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【摘要】 目的 探讨子宫破裂的病因、治疗及预防措施，减少孕产妇及围产儿死亡。方法 分析完全性子宫破裂患者的临床资料。结果 完全性子宫破裂5例，导致子宫破裂的原因中，疤痕子宫3例，子宫畸形1例，粗暴宫腔操作1例，产前不当使用子宫收缩剂2例。2例行子宫破裂修补术，3例行子宫次全切除术。结论 加强产前监护，早期发现高危妊娠，适时终止妊娠，密切观察产程，避免忽略行难产的发生。对子宫收缩剂的使用指征、方法、禁忌症应严格掌握，避免滥用。严格掌握剖宫产指征。
【关键词】 妊娠期；分娩期；子宫破裂；治疗预防措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.160 文章编号：1004-7484（2013）-11-6274-02
子宫破裂是指妊娠中晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生不同程度的裂伤，为产科严重并发症，因起病急，病情重，严重威胁母儿生命。子宫破裂的发生率各个地区间差异较大，主要与围产保健及产科诊治水平有关，国内报道发生率1.4‰-5.5‰，国外报道为0.08‰-10.00‰[1]。完全性子宫破裂是指子宫肌层全层裂开，发生率更低，若不能及时发现并进行治疗可导致胎儿及产妇死亡。为探讨子宫破裂的原因，提高本病的诊疗水平，现将浙江大学医学院附属妇产科医院收治的5例完全性子宫破裂临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月至2013年9月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的完全性子宫破裂患者5例，年龄30-39岁，平均年龄34.2岁；孕次1-6次（除1例双角子宫畸形患者为首次妊娠外，其余5例患者孕次均在3次以上）；产次0-3次；子宫破裂发生时间妊娠期3例，分娩期2例；子宫破裂发生孕周24-34周，平均28周。有子宫手术史3例，其中2例有2次剖宫产术史；子宫畸形1例，为双子宫畸形。利凡诺尔针羊膜腔内注射引产1例，产时使用催产素1例。
1.2 诊治情况 院内发生子宫破裂的患者2例，1例孕24周合并双子宫畸形，因晚期难免流产放弃保胎，催产素引产第3天突发持续性下腹痛伴腹壁张力高、腹部剧按，即刻行剖宫取胎术，发现右侧妊娠子宫下段与峡部交界处5cm长环行破口，破口上下两侧肌层厚薄差别明显，胎儿及胎盘组织游离于腹腔内，行子宫修补术，术后恢复好；另1例孕32周因胎儿Dandy-Walker畸形行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，该患者10年前因梗阻性难产行子宫下段剖宫产术，引产第3天突发下腹部压痛、呕吐、休克行剖宫取胎术，术中见腹腔积血2000ml，子宫前壁体部纵向全层破裂，长约20cm，行子宫次全切除术，术后恢复好。院外转入的3例患者中，1例孕25周常规体检时超声发现子宫右侧肌壁连续性中断，部分羊膜囊突出，该患者4年前因难免流产行清宫术，手术时间较长，术中疼痛异常。此次术中见右宫角处4*4*4cm3球行羊膜囊膨出，予以间断缝合破口处，术后恢复好；1例孕34周下腹部撕裂样疼痛9小时转入我院，既往2次剖宫产手术史，入院时表情淡漠，休克，行剖宫取胎术，腹腔积血1000ml，子宫前壁自宫底至子宫下段长约12cm纵行裂口，胎儿已死亡，行子宫次全切除术，术后并发成人呼吸窘迫综合症、急性胰腺炎，ICU治疗45天出院；1例患者孕25周下腹坠胀8小时至我院急诊室，既往2次剖宫取胎史，1次可疑子宫破裂史，至急症室时重度休克，血压多次测量不到，于急诊室即刻行剖腹探查术，术中腹腔积血4500ml，子宫前壁自宫底至子宫下段原疤痕处纵行裂口约20cm，裂口边缘不整齐，行子宫次全切除术，共输红细胞9u，血浆1200ml，并发弥漫性血管内凝血及多器官功能损伤，予以对症支持治疗后好转出院。
