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摘 要：文章总结了刘教授国安教授运用中药治疗慢性脑供血不足的临证思辨方法及用药经验。刘教授认为气虚血瘀为其发病首要、血瘀变生诸证的病机特点，结合自己多年临床经验和自己的通补理论，自制了中药复方通脑丸，其临证用药巧用，独具特色。
关键词：刘国安；慢性脑供血不足；临床经验；通脑丸
慢性脑供血不足（chronic cerebral circulation insufficiency ，CCCI）， CCCI于1990年由日本学者提出[1]，指由于脑动脉循环障碍引起的头重、 头晕等自觉症状波动性消长，但CT、MRI等影像学诊断均未发现有提示血管性或其他脑器质性病变的改变 ，而且也不属于短暂性脑缺血发作（TIA）范畴的一种疾病，大脑整体水平的血液供应减少（低于40-60·100g脑组织-1·min-1）状态，而非局灶性的大脑缺血[2]。本病以头痛、头昏、头闷胀、记忆及认知能力减退等为主要临床表现[3]。实际上慢性脑供血不足，临床症状的出现及病理生理改变是基于两个阶段之后， 即不仅有“血量”不足，还有“对氧的摄取及利用障碍”，即“氧量”不足[4]。CCCI 是中老年多发性疾病，直接威胁中老年人的心身健康。它是致残性、致死性脑血管病的后备军。因此，针对CCCI选择疗效确切的治疗药物和防治具有非常重要的临床意义。刘国安教授系享受国务院特殊津贴专家、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、甘肃省首批名中医、甘肃省优秀专家、中国中医科学院师承教育博士生导师、甘肃省中医院首席专家。他从医40余年，提出了“西医诊病，中医辨证，中药为主，西药为辅，病证结合，内调外治，扬长补短，提高疗效”的中西医结合等治病原则，在慢性脑供血不足诊治方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸师从刘国安教授，现就刘老师的临床思辨方法及用药经验总结如下。
1 慢性脑供血不足的中医认识
慢性脑供血不足是老年病中是常见病和多发病，属于中医“眩晕”的范畴，它可由气血亏虚、肾精不足、肝阳上亢、痰湿中阻等病因所致。当气血不足时，则清阳不展，血不濡养，致脑失所养；当肾精不足时，则肾阴不充，不能生髓通脑，而“脑为髓之海”，髓海不足，脑失所养；或因肝阳上亢，风阳升动，气血逆乱，上扰清空，清空失常；或因痰浊中阻，气机不利，清阳蒙蔽。以上病因均可致脑失所养，清空失常。脑失所养则头晕头重、神疲乏力，甚则眼前发黑、不省人事；清空失常则头晕头痛、心烦口苦、易怒失眠；脑失所养，肾阴不足，水不济火，神失所养则心烦口干、目涩耳鸣、失眠多梦、注意力不集中、记忆力下降、学习和工作效率降低。
2 气虚血瘀为病理基础
刘老师根据老年患者体质本身的特点结合慢性脑供血不足常见的病因病机，立足气血的相关理论，提出了“气虚血瘀”是慢性脑供血不足各期的病理基础。刘老认为气虚血瘀的病机内涵：上气不足，不能推动血行，瘀血凝滞于血脉，气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，形成神昏的病理状态。气虚的病因不外乎素体气虚、劳欲过度；饮食不洁损伤脾胃；情志因素；外邪侵袭等。气虚为本。气虚则气的推动、温煦、防御和气化功能减退，“气为血之帅”，气盛则血行滑疾，气虚则无力推动血液运行，而致血流迟缓，运行涩滞，脉络瘀痹，形成瘀血。因此导师认为：“因虚致瘀”是眩晕发病根本原因，瘀血闭阻脉络是眩晕病的主要矛盾，并认为血瘀证贯穿疾病始终。血瘀为标，气虚直接或间接导致瘀血凝滞脑脉，阻塞神明之窍，清窍被蒙，神机失用。
