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《临床输血技术规范》明确规定：输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血；输血时由两名医护人员带病历到患者床旁核对其姓名、病案号、血型等，确认与配血报告相符再次核对血液后，用标准的输血器输血。输血核对不规范，稍有疏忽造成误输异型血，后果极为严重。笔者自2015年3月至今在护理安全输血双人核对制度监管策略中引入博弈思维，取得较好效果，现将体会报道如下：