2 讨 论
2.1 子宫破裂的人群分布 子宫破裂高发于一些农村及丘陵山区等偏远地区，由于产妇文化素质及经济的原因，自我保健及计划生育意识差，不进行定期产前检查，没有及时发现梗阻性难产及先兆子宫破裂。本文中3例患者为外来务工人员，自我保健意识差，未定期进行产前检查。且基层医院围产保健工作落后，缺乏专业技术人员，助产水平低，因而子宫破裂时有发生。搞好围产期保健工作，加强高危妊娠的管理，子宫破裂是可以预防和避免的。
2.2 子宫破裂的原因
2.2.1 子宫手术史 近年来，子宫手术史成为子宫破裂的最常见原因[2]，本组中有3例患者有剖宫产手术史。疤痕子宫破裂的危险性和前次剖宫产术式相关，古典式剖宫产及倒T式切口将明显增加子宫破裂风险。两次及以上剖宫产手术也明显增加子宫破裂风险。子宫切口单层缝合及距离前次剖宫产时间小于2年也增加子宫破裂风险[3-4]。子宫肌瘤剔除术特别是穿透内膜的子宫肌瘤剔除术，也可导致妊娠晚期及分娩期子宫破裂。腹腔镜下手术相对于经腹子宫肌瘤剔除术，因缝合难度大，子宫破裂风险更大。有子宫手术史的患者，妊娠晚期或临产后，由于宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长，发生断裂，造成子宫破裂。尤其是术后疤痕愈合不良者，更易发生。另外，粗暴的宫腔操作可导致子宫局部薄弱，妊娠后子宫腔压力增大，可导致局部子宫破裂，本组中1例患者刮宫术后再次妊娠出现右宫角破裂。
2.2.2 子宫畸形 子宫本身的原因，如子宫发育不良、子宫畸形可导致自发性子宫破裂[5]，本组1例患者双子宫畸形，催产素引产第3天发生子宫破裂，这与子宫畸形阻碍先露下降引起梗阻性难产，另外不规范使用催产素导致宫缩过强最终导致子宫破裂。
2.2.3 子宫收缩剂使用不当 子宫收缩剂使用不当可致子宫强烈收缩发生破裂。高龄、多产、子宫畸形、先天性子宫发育不良、子宫壁原有病理性改变应用缩宫剂不当更易发生子宫破裂[6]。本组1例行利凡诺尔引产，因合并疤痕子宫，最终导致子宫破裂。另1例因合并子宫畸形，催产素引产导致子宫破裂。究其原因，一是未能掌握宫缩剂的药理作用、适应症和禁忌症；二是用药过程中缺乏严密观察。 2.2.4 子宫破裂的其他原因 还包括头盆不称、胎位不正（只要为肩先露、臀先露和头手复合先露）及多孕多产。
2.3 子宫破裂的处理 妊娠期子宫破裂，病情发展快，病死率与发病至手术时间成正比，一旦明确诊断，应积极救治。
2.3.1 抗休克、抗感染、纠正贫血 严密监测血压、中心静脉压、血气分析、凝血功能及肾脏功能，給氧、输液、输血、应补足血容量，积极纠正贫血及休克，多选用对胎儿无影响的头孢类抗生素，预防感染。注意防止席汗综合症。
2.3.2 有输血准备的剖腹探查 任何时候发生子宫破裂，均应立即行剖腹探查术。实施手术前，应先建立两个输液通道输液输血。探查中，应先找到并钳夹止血，然后根据产妇情况考虑下一步处理。对于今后希望生育的妇女，子宫破裂时间短，在12小时之内，裂口小，边缘整齐，程度轻，无感染征象，未损伤子宫动脉，可行裂口修补缝合术。但需提示今后妊娠及分娩期警惕。若子宫裂口严重，边缘不整齐，且有感染，则应行子宫切除术，裂伤延及宫颈则应做子宫全切，但应先切除宫体再切除宫颈。若血肿延及阔韧带及肾区，或有输尿管、膀胱裂伤，应特别注意避免损伤输尿管及做必要的输尿管、膀胱修补术。需注意的问题：①有子女，无再生育要求，可考虑行子宫切除或双侧输卵管结扎术；②若保留生育功能，应严格避孕3年，避免人工流产，加强孕期监护；③正确处理疤痕妊娠，对于疤痕子宫应在前次手术时间至本次妊娠大于2年时。
