论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨芬太尼和曲马多用于全麻患者苏醒期的临床效果。方法 选择全麻下行择期手术的ASA Ⅰ～Ⅱ级成年患者80例，随机均分为芬太尼组（F组）和曲马多组（T组）。两组患者术毕前30 min分别给予静脉注射芬太尼1 μg/kg和曲马多2 mg/kg。记录两组患者拔管后5 min的呼吸频率、麻醉时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、OAA/S评分、拔管后20 min VAS评分和不良反应。结果 两组患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、清醒时间、拔管后20 min的VAS评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者均未发生皮肤瘙痒和恶心呕吐，躁动，差异无统计学意义（P>0.05）。F组的呼吸抑制发生率为15%，与T组比较无统计学意义。结论 曲马多用于全麻苏醒期镇痛和芬太尼具有相同疗效，不良反应少，苏醒平稳。
【关键词】 芬太尼； 曲马多； 全麻苏醒期
Clinical observation of fentanyl and tramadol in the early recovery period after general anesthesia ZHU Hong. Hanyang Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430050, China
【Abstract】 Objective To explore the effects of fentanyl and tramadol on restlessness during consciousness phase after general anesthesia.Methods Eighty of ASA Ⅰ or Ⅱ adult patients under-going selective surgery were randomly assigned to receive intravenous injection of 1 μg/kg fentanyl(group F) and 2 mg/kg tramadol(group T) 30 minutes before the end of the operation. The extubation in patients after 5 minutes respiratory frequency, duration of anesthesia, spontaneous respiratory recovery time, extubation time, level evaluated by OAA/S, pain level evaluated by Visual Analogue Scale(VAS) within 20 minutes after extubation time and adverse reactions were recorded.Results No significant differences in spontaneous respiratory recovery time, extubation time, wake-up time and VAS values within 20 minutes after extubation were found between the two groups(P>0.05). Two groups of patients had no pruritus and nausea and vomiting occurred, no significant difference in agitation(P>0.05).Group F has 15% incidence of respiratory depression, it is no statistically significant compared with groupT.Conclusion Tramadol used for general anesthesia and fentanyl analgesia has the same efficacy, few adverse reactions, steady wake.
【Key words】 Fentanyl; Tramadol; General anesthesia
全麻后患者常可较快唤醒，但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍及躁动不安等脑功能障碍表现。通常全麻患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，因此影响患者对感觉的反应和处理。由于这种功能完整性缺失，临床上可表现出多种形式，大多数患者表现为安静、嗜睡，同时伴有轻度定向障碍，脑功能反应迟钝，但会逐渐恢复正常。然而有些患者则会经历较大的情感波动，表现为不能控制的哭闹和明显的躁动不安。去除诱因，维持好呼吸和循环功能稳定，避免缺氧和CO2潴留，应用适量镇静镇痛剂可预防躁动发生［1］。本文结合躁动产生的诱发因素进行分析探讨芬太尼和曲马多用于全麻患者苏醒期的临床效果、不良反应和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择全麻下行择期手术的ASA Ⅰ～Ⅱ级成年患者80例，随机均分为芬太尼组（F组）和曲马多组（T组）。两组患者性别、年龄、体重差异均无统计学意义。
1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，入手术室后，常规监测BP、ECG、SpO2，静脉注射咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg、异丙酚2.0～2.5 mg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg诱导麻醉，吸氧去氮后行气管插管，连接麻醉机机械通气。术中持续微量泵输注瑞芬太尼0.25～0.3 μg/(kg•min)和丙泊酚4～6 mg/(kg•h)，按需追加顺苯磺阿曲库胺维持肌松，待术毕时停瑞芬太尼及异丙酚。两组患者术毕前30 min分别给予静脉注射芬太尼1 μg/kg和曲马多2 mg/kg。全部患者均在手术结束时静脉给予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松药的残留作用。待患者自主呼吸恢复，潮气量350 ml以上，节律10次/min以上，呼吸空气SpO2＞95％，呼之能应，能依照指令做抬手动作，清理口鼻咽气管内分泌物后拔除气管导管，患者完全清醒后送回病房。