3 久瘀则病变生诸证
脑脉之瘀血，尚变化多端。血瘀日久则又可生痰水：诚如《血证论·阴阳水火气血论》云：“瘀血化水，亦发水肿。”《诸病源候论·诸痰候》说：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。血瘀化热毒，血瘀而碍气，血瘀久气更虚，津液、精、血化生不足。总之气虚是眩晕病的根本，血瘀是眩晕病的核心。
4 通补结合、扶正祛邪兼顾为主要治则
刘国安老师认为“因虚致瘀”是慢性脑供血不足根本原因，痰瘀痹阻是其主要矛盾，并认为血瘀证贯穿疾病始终，虚、痰、瘀三者为脑动脉硬化症的核心。所以在治疗中以补为主，寓通于补，在补益药中适当配伍辛通流动之品，使补而不壅，滋而不滞，即“疏补”而非“呆补”，故老年病治疗及用药当以补虚为主，兼以化通，通补兼施。即实则通之，虚而补之，寓通于补，寓补于通，通补结合，正邪相兼，扶正以祛邪，都为通补法结合的灵活运用。
4.1 以补为通。益气扶正以帅血：血随气行，周流不停，若气虚不能行血，以致血滞成瘀，痹阻脑脉，益气药在扶正的同时，亦能起到活血作用，《名医别录》谓黄芪“逐五脏间恶血”，是谓益气以防血滞留瘀。益气之品，能增强机体气化功能，使血化有源。血在脉中运行不息、不溢于脉外，主要依靠气之固摄作用，气虚脉道不固，血失其统而溢于脑脉之外，离经之血不能及时消散即为瘀血。益气药具有固摄血脉，统帅血液，以防气虚而致血溢脑脉之外为瘀从而加重病情，是谓益气以生血摄血。
4.2 以通助补。活血通脉以复旧、载气：瘀血阻滞脑脉，血不载气，气血无以充养脑髓，祛瘀则血瘀去而新血生，亦可使溢于脉外之瘀血复其道，此即“通其经隧之途，使营气复其故道也。”祛瘀以助血运行是也。益气之品，必赖营血载运，其药力方可循于周身，达于脑髓，以奏其效。
4.3 扶正祛邪，相辅相成。活血药中破血逐瘀之品，亦有克伐正气、耗伤阴血之弊，益气之品大多甘缓滋腻，二者配伍可防祛瘀药伤正，且常可防止甘腻满中。益气活血法是针对眩晕病主要病机“气虚血瘀”而立，益气活血，一为益气治本，一为活血治标；一主静，一主动，两者在同一方剂中，补泻结合，动静相因，相互制约，协同作用，以达到邪去正复。
4.4 配伍祛风化痰药。在缺血性中风早期，痰浊、瘀血症状较为突出，故化痰祛瘀法也是治疗重点。因此应以祛痰化瘀为主，从风、痰、瘀着手，兼扶正补虚。现代药理学研究也证实益气活血通络的中药具有改善微循环、扩张血管、抗自由基等作用。 5 经验复方通脑丸
通脑丸”是刘国安教授多年来临床经验总结的复方，基础方源自于古籍《医林改错》之“补阳还五汤”和《医学心悟》之“半夏白术天麻汤”，加用水蛭、天麻等药物、重用甘肃道地药材红芪、岷当归化裁而成（黄芪、当归、白蒺藜、地龙、川芎、水蛭、天麻、僵蚕等）。元·朱丹溪力倡“无痰不作眩”，张景岳认为“无虚不能作眩”。明·虞抟提出“血瘀致眩”，“虚”“痰”“瘀”为通脑丸治法的关键，立方的基础。中医理论认为脑居颅内，与髓汇集而成，故《灵枢·海论》说“脑为髓之海”。脑的功能，如《素问·脉要精微论》说“头者，精明之府”。中医藏象学说，将脑的生理和区别归于心而分属于五脏，其中与心、肝、肾的关系更为密切，《灵枢·海论》说“髓海不足，则脑转耳鸣”。