孔周围组织，必要情况下应放置引流。总之术前要充分做好术野区粘连程度的評估、详细制定手术方案、科学评估术中可能出现的情况并制定好应对措施、科学评估术后的效果，在做好这些工作后再由熟练掌握LC相关技术的医师操作，术中做到认真仔细、缓慢轻柔等，此时腹部手术史就对LC的影响有限，此时的手术时间、中转开腹几率、术后并发症与无腹部手术史的患者相比无明显差异[25]，但住院时间要稍长点，这可能与在有腹部手术史的患者术后放置腹腔引流管有关。因此有腹部手术史的患者在行LC时做好以上的关键点后应该是安全可行的，这样有腹部手术史的患者再行胆囊切除时就可以避免开腹手术，不仅减轻了患者的痛苦，而且更美观。在日常诊治中只要病人自身的条件允许，有腹部手术史的患者若需要进行胆囊切除的均可以先尝试LC。以后应进一步研究这方面的技术，以提高手术的成功率，而为更多的这类患者带来福音。
参考文献
[1] Simopoulos C，Botaitis S，Polychronidis A，et al.Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy[J].Surg Endosc，2005，19（7）：905-909.
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[5] Sasaki A，Nakajima J，Nitta H，et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients with a histery of gastrectomy[J].Surg Tody，2008，38（9）：790-794.
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[15] 邓志平，王燕平，肖翔.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的疗效研究[J].中国现代医生，2009，47（26）：54-58. [16] 张爱民，李佳等.上腹部手术后行腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].中国普外科手术杂志，2009，3（3）：49-50.
[17] Agarwala N，Liu CY.Safe entry techniques during laparoscopy：left upper quadrant entry using the ninth intercostal spacea review of 918 procedures[J].J Minim Invasive Cynecol，2005，12（1）：55-61.
[18] Brody F，Holzman M，Tarnoff M，et al.Summaries of the SAGES 2007 reoperative minimally invasive surgery symposium[J].Surg Endosc，2008，22（1）：232-244.
[19] 陈方章，谭定勇等.开腹手术后腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：900-912.
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[22] Kwon AH，Inui，H，Imamura A，et al.Laparoscpic choledocholithotomy in patients with a previous gastrectomy[J].American College of Surgeons，2001，19（3）：614-619.
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