2.4 子宫破裂的预防 子宫破裂多数是可以避免的，故预防工作尤为重要，其预防措施主要有以下几点：
2.4.1 建立健全妇幼保健制度，加强围产期保健和孕期宣教工作，加强产前检查，提高产科技术水平，加强高危妊娠的管理，有高危因素者提前入院或及时转诊。定期对专业技术人员培训，增强责任心，提高业务水平。
2.4.2 加强产时监护，密切观察产程，特别是提高头围难产的诊断和处理能力。出现病理性缩复环或其他先兆子宫破裂征象时及时行剖宫产术。
2.4.3 合理使用宫缩剂，严格掌握各种宫缩剂的药理作用、给药途径、适应症及禁忌症。对胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等产道异常禁止使用催产素和前列腺素等宫缩剂。有剖宫产史、多胎经产妇应慎用或不用宫缩剂引产。无禁忌症的患者，应用缩宫剂引产时应专人负责看守产程，调整滴数。
2.4.4 严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征。
参考文献
[1] 彭芝兰.分娩期并发症[A].妇产科学，2003：230-232.
[2] 王海波.妊娠晚期瘢痕子宫不全破裂9例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（6）：364.
[3] AsakuraH，Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onsetof laborevaluation by transvaginal ultrasonography[J].Nippon Med Sch，2000，67（5）：p352.
[4] Guise.J-M，Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section[J].BMJ，2004，329：1-7.
[5] 李力.妊娠期子宫破裂的识别与急救[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：75-76.
[6] Taylor.DR，Uterine rupture with the use of PGE2 vaginal inserts for labor induction in women with previous cesarean sections[J].J Reprod Med，2002，47（7）：549.
【关键词】 妊娠期；分娩期；子宫破裂；治疗预防措施
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.160 文章编号：1004-7484（2013）-11-6274-02
子宫破裂是指妊娠中晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生不同程度的裂伤，为产科严重并发症，因起病急，病情重，严重威胁母儿生命。子宫破裂的发生率各个地区间差异较大，主要与围产保健及产科诊治水平有关，国内报道发生率1.4‰-5.5‰，国外报道为0.08‰-10.00‰[1]。完全性子宫破裂是指子宫肌层全层裂开，发生率更低，若不能及时发现并进行治疗可导致胎儿及产妇死亡。为探讨子宫破裂的原因，提高本病的诊疗水平，现将浙江大学医学院附属妇产科医院收治的5例完全性子宫破裂临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月至2013年9月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的完全性子宫破裂患者5例，年龄30-39岁，平均年龄34.2岁；孕次1-6次（除1例双角子宫畸形患者为首次妊娠外，其余5例患者孕次均在3次以上）；产次0-3次；子宫破裂发生时间妊娠期3例，分娩期2例；子宫破裂发生孕周24-34周，平均28周。有子宫手术史3例，其中2例有2次剖宫产术史；子宫畸形1例，为双子宫畸形。利凡诺尔针羊膜腔内注射引产1例，产时使用催产素1例。