《灵枢·海论》也说“上气不足，脑为之不满……目为之眩”。脑居于上，属清窍，清气上于脑，若清气不开，痰浊血瘀阻于脑，蒙蔽清窍，则见眩晕，麻木等证。故针对脑部此病证，刘主任设立此方，通脑丸以益气健脾治其本、活血化瘀、燥湿化痰定眩治其标。治本以重用黄芪为君药大补元气，使气旺血亦行，辅以当归、川芎、地龙、水蛭为臣药，活血祛瘀，疏通血脉，使瘀消脉通，辅以白术、茯苓健脾祛湿，除痰湿之源；辅以半夏、燥湿化痰，天麻息风止眩，二药合用，治痰浊眩晕，佐以白蒺藜，僵蚕祛风药，一则熄风定眩，二可增强活血化瘀；葛根之用，一则升阳使清气上升，充养清窍，二则，现代医学研究其可改善脑循环。菖蒲可开窍豁痰，补肾益智，又可对中枢有抑制作用。酸枣仁、养肝血、安心神。诸药相合，益气化痰，活血祛瘀。
6 典型病例
患者某，女，70岁，2013年5月16日初诊。初诊：间断性头晕、头昏，健忘不适5年余，加重1月前来就诊，既往有脑动脉硬化10年，高脂血症5年，未服用降脂西药和抗凝剂。症见：时有头晕、头昏、间断发作性耳鸣，健忘，倦怠乏力，夜寐欠安，二便调。舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦细涩。西医诊断：脑动脉硬化，慢性脑供血不足。中医诊断：眩晕病，证属气虚血瘀，痰浊痹阻。
治法：益气活血，祛痰定眩。处方：黄芪30g、当归20g、白蒺藜15g、地龙15g、川芎15g、水蛭10g、天麻15g、僵蚕10g、葛根30g、半夏10g、石菖蒲15g、磁石30g、酸枣仁30g，白术15g、甘草5g，每日1剂，水煎分早晚服，7付。
二诊：2013年5月23日。服药后头晕、头昏症状减轻，疲乏好转，耳鸣减轻，夜寐好转，大便干、腹胀明显。原方加枳实20g，生地15g，柏子仁20g，行气消胀，滋阴安神通便，每日1剂，7付。
三诊：2013年6月1日。服药后上述症状减轻，大便通利，耳鸣消失，夜寐可，食纳可。故减去石菖蒲、磁石、酸枣仁、加炒麦芽30g，健脾开胃，每日1剂，7付。
三诊后，随访患者病情症状消失。
按：患者年过七旬，脏腑功能减退，正气亏虚，气虚则清阳不升，脑窍失养，则见头晕、头昏、倦怠乏力；气虚则行血无力，血脉瘀阻，瘀阻血脉，久则生痰，痰瘀痹阻，则夜寐欠安，健忘，均为气虚血瘀，痰瘀痹阻之象；治疗上采用刘主任的通脑丸治疗，方中治本以重用黄芪为君药大补元气，使气旺血亦行，辅以当归、川芎、地龙、水蛭为臣药，活血祛瘀，疏通血脉，使瘀消脉自通。具体辩证中，得气虚与血虚的主次轻重程度，则黄芪、当归量化有别，气虚时则以黄芪3：2当归，黄芪最大量为90g ，血瘀重时则黄芪2：3当归，重在活血，全当归量最大可达120g ，养血活血。 随症加减，辅以白术、茯苓健脾祛湿，除痰湿之源；辅以半夏、燥湿化痰，天麻息风止眩，诸药合用，治痰浊眩晕。 佐以僵蚕祛风药，一则熄风定眩，二可增强活血化瘀。 葛根之用，一则升阳使清气上升，充养清窍，二则，现代医学研究其可改善脑循环。石菖蒲可开窍豁痰，补肾益智，又可对中枢神经有抑制作用。 失眠者加酸枣仁、柏子仁磁石等，养血安神，方中白蒺藜为风药，祛风定眩，增强活血化瘀力量。
参考文献：
[1] 平井俊策.平成元年度厚生省循环器病研究委托班研究报告集R.国立循环器病，1990：80.
[2] 郭富山.迟兆富.慢性脑供血不足病人的脑血流及颈动脉粥样硬化研究[J].卒中与神经疾病，2005，12（2）：92-95.