1.3 观察指标 观察记录麻醉持续时间、拔管后5 min呼吸频率（次/min）、停药后自主呼吸恢复时间（min）、拔管时间（min）、清醒时间（min）。记录拔管后20 min的SBP、DBP、HR。观察术后不良反应（呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、躁动等）。拔管后清醒程度采用警觉/镇静评分（OAA/S评分）。拔管时间：停用雷米尼到拔除气管导管时间。清醒时间：停用雷米芬太尼到患者简单问答恢复的时间。拔管后20 min的疼痛程度采用视觉模拟VAS评分。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般情况、年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义，并且均顺利完成手术。
2.2 两组患者麻醉时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、拔管后警觉/镇静评分（OAA/S评分）和拔管后20minVAS评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 苏醒期循环呼吸变化及不良反应 F组有6例（15%）患者SpO2出现一过性下降至90％以下，T组无1例发生呼吸抑制。两组患者术后SBP、DBP、HR的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者均未发生皮肤瘙痒、恶心、呕吐、躁动，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
瑞芬太尼是一种人工合成的超短效阿片类药物，起效迅速，镇痛效果强、作用时间短、可控性好、对呼吸循环及肝肾功能影响小，其半衰期短，持续输注或重复给药不产生蓄积［2,3］。其缺点是手术结束停止输注后即没有镇痛效应，常有严重的术后疼痛。瑞芬太尼复合异丙酚全麻广泛应用于临床，两种药物均为超短效静脉麻醉药，两药半衰期均较短，手术结束停药后血药浓度迅速下降造成患者剧烈疼痛。研究表明，瑞芬太尼复合麻醉患者术后30 min内疼痛评分和吗啡用量增加［4］，因此易导致躁动发生。瑞芬太尼致术后痛觉过敏的机制为急性阿片类药物耐受。阿片类药物耐受产生的速度和药物本身的药代动力学特性有关，药物维持时间越短，产生阿片类药物耐受越快［5］。瑞芬太尼消除半衰期为3～5 min，时量相关半衰期为3～4 min，与其他阿片类药物相比更易在短时间内产生急性耐受。全麻苏醒期躁动是一种常见麻醉并发症，可以导致延长PACU时间，增加患者氧耗，诱发脑血管意外、心肌梗死、手术创面出血、导管脱落、切口裂开等并发症［6］。引起全麻苏醒期躁动的因素很多，其中术后疼痛是引起苏醒期躁动最常见的原因。李仁虎等［7］观察258例全麻术后发生躁动的患者发现，各种有害刺激是诱发和加重躁动的最常见原因。其中疼痛占53.49%，气管导管刺激占30.23%，尿管刺激占8.91%，心理应激占3.48%，其他因素占3.88%。消除引起躁动的因素，包括减少或即时拔除有创性各种导管和引流管刺激。定时变动患者体位不仅有利于呼吸功能改善，且避免长时间固定体位的不适，必要时适当地应用镇痛药和镇静药［8］。曲马多除作用于μ受体外，还抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。曲马多镇痛强度约为吗啡的1/10，它与μ受体的亲和力微弱，故呼吸抑制的危险性小［9］，本研究也表明在全麻术毕前30 min应用曲马多2 mg/kg并不影响患者苏醒和拔管时间而且没有低氧血症的发生。曲马多首次剂量起效时间约为9.2 min,达到作用高峰时间约为30 min,单次使用镇痛持续5～6 h。故术毕前30 min应用曲马多至苏醒期药物作用正值高峰镇痛效果最佳。芬太尼是强效的阿片类镇痛药，同时也是特异性μ阿片受体激动剂。其可以抑制机体对应激刺激的反应，有效减弱气管反应从而减少躁动的发生。本研究发现两种药物对患者自主呼吸恢复时间、拔管清醒时间、镇痛评分和血流动力学影响差异无统计学意义。两组患者均未发生皮肤瘙痒、恶心、呕吐、躁动，差异无统计学意义（P>0.05）。不良反应方面，F组的呼吸抑制发生率为15%，临床上要注意防范。
综上所述，术毕前30 min给予静脉注射曲马多2 mg/kg用于全麻苏醒期镇痛和静脉注射芬太尼1 μg/kg具有相同疗效，且不良反应少，使麻醉苏醒更平稳，患者更安全舒适。
参 考 文 献
［1］ 宋德富.临床麻醉意外和并发症的预防与处理［M］.北京:人民卫生出版社,2007:287-288.
［2］ Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, et al. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil(GI87084B) in healthy adult male Volunteers［J］. Anesthesiology,1993,79(5):881-892.
［3］ Michelsen LG, Hug CC Jr. The pharmacokinetics of remifentanil［J］. JClin Anesth,1996,8(8):679-682.
［4］ 王庚,吴新民.瑞芬太尼复合麻醉患者术后急性阿片类药物耐受的发生［J］.中华麻醉学杂志,2007,27:389-392.
［5］ 中科院.中国科学家发现阿片受体相互功能调控新机制［J］.中国医药科学，2011，2（2）：15.
［6］ 陈培桓,吴伟玲,卢振和,等.曲马多、氯诺昔康防治全麻苏醒期躁动［J］.中国现代医学杂志,2004,14:129-131.
