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当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉的血流量不能满足心肌代谢的需求，引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧时，即可发生心绞痛。心绞痛多由冠状动脉粥样硬化所引起，少数由主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸型、大动脉炎、贫血等引起。
例1：患者，54岁，男。以“发作性胸痛、心悸1年，加重1周”就诊，既往有高血压病2年。诊断为“急性冠脉综合征、高血压病”入院后给予控制血压、扩冠、抗血小板治疗，症状缓解不明显，行冠状动脉造影检查示冠脉正常，进一步完善相关检查，甲功化验，诊断为甲状腺功能亢进，给予甲巯咪唑口服，1周之后胸痛、心悸症状逐渐减轻，半个月后上述症状完全消失。
甲亢引起心绞痛考虑为心动过速、心肌收缩力增加，从而造成心肌耗氧量增加，诱发心绞痛。
例2：患者，女，46岁，子宫肌瘤、贫血患者，有胸闷、胸痛症状，遂行心电图检查：窦速、非特异性ST-T改变，该患无高血压病、糖尿病、高脂血症等动脉硬化高危因素，未闭经，考虑心绞痛为贫血所致，给予纠正贫血，切除子宫肌瘤后胸闷痛症状缓解。
贫血患者在心肌供血量虽未减少情况下，因血液携氧量不足而引起心绞痛。
例3：患者，70岁，男。阵发性心悸、胸痛3年，心电图示：快速房颤，胸前导联ST段下移，诊断为：冠心病、心绞痛、阵发性房颤。房颤发作时即有心绞痛，冠脉造影示：“冠脉正常”，行房颤射频消融术，术后心绞痛症状消失。
快速房颤发作时引起循环血流量减少，冠脉血流量突降，心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，引起心绞痛。
例4：患者，36岁，女。以“低热、乏力、胸部不适1个月”入院，伴食不振，体重下降，右侧肱动脉血压90/60mmHg，左侧肱动脉血压115/70mmHg，右颈部闻及血管杂音，右侧桡动脉搏动减弱。化验血沉增快45mm/小时（0～15mm/小时），hCRP增高6.2mg/L（0～3mg/L），血白细胞增高13.3×109>/sup>/L，血管彩超：右锁骨上动脉血管狭窄，冠脉螺旋CT示：左前降支近端见狭窄50%～70%，余血管正常。诊断为多发性动脉炎。给予泼尼松60mg/日，病情好转，心绞痛症状减轻后逐渐减量为10mg/日维持，患者拒绝行介入治疗。
动脉炎根据累及部位不同有不同症状，该患累及冠脉开口引起心绞痛。
例5：患者，70岁，男。以反复胸痛、气短3个月入院，活动后出现胸闷、气短，休息或含服硝酸甘油缓解，心电图示：窦律，胸导ST段压低0.2mm，T波倒置，给予扩冠、抗血小板治疗，但发作频繁，行冠脉造影示：冠脉正常，后化验D2-聚体1200μg/L，疑诊肺栓塞，行CT肺动脉造影（CTPA）示：右肺动脉远端血栓，给予低分子肝素和华法令抗凝，患者胸痛、氣短症状明显减轻。
肺栓塞引起心绞痛，主要是栓子阻塞肺动脉，引起肺循环阻力增加，肺高压；右心负荷增加，右心室扩大，右心功能不全，回心血量减少，右心扩大至室间隔左移，使左心排血量下降，主动脉内低血压和右心房压升高，使冠脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之肺栓塞时心肌耗氧量增加，可至心肌缺血，诱发心绞痛。
例6：患者，25岁，男，无诱因反复出现心前区剧烈疼痛2年，发作时心电图有动态ST-T改变，含服硝酸甘油有效。心脏彩超示：正常。为明确诊断行冠脉造影检查示：第一对角支远端异常血流，交通至左心室，血管无异常狭窄，遂用弹簧圈封堵，无心绞痛发作。
冠状动脉-左室瘘引起心绞痛与“冠状窃血”有关。
例7：患者，56岁，男，反复胸闷、胸痛、头晕2年，既往有高血压病史，无糖尿病及吸烟史。心脏听诊：L3-4闻及粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部闻及收缩期杂音。心电图示：窦律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联QR型，胸导T波明显倒置。心脏彩超示：室间隔明显肥厚16mm，收缩期可见二尖瓣前叶前移。冠脉造影示：冠脉血管正常。诊断为肥厚型梗死性心肌病，患者拒绝行化学消隔术及外科手术治疗，给予美托洛尔和地尔硫治疗，胸闷、痛症状减轻。