1.2 诊治情况 院内发生子宫破裂的患者2例，1例孕24周合并双子宫畸形，因晚期难免流产放弃保胎，催产素引产第3天突发持续性下腹痛伴腹壁张力高、腹部剧按，即刻行剖宫取胎术，发现右侧妊娠子宫下段与峡部交界处5cm长环行破口，破口上下两侧肌层厚薄差别明显，胎儿及胎盘组织游离于腹腔内，行子宫修补术，术后恢复好；另1例孕32周因胎儿Dandy-Walker畸形行利凡诺尔羊膜腔内注射引产术，该患者10年前因梗阻性难产行子宫下段剖宫产术，引产第3天突发下腹部压痛、呕吐、休克行剖宫取胎术，术中见腹腔积血2000ml，子宫前壁体部纵向全层破裂，长约20cm，行子宫次全切除术，术后恢复好。院外转入的3例患者中，1例孕25周常规体检时超声发现子宫右侧肌壁连续性中断，部分羊膜囊突出，该患者4年前因难免流产行清宫术，手术时间较长，术中疼痛异常。此次术中见右宫角处4*4*4cm3球行羊膜囊膨出，予以间断缝合破口处，术后恢复好；1例孕34周下腹部撕裂样疼痛9小时转入我院，既往2次剖宫产手术史，入院时表情淡漠，休克，行剖宫取胎术，腹腔积血1000ml，子宫前壁自宫底至子宫下段长约12cm纵行裂口，胎儿已死亡，行子宫次全切除术，术后并发成人呼吸窘迫综合症、急性胰腺炎，ICU治疗45天出院；1例患者孕25周下腹坠胀8小时至我院急诊室，既往2次剖宫取胎史，1次可疑子宫破裂史，至急症室时重度休克，血压多次测量不到，于急诊室即刻行剖腹探查术，术中腹腔积血4500ml，子宫前壁自宫底至子宫下段原疤痕处纵行裂口约20cm，裂口边缘不整齐，行子宫次全切除术，共输红细胞9u，血浆1200ml，并发弥漫性血管内凝血及多器官功能损伤，予以对症支持治疗后好转出院。
2 讨 论
2.1 子宫破裂的人群分布 子宫破裂高发于一些农村及丘陵山区等偏远地区，由于产妇文化素质及经济的原因，自我保健及计划生育意识差，不进行定期产前检查，没有及时发现梗阻性难产及先兆子宫破裂。本文中3例患者为外来务工人员，自我保健意识差，未定期进行产前检查。且基层医院围产保健工作落后，缺乏专业技术人员，助产水平低，因而子宫破裂时有发生。搞好围产期保健工作，加强高危妊娠的管理，子宫破裂是可以预防和避免的。
2.2 子宫破裂的原因
2.2.1 子宫手术史 近年来，子宫手术史成为子宫破裂的最常见原因[2]，本组中有3例患者有剖宫产手术史。疤痕子宫破裂的危险性和前次剖宫产术式相关，古典式剖宫产及倒T式切口将明显增加子宫破裂风险。两次及以上剖宫产手术也明显增加子宫破裂风险。子宫切口单层缝合及距离前次剖宫产时间小于2年也增加子宫破裂风险[3-4]。子宫肌瘤剔除术特别是穿透内膜的子宫肌瘤剔除术，也可导致妊娠晚期及分娩期子宫破裂。腹腔镜下手术相对于经腹子宫肌瘤剔除术，因缝合难度大，子宫破裂风险更大。有子宫手术史的患者，妊娠晚期或临产后，由于宫腔内压力增大，可使肌纤维拉长，发生断裂，造成子宫破裂。尤其是术后疤痕愈合不良者，更易发生。另外，粗暴的宫腔操作可导致子宫局部薄弱，妊娠后子宫腔压力增大，可导致局部子宫破裂，本组中1例患者刮宫术后再次妊娠出现右宫角破裂。
2.2.2 子宫畸形 子宫本身的原因，如子宫发育不良、子宫畸形可导致自发性子宫破裂[5]，本组1例患者双子宫畸形，催产素引产第3天发生子宫破裂，这与子宫畸形阻碍先露下降引起梗阻性难产，另外不规范使用催产素导致宫缩过强最终导致子宫破裂。