［7］ 李仁虎,李元海,徐露,等.1200例全麻患者术后躁动原因分析及防治［J］.安徽医药,2011,15(2):186-188.
［8］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1037.
［9］ 赵国庆,苏振波,叶虹,等.曲马多在老年手术患者全麻苏醒期的应用［J］.吉林大学学报：医学版,2005,31(3):457-459.
（收稿日期：2011-10-19）
（本文编辑：王宇）
【关键词】 芬太尼； 曲马多； 全麻苏醒期
Clinical observation of fentanyl and tramadol in the early recovery period after general anesthesia ZHU Hong. Hanyang Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430050, China
【Abstract】 Objective To explore the effects of fentanyl and tramadol on restlessness during consciousness phase after general anesthesia.Methods Eighty of ASA Ⅰ or Ⅱ adult patients under-going selective surgery were randomly assigned to receive intravenous injection of 1 μg/kg fentanyl(group F) and 2 mg/kg tramadol(group T) 30 minutes before the end of the operation. The extubation in patients after 5 minutes respiratory frequency, duration of anesthesia, spontaneous respiratory recovery time, extubation time, level evaluated by OAA/S, pain level evaluated by Visual Analogue Scale(VAS) within 20 minutes after extubation time and adverse reactions were recorded.Results No significant differences in spontaneous respiratory recovery time, extubation time, wake-up time and VAS values within 20 minutes after extubation were found between the two groups(P>0.05). Two groups of patients had no pruritus and nausea and vomiting occurred, no significant difference in agitation(P>0.05).Group F has 15% incidence of respiratory depression, it is no statistically significant compared with groupT.Conclusion Tramadol used for general anesthesia and fentanyl analgesia has the same efficacy, few adverse reactions, steady wake.
【Key words】 Fentanyl; Tramadol; General anesthesia
全麻后患者常可较快唤醒，但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍及躁动不安等脑功能障碍表现。通常全麻患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，因此影响患者对感觉的反应和处理。由于这种功能完整性缺失，临床上可表现出多种形式，大多数患者表现为安静、嗜睡，同时伴有轻度定向障碍，脑功能反应迟钝，但会逐渐恢复正常。然而有些患者则会经历较大的情感波动，表现为不能控制的哭闹和明显的躁动不安。去除诱因，维持好呼吸和循环功能稳定，避免缺氧和CO2潴留，应用适量镇静镇痛剂可预防躁动发生［1］。本文结合躁动产生的诱发因素进行分析探讨芬太尼和曲马多用于全麻患者苏醒期的临床效果、不良反应和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择全麻下行择期手术的ASA Ⅰ～Ⅱ级成年患者80例，随机均分为芬太尼组（F组）和曲马多组（T组）。两组患者性别、年龄、体重差异均无统计学意义。
1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，入手术室后，常规监测BP、ECG、SpO2，静脉注射咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg、异丙酚2.0～2.5 mg/kg、顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg诱导麻醉，吸氧去氮后行气管插管，连接麻醉机机械通气。术中持续微量泵输注瑞芬太尼0.25～0.3 μg/(kg•min)和丙泊酚4～6 mg/(kg•h)，按需追加顺苯磺阿曲库胺维持肌松，待术毕时停瑞芬太尼及异丙酚。两组患者术毕前30 min分别给予静脉注射芬太尼1 μg/kg和曲马多2 mg/kg。全部患者均在手术结束时静脉给予新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松药的残留作用。待患者自主呼吸恢复，潮气量350 ml以上，节律10次/min以上，呼吸空气SpO2＞95％，呼之能应，能依照指令做抬手动作，清理口鼻咽气管内分泌物后拔除气管导管，患者完全清醒后送回病房。
