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摘要：总结1例异基因造血干细胞移植后患者关节腔真菌感染的护理体会。探讨异基因造血干细胞移植患者关节腔真菌感染的护理方法，对1例异基因造血干细胞移植患者关节腔真菌感染进行有效护理，疗效满意，其中做好患者的疼痛护理、术前、术后护理、关节腔局部用药护理、心理护理是护理的关键。
关键词：异基因造血干细胞移植 关节腔 真菌感染 护理
【Key words】 Allo-HSCT Articular cavity Mycotic infection Nursing
【中图分类号】556 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-104-02
造血干细胞移植是目前治愈重型再生障碍性贫血最为有效的方法[1]。而造血干细胞移植后感染、GVHD等并发症的出现，给患者带来一定的痛苦，特别是一些罕见部位感染的诊断、治疗和护理是更大的难题。我院1例再生障碍性贫血患者行同胞全合造血干细胞移植移植后10月，出现关节腔肿胀、疼痛等不适，经诊断为局部关节腔真菌感染，经过一系列治疗、护理，患者局部肿胀、疼痛基本消失。现将护理体会报告如下：
1 病例资料
1.1一般资料
患者张**，男，45岁，于2018年1月23日入住我院无菌层流病房，行同胞全合异基因造血干细胞移植术。采取"FLU/CY/r-ATG"预处理方案（Flu30 mg.m-2.d-1×4天，-7d、-6d、-5d、-4d；r-ATG2.75 mg.kg-1.d-1×4天，-6d、-5d，-4d、-3d； CY60 mg.kg-1.d-1×2天，-3d、-2d）。采用CSA、MMF联合短程MTX预防急性GVHD。输注供者动员后骨髓造血干细胞890mL、外周血干细胞采集物275mL，和非血缘脐血一份，输注过程顺利。患者于移植后+10d天粒系植入，移植后+23d血小板植入。
2019年2月，患者出现右侧踝关节肿痛，伴有体温增高，体温最高38.7℃。右踝关节MRI结果提示：右踝关节周围软组织肿胀、渗出。经关节骨科会诊，行右侧踝关节腔穿刺术，抽出灰白色脓性液体约2ml，送检穿刺液涂片、培养等相关病原学检查。穿刺液培养结果可见大量真菌孢子，诊断为右侧踝部关节腔真菌感染。
1.2临床治疗与转归
1.2.1医嘱予以两性霉素B脂质体、卡泊芬净、伏立康唑等抗真菌药物治疗后，右侧踝部疼痛、肿胀未见明显好转。
1.2.2经关节骨科会诊，患者在全麻下行“右踝关节镜探查清理术”，彻底清理脓苔、坏死组织、炎性滑膜组织，反复冲洗关节腔，缝合伤口，固定引流管，妥善包扎伤口，手术过程顺利。并给于15%两性霉素B 2ml局部关节腔内用药，共3次，隔日进行，并给予美罗培南、两性霉素B脂质体联合伏立康唑全身抗感染治疗。一周后，患者右踝关节肿胀消失，疼痛基本消失，给予拔除引流管，拆线。
2.护理
此患者为移植后出现的右踝关节局部真菌感染，伴有发热、局部组织的肿胀、剧烈的疼痛。根据该患者的治疗过程和出现的症状，在护理上着重做好以下几方面：
2.1 疼痛的护理
患者右踝关节出现局部肿胀，伴有不同程度的疼痛。最严重时，NRS疼痛评分可达7分。在患者疼痛难忍时，医嘱给予曲马多、塞来昔布等止痛药物进行对症治疗。护理上，①遵医嘱用药，做好疼痛评分和记录。②运用音乐疗法，分散患者注意力，减轻疼痛。③使用紫草油局部外敷的方法，可以达到一定的消肿、止痛效果。杨龙[2]研究显示，紫草油对减轻局部组织肿胀、脓肿及疼痛效果明显，增加患者舒适感。④主动与患者交谈，倾听患者的主诉和想法，尽量满足患者的合理需要，给予心理支持。朱海新[3]提出，对疼痛患者采取一系列干预措施，可以减轻患者疼痛，提高患者生活质量。