肥厚型梗死性心肌病患者出现心绞痛与下列因素有关：①微血管病变与功能失调。②左心室肥厚（LVH）：LVH增加心肌缺氧，从而增加心肌缺血的易感性。③左心室流出道梗死造成室内压力增加，由于舒张末压与室壁张力的增加，可导致心内膜下的低灌注与缺血。
以上病例提醒临床医生，心绞痛患者如常规药物治疗效果不明显，需拓展思维进一步检查，明确诊断，对因治疗，防止漏诊、误诊。
例1：患者，54岁，男。以“发作性胸痛、心悸1年，加重1周”就诊，既往有高血压病2年。诊断为“急性冠脉综合征、高血压病”入院后给予控制血压、扩冠、抗血小板治疗，症状缓解不明显，行冠状动脉造影检查示冠脉正常，进一步完善相关检查，甲功化验，诊断为甲状腺功能亢进，给予甲巯咪唑口服，1周之后胸痛、心悸症状逐渐减轻，半个月后上述症状完全消失。
甲亢引起心绞痛考虑为心动过速、心肌收缩力增加，从而造成心肌耗氧量增加，诱发心绞痛。
例2：患者，女，46岁，子宫肌瘤、贫血患者，有胸闷、胸痛症状，遂行心电图检查：窦速、非特异性ST-T改变，该患无高血压病、糖尿病、高脂血症等动脉硬化高危因素，未闭经，考虑心绞痛为贫血所致，给予纠正贫血，切除子宫肌瘤后胸闷痛症状缓解。
贫血患者在心肌供血量虽未减少情况下，因血液携氧量不足而引起心绞痛。
例3：患者，70岁，男。阵发性心悸、胸痛3年，心电图示：快速房颤，胸前导联ST段下移，诊断为：冠心病、心绞痛、阵发性房颤。房颤发作时即有心绞痛，冠脉造影示：“冠脉正常”，行房颤射频消融术，术后心绞痛症状消失。
快速房颤发作时引起循环血流量减少，冠脉血流量突降，心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，引起心绞痛。
例4：患者，36岁，女。以“低热、乏力、胸部不适1个月”入院，伴食不振，体重下降，右侧肱动脉血压90/60mmHg，左侧肱动脉血压115/70mmHg，右颈部闻及血管杂音，右侧桡动脉搏动减弱。化验血沉增快45mm/小时（0～15mm/小时），hCRP增高6.2mg/L（0～3mg/L），血白细胞增高13.3×109>/sup>/L，血管彩超：右锁骨上动脉血管狭窄，冠脉螺旋CT示：左前降支近端见狭窄50%～70%，余血管正常。诊断为多发性动脉炎。给予泼尼松60mg/日，病情好转，心绞痛症状减轻后逐渐减量为10mg/日维持，患者拒绝行介入治疗。
动脉炎根据累及部位不同有不同症状，该患累及冠脉开口引起心绞痛。
例5：患者，70岁，男。以反复胸痛、气短3个月入院，活动后出现胸闷、气短，休息或含服硝酸甘油缓解，心电图示：窦律，胸导ST段压低0.2mm，T波倒置，给予扩冠、抗血小板治疗，但发作频繁，行冠脉造影示：冠脉正常，后化验D2-聚体1200μg/L，疑诊肺栓塞，行CT肺动脉造影（CTPA）示：右肺动脉远端血栓，给予低分子肝素和华法令抗凝，患者胸痛、氣短症状明显减轻。
肺栓塞引起心绞痛，主要是栓子阻塞肺动脉，引起肺循环阻力增加，肺高压；右心负荷增加，右心室扩大，右心功能不全，回心血量减少，右心扩大至室间隔左移，使左心排血量下降，主动脉内低血压和右心房压升高，使冠脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之肺栓塞时心肌耗氧量增加，可至心肌缺血，诱发心绞痛。
例6：患者，25岁，男，无诱因反复出现心前区剧烈疼痛2年，发作时心电图有动态ST-T改变，含服硝酸甘油有效。心脏彩超示：正常。为明确诊断行冠脉造影检查示：第一对角支远端异常血流，交通至左心室，血管无异常狭窄，遂用弹簧圈封堵，无心绞痛发作。
冠状动脉-左室瘘引起心绞痛与“冠状窃血”有关。
例7：患者，56岁，男，反复胸闷、胸痛、头晕2年，既往有高血压病史，无糖尿病及吸烟史。心脏听诊：L3-4闻及粗糙的喷射性收缩期杂音，心尖部闻及收缩期杂音。心电图示：窦律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联QR型，胸导T波明显倒置。心脏彩超示：室间隔明显肥厚16mm，收缩期可见二尖瓣前叶前移。冠脉造影示：冠脉血管正常。诊断为肥厚型梗死性心肌病，患者拒绝行化学消隔术及外科手术治疗，给予美托洛尔和地尔硫治疗，胸闷、痛症状减轻。
肥厚型梗死性心肌病患者出现心绞痛与下列因素有关：①微血管病变与功能失调。②左心室肥厚（LVH）：LVH增加心肌缺氧，从而增加心肌缺血的易感性。③左心室流出道梗死造成室内压力增加，由于舒张末压与室壁张力的增加，可导致心内膜下的低灌注与缺血。
以上病例提醒临床医生，心绞痛患者如常规药物治疗效果不明显，需拓展思维进一步检查，明确诊断，对因治疗，防止漏诊、误诊。