1.3 观察指标 观察记录麻醉持续时间、拔管后5 min呼吸频率（次/min）、停药后自主呼吸恢复时间（min）、拔管时间（min）、清醒时间（min）。记录拔管后20 min的SBP、DBP、HR。观察术后不良反应（呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、躁动等）。拔管后清醒程度采用警觉/镇静评分（OAA/S评分）。拔管时间：停用雷米尼到拔除气管导管时间。清醒时间：停用雷米芬太尼到患者简单问答恢复的时间。拔管后20 min的疼痛程度采用视觉模拟VAS评分。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般情况、年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义，并且均顺利完成手术。
2.2 两组患者麻醉时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间、拔管后警觉/镇静评分（OAA/S评分）和拔管后20minVAS评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 苏醒期循环呼吸变化及不良反应 F组有6例（15%）患者SpO2出现一过性下降至90％以下，T组无1例发生呼吸抑制。两组患者术后SBP、DBP、HR的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者均未发生皮肤瘙痒、恶心、呕吐、躁动，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
瑞芬太尼是一种人工合成的超短效阿片类药物，起效迅速，镇痛效果强、作用时间短、可控性好、对呼吸循环及肝肾功能影响小，其半衰期短，持续输注或重复给药不产生蓄积［2,3］。其缺点是手术结束停止输注后即没有镇痛效应，常有严重的术后疼痛。瑞芬太尼复合异丙酚全麻广泛应用于临床，两种药物均为超短效静脉麻醉药，两药半衰期均较短，手术结束停药后血药浓度迅速下降造成患者剧烈疼痛。研究表明，瑞芬太尼复合麻醉患者术后30 min内疼痛评分和吗啡用量增加［4］，因此易导致躁动发生。瑞芬太尼致术后痛觉过敏的机制为急性阿片类药物耐受。阿片类药物耐受产生的速度和药物本身的药代动力学特性有关，药物维持时间越短，产生阿片类药物耐受越快［5］。瑞芬太尼消除半衰期为3～5 min，时量相关半衰期为3～4 min，与其他阿片类药物相比更易在短时间内产生急性耐受。全麻苏醒期躁动是一种常见麻醉并发症，可以导致延长PACU时间，增加患者氧耗，诱发脑血管意外、心肌梗死、手术创面出血、导管脱落、切口裂开等并发症［6］。引起全麻苏醒期躁动的因素很多，其中术后疼痛是引起苏醒期躁动最常见的原因。李仁虎等［7］观察258例全麻术后发生躁动的患者发现，各种有害刺激是诱发和加重躁动的最常见原因。其中疼痛占53.49%，气管导管刺激占30.23%，尿管刺激占8.91%，心理应激占3.48%，其他因素占3.88%。消除引起躁动的因素，包括减少或即时拔除有创性各种导管和引流管刺激。定时变动患者体位不仅有利于呼吸功能改善，且避免长时间固定体位的不适，必要时适当地应用镇痛药和镇静药［8］。曲马多除作用于μ受体外，还抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。曲马多镇痛强度约为吗啡的1/10，它与μ受体的亲和力微弱，故呼吸抑制的危险性小［9］，本研究也表明在全麻术毕前30 min应用曲马多2 mg/kg并不影响患者苏醒和拔管时间而且没有低氧血症的发生。曲马多首次剂量起效时间约为9.2 min,达到作用高峰时间约为30 min,单次使用镇痛持续5～6 h。故术毕前30 min应用曲马多至苏醒期药物作用正值高峰镇痛效果最佳。芬太尼是强效的阿片类镇痛药，同时也是特异性μ阿片受体激动剂。其可以抑制机体对应激刺激的反应，有效减弱气管反应从而减少躁动的发生。本研究发现两种药物对患者自主呼吸恢复时间、拔管清醒时间、镇痛评分和血流动力学影响差异无统计学意义。两组患者均未发生皮肤瘙痒、恶心、呕吐、躁动，差异无统计学意义（P>0.05）。不良反应方面，F组的呼吸抑制发生率为15%，临床上要注意防范。
综上所述，术毕前30 min给予静脉注射曲马多2 mg/kg用于全麻苏醒期镇痛和静脉注射芬太尼1 μg/kg具有相同疗效，且不良反应少，使麻醉苏醒更平稳，患者更安全舒适。
参 考 文 献
［1］ 宋德富.临床麻醉意外和并发症的预防与处理［M］.北京:人民卫生出版社,2007:287-288.
［2］ Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, et al. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil(GI87084B) in healthy adult male Volunteers［J］. Anesthesiology,1993,79(5):881-892.
［3］ Michelsen LG, Hug CC Jr. The pharmacokinetics of remifentanil［J］. JClin Anesth,1996,8(8):679-682.
［4］ 王庚,吴新民.瑞芬太尼复合麻醉患者术后急性阿片类药物耐受的发生［J］.中华麻醉学杂志,2007,27:389-392.
［5］ 中科院.中国科学家发现阿片受体相互功能调控新机制［J］.中国医药科学，2011，2（2）：15.
［6］ 陈培桓,吴伟玲,卢振和,等.曲马多、氯诺昔康防治全麻苏醒期躁动［J］.中国现代医学杂志,2004,14:129-131.
［7］ 李仁虎,李元海,徐露,等.1200例全麻患者术后躁动原因分析及防治［J］.安徽医药,2011,15(2):186-188.
［8］ 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1037.
［9］ 赵国庆,苏振波,叶虹,等.曲马多在老年手术患者全麻苏醒期的应用［J］.吉林大学学报：医学版,2005,31(3):457-459.
（收稿日期：2011-10-19）
（本文编辑：王宇）