2.2术前准备
为了彻底清除关节腔内的脓性分泌物，经关节骨科会诊，拟行“右踝关节镜探查清理术”。给予以下准备：①遵医嘱输注辐照单采血小板，防止出血。②术晨禁食、禁饮。③向患者简单介绍手术方法，减轻患者心理负担。
2.3 术后护理
患者在全麻下行“右踝关节镜探查清理术”，彻底清理脓苔、坏死组织、炎性滑膜组织，反复冲洗关节腔，缝合伤口，固定引流管，妥善包扎伤口，手术过程顺利，安返病房。护理要点如下：①去枕平卧，吸氧3L/min。②右踝关节手术处纱布包扎，置于床单位上，下方垫有康复垫，防止渗出。③妥善固定引流管，保持引流管通畅。④局部换药qod。
2.4 引流管护理
患者行“右踝关节镜探查清理术”后带有一根引流管，护理人员给予以下护理：①粘贴管路标识，妥善固定引流管，运用透明敷贴，采用高举平台法将引流管固定于皮肤，再将引流袋固定在低处位置。②保护好管路，以免其脱出或折叠，扭曲，保持引流管通畅。③每班次评估导管情况。④详细记录引流液的颜色，性状和量。⑤如患者存在明显的引流管出口渗血渗液，及时告知主治医生更换敷料，以免发生手术切口感染。⑥及时为患者更换引流袋，以免发生逆行感染。袁建琴曾分析过，做好外科患者引流管的护理，对患者的预后至关重要[4]。
2.5 用药护理
2.5.1 局部關节腔用药
患者行“右踝关节镜探查清理术”后，留置引流管一根，根据病原学检查，穿刺液培养可见大量真菌孢子，医嘱予以15%两性霉素B 2ml局部关节腔内用药，治疗真菌感染。李文波[5]等曾有研究表明，关节腔内置管注射二性霉素 B 联合氟康唑治疗两例人工关节假体真菌感染，效果明显。
2.5.2 输注两性霉素B脂质体的护理 ①使用避光袋及避光输液器进行输注。②输液泵维持8-10小时。③密切观察穿刺点局部有无红肿、渗出及静脉炎的发生。④遵医嘱关注电解质的变化，特别是钾离子浓度的变化，及时补充钾。⑤密切观察用药后其他反应。
2.6 皮肤护理
患者右侧踝部疼痛、肿胀明显，不愿下床、翻身，长期卧床，容易发生压疮。护理上做好以下几点：①建立翻身卡，q2h按时翻身。②关节肿胀处予以局部抬高、悬空，促进血液回流。③家属给予全身骨隆突处局部按摩，促进血液循环。④全身营养支持。
3.护理体会
造血干细胞移植后感染患者的护理较为复杂，加上患者伴有罕见的局部关节腔真菌感染，给治疗和护理带来较大困难。经过多学科的协作、积极的治疗和精心的护理，患者右侧踝关节局部肿胀、疼痛基本消失。对此患者，局部疼痛的护理、术后局部用药和全身用药的护理及心理护理为护理的关键，切实落实基础护理，预防压疮等并发症也为患者的恢复提供一臂之力。
参考文献
[1]魏元凤，韦中玲，等.异基因造血干细胞移植治疗10例重型再生障碍性贫血[J].中国组织工程研究，2019，13：80-86.
[2]杨龙.比较紫草油与康复新液缓解肛周脓肿术后创面疼痛的临床研究[J].双足与保健，2017，19：178-180.
[3]朱海新.疼痛护理对提高重症癌症患者生活质量的探讨[J].中华肿瘤防治杂志，2018，S1：301-302.
[4]袁建琴.普外科护理工作中引流管护理的重要性分析[J].实用临床护理学杂志，2018，3（42）：53，57.
