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【摘 要】目的：探討重症监护室病人机械通气期间肠内营养（EN）的护理重点和减少并发症的方法。方法：对23例机械通气的重症病人从术后48小时开始进行肠内营养，重点做好预防误吸，治疗处理胃潴留、腹泻，密切护理监测等工作。结果：无1例发生误吸，18例患者成功脱机，4例死亡，1例出院。结论：重症监护室机械通气患者进行肠内营养支持期间，应做好重点环节的护理与监测，可预防严重并发症的发生，保证EN的安全与有效。
【关键词】重症监护室；肠内营养；机械通气；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0206-01
近年来，营养支持在重症监护室危重病人救治中越来越受到重视，肠内营养（EN）因其更符合生理状态，并能维护胃肠道功能，维持内脏血流稳定及胃肠粘膜完整，减少应激性溃疡等严重并发症，被广泛应用于临床。怎样预防和减少EN过程的并发症是护理工作者探讨的重点问题，笔者通过对23例机械通气患者行EN期间的护理，探讨了护理重点和减少并发症的方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组共23例，男15例，女8例，年龄22～73岁，其中重型颅脑损伤术后14例，高血压脑出血术后9例。呼吸机辅助呼吸5～14d，肠内营养6～14d。采用肠内营养支持后发生胃潴留1例，早期腹泻1例。18例患者成功撤机，4例重型颅脑损伤因脑疝死亡，1例因家属放弃治疗出院。
1.2 方法
1.2.1 营养液的选择：本组患者全部选用荷兰NUTRCIA公司生产的能全力作为鼻饲营养液。能全力以酪蛋白为主，不含谷蛋白与乳糖，而且是目前国内唯一含有纤维素的即用型肠内营养制剂，合理、适量的应用，能满足患者的能量需求。减少了因不耐受乳糖而发生的腹泻。其密闭性和即用型最大限度地减少了污染，简化了护士的操作。
1.2.2 鼻饲管的选择戌放置：本组患者均选用柔软、有多个侧孔、稳定性好的硅胶鼻饲管。置管时特别注意动作轻稳，昏迷者抬高头部，仍有咳嗽反射的病人，置管前检查气管套管是否固定稳妥。置入到预定刻度时，需检查管道确实在胃内方可开始喂养。对经口气管插管病人应听诊双肺呼吸音是否对称。对两次置管不成功者不宜强行反复试插，可使用导丝或在胃镜引导下置入。
1.2.3 鼻饲方法：在患者肠鸣音恢复后即开始鼻饲，约术后48h左右。将床头摇高30°～35°，开始时以30～50ml/h的速度匀速滴入，6～8h后检查病人胃内残留量，如无异常，每小时增加15～20ml，最大速度为80～120ml/h，由间歇输注逐渐过渡到持续输注，每日总量由500ml逐渐增加到1000～1500ml。
2 并发症的预防及护理
2.1 营养液反流与误吸：本组患者均有气管切开或插管，因此我们将预防反流与误吸作为护理中的重中之重，23例患者无1例发生误吸。主要注意事项：1）输注前检查胃内残留量。2）输注期间密切观察血氧饱和度变化和呼吸情况，每2小时听诊呼吸音1次。3）持续输注时，翻身动作应轻稳，侧卧以30°～45°为宜，翻身后听诊双肺呼吸音是否对称，以判断气管插管有无移位。4）吸痰时注意技巧，做到稳、准、快，保持气道湿润。对于有咳嗽反射的病人，吸痰时应掌握深度，因过深引起剧烈呛咳时，极易使营养液返流，增加误吸的危险。一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管。5）一旦发生误吸应立即停止输注，迅速吸净气道、口鼻内液体，并利用负压吸净胃内营养液，必要时拨除胃管。观察患者呼吸、SpO2 正常后重新开始输注。
2.2 胃潴留：重大创伤和大手术手病人处于急性应激情况下，胃肠道灌注急剧减少，胃粘膜缺氧、水肿，胃蠕动和排空速度减慢，是发生胃潴留的主要原因。本组1例重型颅脑损伤术后患者发生胃潴留，我们的处理方法是：每次输注前如果胃残留量≥100ml，则暂停2～3h，排空后再缓慢匀速输注，在病人未适应前暂不加量，3天后该患者能耐受每天持续输注1500ml，并无其它不良反应。