[3] 中华医学会脑血管学分会.中国脑供血不足的诊治指南（2010版）[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2010，10（7）：166-172.
[4] 李建章.慢性脑供血不足新思维[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（5）：214-215。
关键词：刘国安；慢性脑供血不足；临床经验；通脑丸
慢性脑供血不足（chronic cerebral circulation insufficiency ，CCCI）， CCCI于1990年由日本学者提出[1]，指由于脑动脉循环障碍引起的头重、 头晕等自觉症状波动性消长，但CT、MRI等影像学诊断均未发现有提示血管性或其他脑器质性病变的改变 ，而且也不属于短暂性脑缺血发作（TIA）范畴的一种疾病，大脑整体水平的血液供应减少（低于40-60·100g脑组织-1·min-1）状态，而非局灶性的大脑缺血[2]。本病以头痛、头昏、头闷胀、记忆及认知能力减退等为主要临床表现[3]。实际上慢性脑供血不足，临床症状的出现及病理生理改变是基于两个阶段之后， 即不仅有“血量”不足，还有“对氧的摄取及利用障碍”，即“氧量”不足[4]。CCCI 是中老年多发性疾病，直接威胁中老年人的心身健康。它是致残性、致死性脑血管病的后备军。因此，针对CCCI选择疗效确切的治疗药物和防治具有非常重要的临床意义。刘国安教授系享受国务院特殊津贴专家、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、甘肃省首批名中医、甘肃省优秀专家、中国中医科学院师承教育博士生导师、甘肃省中医院首席专家。他从医40余年，提出了“西医诊病，中医辨证，中药为主，西药为辅，病证结合，内调外治，扬长补短，提高疗效”的中西医结合等治病原则，在慢性脑供血不足诊治方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸师从刘国安教授，现就刘老师的临床思辨方法及用药经验总结如下。
1 慢性脑供血不足的中医认识
慢性脑供血不足是老年病中是常见病和多发病，属于中医“眩晕”的范畴，它可由气血亏虚、肾精不足、肝阳上亢、痰湿中阻等病因所致。当气血不足时，则清阳不展，血不濡养，致脑失所养；当肾精不足时，则肾阴不充，不能生髓通脑，而“脑为髓之海”，髓海不足，脑失所养；或因肝阳上亢，风阳升动，气血逆乱，上扰清空，清空失常；或因痰浊中阻，气机不利，清阳蒙蔽。以上病因均可致脑失所养，清空失常。脑失所养则头晕头重、神疲乏力，甚则眼前发黑、不省人事；清空失常则头晕头痛、心烦口苦、易怒失眠；脑失所养，肾阴不足，水不济火，神失所养则心烦口干、目涩耳鸣、失眠多梦、注意力不集中、记忆力下降、学习和工作效率降低。
2 气虚血瘀为病理基础
刘老师根据老年患者体质本身的特点结合慢性脑供血不足常见的病因病机，立足气血的相关理论，提出了“气虚血瘀”是慢性脑供血不足各期的病理基础。刘老认为气虚血瘀的病机内涵：上气不足，不能推动血行，瘀血凝滞于血脉，气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，形成神昏的病理状态。气虚的病因不外乎素体气虚、劳欲过度；饮食不洁损伤脾胃；情志因素；外邪侵袭等。气虚为本。气虚则气的推动、温煦、防御和气化功能减退，“气为血之帅”，气盛则血行滑疾，气虚则无力推动血液运行，而致血流迟缓，运行涩滞，脉络瘀痹，形成瘀血。因此导师认为：“因虚致瘀”是眩晕发病根本原因，瘀血闭阻脉络是眩晕病的主要矛盾，并认为血瘀证贯穿疾病始终。血瘀为标，气虚直接或间接导致瘀血凝滞脑脉，阻塞神明之窍，清窍被蒙，神机失用。