[5]李文波，张文明，等.关节腔内置管注射二性霉素B联合氟康唑治疗两例人工关节假体真菌感染[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（12）：1571-1572.
关键词：异基因造血干细胞移植 关节腔 真菌感染 护理
【Key words】 Allo-HSCT Articular cavity Mycotic infection Nursing
【中图分类号】556 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-104-02
造血干细胞移植是目前治愈重型再生障碍性贫血最为有效的方法[1]。而造血干细胞移植后感染、GVHD等并发症的出现，给患者带来一定的痛苦，特别是一些罕见部位感染的诊断、治疗和护理是更大的难题。我院1例再生障碍性贫血患者行同胞全合造血干细胞移植移植后10月，出现关节腔肿胀、疼痛等不适，经诊断为局部关节腔真菌感染，经过一系列治疗、护理，患者局部肿胀、疼痛基本消失。现将护理体会报告如下：
1 病例资料
1.1一般资料
患者张**，男，45岁，于2018年1月23日入住我院无菌层流病房，行同胞全合异基因造血干细胞移植术。采取"FLU/CY/r-ATG"预处理方案（Flu30 mg.m-2.d-1×4天，-7d、-6d、-5d、-4d；r-ATG2.75 mg.kg-1.d-1×4天，-6d、-5d，-4d、-3d； CY60 mg.kg-1.d-1×2天，-3d、-2d）。采用CSA、MMF联合短程MTX预防急性GVHD。输注供者动员后骨髓造血干细胞890mL、外周血干细胞采集物275mL，和非血缘脐血一份，输注过程顺利。患者于移植后+10d天粒系植入，移植后+23d血小板植入。
2019年2月，患者出现右侧踝关节肿痛，伴有体温增高，体温最高38.7℃。右踝关节MRI结果提示：右踝关节周围软组织肿胀、渗出。经关节骨科会诊，行右侧踝关节腔穿刺术，抽出灰白色脓性液体约2ml，送检穿刺液涂片、培养等相关病原学检查。穿刺液培养结果可见大量真菌孢子，诊断为右侧踝部关节腔真菌感染。
1.2临床治疗与转归
1.2.1医嘱予以两性霉素B脂质体、卡泊芬净、伏立康唑等抗真菌药物治疗后，右侧踝部疼痛、肿胀未见明显好转。
1.2.2经关节骨科会诊，患者在全麻下行“右踝关节镜探查清理术”，彻底清理脓苔、坏死组织、炎性滑膜组织，反复冲洗关节腔，缝合伤口，固定引流管，妥善包扎伤口，手术过程顺利。并给于15%两性霉素B 2ml局部关节腔内用药，共3次，隔日进行，并给予美罗培南、两性霉素B脂质体联合伏立康唑全身抗感染治疗。一周后，患者右踝关节肿胀消失，疼痛基本消失，给予拔除引流管，拆线。
2.护理
此患者为移植后出现的右踝关节局部真菌感染，伴有发热、局部组织的肿胀、剧烈的疼痛。根据该患者的治疗过程和出现的症状，在护理上着重做好以下几方面：
2.1 疼痛的护理
患者右踝关节出现局部肿胀，伴有不同程度的疼痛。最严重时，NRS疼痛评分可达7分。在患者疼痛难忍时，医嘱给予曲马多、塞来昔布等止痛药物进行对症治疗。护理上，①遵医嘱用药，做好疼痛评分和记录。②运用音乐疗法，分散患者注意力，减轻疼痛。③使用紫草油局部外敷的方法，可以达到一定的消肿、止痛效果。杨龙[2]研究显示，紫草油对减轻局部组织肿胀、脓肿及疼痛效果明显，增加患者舒适感。④主动与患者交谈，倾听患者的主诉和想法，尽量满足患者的合理需要，给予心理支持。朱海新[3]提出，对疼痛患者采取一系列干预措施，可以减轻患者疼痛，提高患者生活质量。