2.3 腹泻：腹泻是EN最常见的并发症，可高达60% [1]，而且发生的原因很多，与灌注的速度、湿度、浓度、营养液的配方、操作过程有无污染以及患者本身疾病均有密切关系。我们在护理时要做到：1）使用电子输液加温器保持营养液温度在37～40℃，注意加温器应尽量靠近鼻饲管一端。2）不在营养液中加入任何药物，以免破坏营养液的物理稳定性，改变其粘稠度和颗粒大小，影响输注速度和吸收效果。3）输注过程注意无菌操作，营养液打开后在8h内输完。4）输注前后均用温开水20～50ml冲洗管道。5）观察大便性状、颜色，每2～3d留标本做潜血或药敏试验，及早发现应激性溃疡，并给予其它对症处理。
2.4 护理监测：对接受肠内营养患者必须进行代谢与营养两方面的监测[2]。每日进行电解质、酸碱度、血糖值、血清蛋白值测定、血气分析，准确记录出入量，及时评估患者营养状况并维持电解质平衡。机械通气病人呼吸道失水多，每日应另外从静脉补水，保证出入量平衡。
3 讨论
机械通气患者应激反应剧烈，易出现负氮平衡，呼吸肌因营养不良致其收缩力、张力和耐受力下降，进而呼吸肌疲劳致延迟脱机或脱失败[3]，研究表明，机械通气患者使用肠内营养支持，脱机成功率显著高于肠外营养者，且机械通气时间也明显缩短 [4]。机械通气患者留置气管或插管，增加了发生误吸的危险。本组23例患者在肠内营养期间无1例严重并发症，大部分病例成功脱机，由此可见，重症监护室机械通气患者进行肠内营养期间，应做好几个重点环节的护理与监测，才能保证肠内营养的安全、有效。
参考文献：
[1] 张翟璐，吕健，戴芳德，颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防与护理[J]，中华护理杂志，2000，35（3）：164
[2] 孙孟里，临床营养学[M]，北京：北京大学医学出版社，2003：5
[3] 向镜分，李小钊，关永东，等，28例重症有机磷农药中毒机械通气患者的分阶段营养支持治疗[J]，中国危重病急救医学，2001，13（4）：247
[4] 王华珍，卢月珍，唐良春，机械通气患者肠内营养与肠外营养支持对撤机时间的影响[J]，中华护理杂志，2003，5（38）：326
作者简介：
梁志凤，护师. 湛江市第二人民医院。
【关键词】重症监护室；肠内营养；机械通气；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0206-01
近年来，营养支持在重症监护室危重病人救治中越来越受到重视，肠内营养（EN）因其更符合生理状态，并能维护胃肠道功能，维持内脏血流稳定及胃肠粘膜完整，减少应激性溃疡等严重并发症，被广泛应用于临床。怎样预防和减少EN过程的并发症是护理工作者探讨的重点问题，笔者通过对23例机械通气患者行EN期间的护理，探讨了护理重点和减少并发症的方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组共23例，男15例，女8例，年龄22～73岁，其中重型颅脑损伤术后14例，高血压脑出血术后9例。呼吸机辅助呼吸5～14d，肠内营养6～14d。采用肠内营养支持后发生胃潴留1例，早期腹泻1例。18例患者成功撤机，4例重型颅脑损伤因脑疝死亡，1例因家属放弃治疗出院。
1.2 方法
1.2.1 营养液的选择：本组患者全部选用荷兰NUTRCIA公司生产的能全力作为鼻饲营养液。能全力以酪蛋白为主，不含谷蛋白与乳糖，而且是目前国内唯一含有纤维素的即用型肠内营养制剂，合理、适量的应用，能满足患者的能量需求。减少了因不耐受乳糖而发生的腹泻。其密闭性和即用型最大限度地减少了污染，简化了护士的操作。
1.2.2 鼻饲管的选择戌放置：本组患者均选用柔软、有多个侧孔、稳定性好的硅胶鼻饲管。置管时特别注意动作轻稳，昏迷者抬高头部，仍有咳嗽反射的病人，置管前检查气管套管是否固定稳妥。置入到预定刻度时，需检查管道确实在胃内方可开始喂养。对经口气管插管病人应听诊双肺呼吸音是否对称。对两次置管不成功者不宜强行反复试插，可使用导丝或在胃镜引导下置入。