3 久瘀则病变生诸证
脑脉之瘀血，尚变化多端。血瘀日久则又可生痰水：诚如《血证论·阴阳水火气血论》云：“瘀血化水，亦发水肿。”《诸病源候论·诸痰候》说：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也。血瘀化热毒，血瘀而碍气，血瘀久气更虚，津液、精、血化生不足。总之气虚是眩晕病的根本，血瘀是眩晕病的核心。
4 通补结合、扶正祛邪兼顾为主要治则
刘国安老师认为“因虚致瘀”是慢性脑供血不足根本原因，痰瘀痹阻是其主要矛盾，并认为血瘀证贯穿疾病始终，虚、痰、瘀三者为脑动脉硬化症的核心。所以在治疗中以补为主，寓通于补，在补益药中适当配伍辛通流动之品，使补而不壅，滋而不滞，即“疏补”而非“呆补”，故老年病治疗及用药当以补虚为主，兼以化通，通补兼施。即实则通之，虚而补之，寓通于补，寓补于通，通补结合，正邪相兼，扶正以祛邪，都为通补法结合的灵活运用。
4.1 以补为通。益气扶正以帅血：血随气行，周流不停，若气虚不能行血，以致血滞成瘀，痹阻脑脉，益气药在扶正的同时，亦能起到活血作用，《名医别录》谓黄芪“逐五脏间恶血”，是谓益气以防血滞留瘀。益气之品，能增强机体气化功能，使血化有源。血在脉中运行不息、不溢于脉外，主要依靠气之固摄作用，气虚脉道不固，血失其统而溢于脑脉之外，离经之血不能及时消散即为瘀血。益气药具有固摄血脉，统帅血液，以防气虚而致血溢脑脉之外为瘀从而加重病情，是谓益气以生血摄血。
4.2 以通助补。活血通脉以复旧、载气：瘀血阻滞脑脉，血不载气，气血无以充养脑髓，祛瘀则血瘀去而新血生，亦可使溢于脉外之瘀血复其道，此即“通其经隧之途，使营气复其故道也。”祛瘀以助血运行是也。益气之品，必赖营血载运，其药力方可循于周身，达于脑髓，以奏其效。
4.3 扶正祛邪，相辅相成。活血药中破血逐瘀之品，亦有克伐正气、耗伤阴血之弊，益气之品大多甘缓滋腻，二者配伍可防祛瘀药伤正，且常可防止甘腻满中。益气活血法是针对眩晕病主要病机“气虚血瘀”而立，益气活血，一为益气治本，一为活血治标；一主静，一主动，两者在同一方剂中，补泻结合，动静相因，相互制约，协同作用，以达到邪去正复。
4.4 配伍祛风化痰药。在缺血性中风早期，痰浊、瘀血症状较为突出，故化痰祛瘀法也是治疗重点。因此应以祛痰化瘀为主，从风、痰、瘀着手，兼扶正补虚。现代药理学研究也证实益气活血通络的中药具有改善微循环、扩张血管、抗自由基等作用。 5 经验复方通脑丸
通脑丸”是刘国安教授多年来临床经验总结的复方，基础方源自于古籍《医林改错》之“补阳还五汤”和《医学心悟》之“半夏白术天麻汤”，加用水蛭、天麻等药物、重用甘肃道地药材红芪、岷当归化裁而成（黄芪、当归、白蒺藜、地龙、川芎、水蛭、天麻、僵蚕等）。元·朱丹溪力倡“无痰不作眩”，张景岳认为“无虚不能作眩”。明·虞抟提出“血瘀致眩”，“虚”“痰”“瘀”为通脑丸治法的关键，立方的基础。中医理论认为脑居颅内，与髓汇集而成，故《灵枢·海论》说“脑为髓之海”。脑的功能，如《素问·脉要精微论》说“头者，精明之府”。中医藏象学说，将脑的生理和区别归于心而分属于五脏，其中与心、肝、肾的关系更为密切，《灵枢·海论》说“髓海不足，则脑转耳鸣”。《灵枢·海论》也说“上气不足，脑为之不满……目为之眩”。脑居于上，属清窍，清气上于脑，若清气不开，痰浊血瘀阻于脑，蒙蔽清窍，则见眩晕，麻木等证。故针对脑部此病证，刘主任设立此方，通脑丸以益气健脾治其本、活血化瘀、燥湿化痰定眩治其标。