2.2术前准备
为了彻底清除关节腔内的脓性分泌物，经关节骨科会诊，拟行“右踝关节镜探查清理术”。给予以下准备：①遵医嘱输注辐照单采血小板，防止出血。②术晨禁食、禁饮。③向患者简单介绍手术方法，减轻患者心理负担。
2.3 术后护理
患者在全麻下行“右踝关节镜探查清理术”，彻底清理脓苔、坏死组织、炎性滑膜组织，反复冲洗关节腔，缝合伤口，固定引流管，妥善包扎伤口，手术过程顺利，安返病房。护理要点如下：①去枕平卧，吸氧3L/min。②右踝关节手术处纱布包扎，置于床单位上，下方垫有康复垫，防止渗出。③妥善固定引流管，保持引流管通畅。④局部换药qod。
2.4 引流管护理
患者行“右踝关节镜探查清理术”后带有一根引流管，护理人员给予以下护理：①粘贴管路标识，妥善固定引流管，运用透明敷贴，采用高举平台法将引流管固定于皮肤，再将引流袋固定在低处位置。②保护好管路，以免其脱出或折叠，扭曲，保持引流管通畅。③每班次评估导管情况。④详细记录引流液的颜色，性状和量。⑤如患者存在明显的引流管出口渗血渗液，及时告知主治医生更换敷料，以免发生手术切口感染。⑥及时为患者更换引流袋，以免发生逆行感染。袁建琴曾分析过，做好外科患者引流管的护理，对患者的预后至关重要[4]。
2.5 用药护理
2.5.1 局部關节腔用药
患者行“右踝关节镜探查清理术”后，留置引流管一根，根据病原学检查，穿刺液培养可见大量真菌孢子，医嘱予以15%两性霉素B 2ml局部关节腔内用药，治疗真菌感染。李文波[5]等曾有研究表明，关节腔内置管注射二性霉素 B 联合氟康唑治疗两例人工关节假体真菌感染，效果明显。
2.5.2 输注两性霉素B脂质体的护理 ①使用避光袋及避光输液器进行输注。②输液泵维持8-10小时。③密切观察穿刺点局部有无红肿、渗出及静脉炎的发生。④遵医嘱关注电解质的变化，特别是钾离子浓度的变化，及时补充钾。⑤密切观察用药后其他反应。
2.6 皮肤护理
患者右侧踝部疼痛、肿胀明显，不愿下床、翻身，长期卧床，容易发生压疮。护理上做好以下几点：①建立翻身卡，q2h按时翻身。②关节肿胀处予以局部抬高、悬空，促进血液回流。③家属给予全身骨隆突处局部按摩，促进血液循环。④全身营养支持。
3.护理体会
造血干细胞移植后感染患者的护理较为复杂，加上患者伴有罕见的局部关节腔真菌感染，给治疗和护理带来较大困难。经过多学科的协作、积极的治疗和精心的护理，患者右侧踝关节局部肿胀、疼痛基本消失。对此患者，局部疼痛的护理、术后局部用药和全身用药的护理及心理护理为护理的关键，切实落实基础护理，预防压疮等并发症也为患者的恢复提供一臂之力。
参考文献
[1]魏元凤，韦中玲，等.异基因造血干细胞移植治疗10例重型再生障碍性贫血[J].中国组织工程研究，2019，13：80-86.
[2]杨龙.比较紫草油与康复新液缓解肛周脓肿术后创面疼痛的临床研究[J].双足与保健，2017，19：178-180.
[3]朱海新.疼痛护理对提高重症癌症患者生活质量的探讨[J].中华肿瘤防治杂志，2018，S1：301-302.
[4]袁建琴.普外科护理工作中引流管护理的重要性分析[J].实用临床护理学杂志，2018，3（42）：53，57.
[5]李文波，张文明，等.关节腔内置管注射二性霉素B联合氟康唑治疗两例人工关节假体真菌感染[J].中国修复重建外科杂志，2014，28（12）：1571-1572.