1.2.3 鼻饲方法：在患者肠鸣音恢复后即开始鼻饲，约术后48h左右。将床头摇高30°～35°，开始时以30～50ml/h的速度匀速滴入，6～8h后检查病人胃内残留量，如无异常，每小时增加15～20ml，最大速度为80～120ml/h，由间歇输注逐渐过渡到持续输注，每日总量由500ml逐渐增加到1000～1500ml。
2 并发症的预防及护理
2.1 营养液反流与误吸：本组患者均有气管切开或插管，因此我们将预防反流与误吸作为护理中的重中之重，23例患者无1例发生误吸。主要注意事项：1）输注前检查胃内残留量。2）输注期间密切观察血氧饱和度变化和呼吸情况，每2小时听诊呼吸音1次。3）持续输注时，翻身动作应轻稳，侧卧以30°～45°为宜，翻身后听诊双肺呼吸音是否对称，以判断气管插管有无移位。4）吸痰时注意技巧，做到稳、准、快，保持气道湿润。对于有咳嗽反射的病人，吸痰时应掌握深度，因过深引起剧烈呛咳时，极易使营养液返流，增加误吸的危险。一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管。5）一旦发生误吸应立即停止输注，迅速吸净气道、口鼻内液体，并利用负压吸净胃内营养液，必要时拨除胃管。观察患者呼吸、SpO2 正常后重新开始输注。
2.2 胃潴留：重大创伤和大手术手病人处于急性应激情况下，胃肠道灌注急剧减少，胃粘膜缺氧、水肿，胃蠕动和排空速度减慢，是发生胃潴留的主要原因。本组1例重型颅脑损伤术后患者发生胃潴留，我们的处理方法是：每次输注前如果胃残留量≥100ml，则暂停2～3h，排空后再缓慢匀速输注，在病人未适应前暂不加量，3天后该患者能耐受每天持续输注1500ml，并无其它不良反应。
2.3 腹泻：腹泻是EN最常见的并发症，可高达60% [1]，而且发生的原因很多，与灌注的速度、湿度、浓度、营养液的配方、操作过程有无污染以及患者本身疾病均有密切关系。我们在护理时要做到：1）使用电子输液加温器保持营养液温度在37～40℃，注意加温器应尽量靠近鼻饲管一端。2）不在营养液中加入任何药物，以免破坏营养液的物理稳定性，改变其粘稠度和颗粒大小，影响输注速度和吸收效果。3）输注过程注意无菌操作，营养液打开后在8h内输完。4）输注前后均用温开水20～50ml冲洗管道。5）观察大便性状、颜色，每2～3d留标本做潜血或药敏试验，及早发现应激性溃疡，并给予其它对症处理。
2.4 护理监测：对接受肠内营养患者必须进行代谢与营养两方面的监测[2]。每日进行电解质、酸碱度、血糖值、血清蛋白值测定、血气分析，准确记录出入量，及时评估患者营养状况并维持电解质平衡。机械通气病人呼吸道失水多，每日应另外从静脉补水，保证出入量平衡。
3 讨论
机械通气患者应激反应剧烈，易出现负氮平衡，呼吸肌因营养不良致其收缩力、张力和耐受力下降，进而呼吸肌疲劳致延迟脱机或脱失败[3]，研究表明，机械通气患者使用肠内营养支持，脱机成功率显著高于肠外营养者，且机械通气时间也明显缩短 [4]。机械通气患者留置气管或插管，增加了发生误吸的危险。本组23例患者在肠内营养期间无1例严重并发症，大部分病例成功脱机，由此可见，重症监护室机械通气患者进行肠内营养期间，应做好几个重点环节的护理与监测，才能保证肠内营养的安全、有效。
参考文献：
[1] 张翟璐，吕健，戴芳德，颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防与护理[J]，中华护理杂志，2000，35（3）：164
[2] 孙孟里，临床营养学[M]，北京：北京大学医学出版社，2003：5
[3] 向镜分，李小钊，关永东，等，28例重症有机磷农药中毒机械通气患者的分阶段营养支持治疗[J]，中国危重病急救医学，2001，13（4）：247
[4] 王华珍，卢月珍，唐良春，机械通气患者肠内营养与肠外营养支持对撤机时间的影响[J]，中华护理杂志，2003，5（38）：326
作者简介：
梁志凤，护师. 湛江市第二人民医院。