治本以重用黄芪为君药大补元气，使气旺血亦行，辅以当归、川芎、地龙、水蛭为臣药，活血祛瘀，疏通血脉，使瘀消脉通，辅以白术、茯苓健脾祛湿，除痰湿之源；辅以半夏、燥湿化痰，天麻息风止眩，二药合用，治痰浊眩晕，佐以白蒺藜，僵蚕祛风药，一则熄风定眩，二可增强活血化瘀；葛根之用，一则升阳使清气上升，充养清窍，二则，现代医学研究其可改善脑循环。菖蒲可开窍豁痰，补肾益智，又可对中枢有抑制作用。酸枣仁、养肝血、安心神。诸药相合，益气化痰，活血祛瘀。
6 典型病例
患者某，女，70岁，2013年5月16日初诊。初诊：间断性头晕、头昏，健忘不适5年余，加重1月前来就诊，既往有脑动脉硬化10年，高脂血症5年，未服用降脂西药和抗凝剂。症见：时有头晕、头昏、间断发作性耳鸣，健忘，倦怠乏力，夜寐欠安，二便调。舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦细涩。西医诊断：脑动脉硬化，慢性脑供血不足。中医诊断：眩晕病，证属气虚血瘀，痰浊痹阻。
治法：益气活血，祛痰定眩。处方：黄芪30g、当归20g、白蒺藜15g、地龙15g、川芎15g、水蛭10g、天麻15g、僵蚕10g、葛根30g、半夏10g、石菖蒲15g、磁石30g、酸枣仁30g，白术15g、甘草5g，每日1剂，水煎分早晚服，7付。
二诊：2013年5月23日。服药后头晕、头昏症状减轻，疲乏好转，耳鸣减轻，夜寐好转，大便干、腹胀明显。原方加枳实20g，生地15g，柏子仁20g，行气消胀，滋阴安神通便，每日1剂，7付。
三诊：2013年6月1日。服药后上述症状减轻，大便通利，耳鸣消失，夜寐可，食纳可。故减去石菖蒲、磁石、酸枣仁、加炒麦芽30g，健脾开胃，每日1剂，7付。
三诊后，随访患者病情症状消失。
按：患者年过七旬，脏腑功能减退，正气亏虚，气虚则清阳不升，脑窍失养，则见头晕、头昏、倦怠乏力；气虚则行血无力，血脉瘀阻，瘀阻血脉，久则生痰，痰瘀痹阻，则夜寐欠安，健忘，均为气虚血瘀，痰瘀痹阻之象；治疗上采用刘主任的通脑丸治疗，方中治本以重用黄芪为君药大补元气，使气旺血亦行，辅以当归、川芎、地龙、水蛭为臣药，活血祛瘀，疏通血脉，使瘀消脉自通。具体辩证中，得气虚与血虚的主次轻重程度，则黄芪、当归量化有别，气虚时则以黄芪3：2当归，黄芪最大量为90g ，血瘀重时则黄芪2：3当归，重在活血，全当归量最大可达120g ，养血活血。 随症加减，辅以白术、茯苓健脾祛湿，除痰湿之源；辅以半夏、燥湿化痰，天麻息风止眩，诸药合用，治痰浊眩晕。 佐以僵蚕祛风药，一则熄风定眩，二可增强活血化瘀。 葛根之用，一则升阳使清气上升，充养清窍，二则，现代医学研究其可改善脑循环。石菖蒲可开窍豁痰，补肾益智，又可对中枢神经有抑制作用。 失眠者加酸枣仁、柏子仁磁石等，养血安神，方中白蒺藜为风药，祛风定眩，增强活血化瘀力量。
参考文献：
[1] 平井俊策.平成元年度厚生省循环器病研究委托班研究报告集R.国立循环器病，1990：80.
[2] 郭富山.迟兆富.慢性脑供血不足病人的脑血流及颈动脉粥样硬化研究[J].卒中与神经疾病，2005，12（2）：92-95.
[3] 中华医学会脑血管学分会.中国脑供血不足的诊治指南（2010版）[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2010，10（7）：166-172.
[4] 李建章.慢性脑供血不足新思维[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（5）：214-215。