2.2.3 子宫收缩剂使用不当 子宫收缩剂使用不当可致子宫强烈收缩发生破裂。高龄、多产、子宫畸形、先天性子宫发育不良、子宫壁原有病理性改变应用缩宫剂不当更易发生子宫破裂[6]。本组1例行利凡诺尔引产，因合并疤痕子宫，最终导致子宫破裂。另1例因合并子宫畸形，催产素引产导致子宫破裂。究其原因，一是未能掌握宫缩剂的药理作用、适应症和禁忌症；二是用药过程中缺乏严密观察。 2.2.4 子宫破裂的其他原因 还包括头盆不称、胎位不正（只要为肩先露、臀先露和头手复合先露）及多孕多产。
2.3 子宫破裂的处理 妊娠期子宫破裂，病情发展快，病死率与发病至手术时间成正比，一旦明确诊断，应积极救治。
2.3.1 抗休克、抗感染、纠正贫血 严密监测血压、中心静脉压、血气分析、凝血功能及肾脏功能，給氧、输液、输血、应补足血容量，积极纠正贫血及休克，多选用对胎儿无影响的头孢类抗生素，预防感染。注意防止席汗综合症。
2.3.2 有输血准备的剖腹探查 任何时候发生子宫破裂，均应立即行剖腹探查术。实施手术前，应先建立两个输液通道输液输血。探查中，应先找到并钳夹止血，然后根据产妇情况考虑下一步处理。对于今后希望生育的妇女，子宫破裂时间短，在12小时之内，裂口小，边缘整齐，程度轻，无感染征象，未损伤子宫动脉，可行裂口修补缝合术。但需提示今后妊娠及分娩期警惕。若子宫裂口严重，边缘不整齐，且有感染，则应行子宫切除术，裂伤延及宫颈则应做子宫全切，但应先切除宫体再切除宫颈。若血肿延及阔韧带及肾区，或有输尿管、膀胱裂伤，应特别注意避免损伤输尿管及做必要的输尿管、膀胱修补术。需注意的问题：①有子女，无再生育要求，可考虑行子宫切除或双侧输卵管结扎术；②若保留生育功能，应严格避孕3年，避免人工流产，加强孕期监护；③正确处理疤痕妊娠，对于疤痕子宫应在前次手术时间至本次妊娠大于2年时。
2.4 子宫破裂的预防 子宫破裂多数是可以避免的，故预防工作尤为重要，其预防措施主要有以下几点：
2.4.1 建立健全妇幼保健制度，加强围产期保健和孕期宣教工作，加强产前检查，提高产科技术水平，加强高危妊娠的管理，有高危因素者提前入院或及时转诊。定期对专业技术人员培训，增强责任心，提高业务水平。
2.4.2 加强产时监护，密切观察产程，特别是提高头围难产的诊断和处理能力。出现病理性缩复环或其他先兆子宫破裂征象时及时行剖宫产术。
2.4.3 合理使用宫缩剂，严格掌握各种宫缩剂的药理作用、给药途径、适应症及禁忌症。对胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等产道异常禁止使用催产素和前列腺素等宫缩剂。有剖宫产史、多胎经产妇应慎用或不用宫缩剂引产。无禁忌症的患者，应用缩宫剂引产时应专人负责看守产程，调整滴数。
2.4.4 严格掌握剖宫产及各种阴道手术指征。
参考文献
[1] 彭芝兰.分娩期并发症[A].妇产科学，2003：230-232.
[2] 王海波.妊娠晚期瘢痕子宫不全破裂9例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18（6）：364.
[3] AsakuraH，Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onsetof laborevaluation by transvaginal ultrasonography[J].Nippon Med Sch，2000，67（5）：p352.
[4] Guise.J-M，Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section[J].BMJ，2004，329：1-7.
[5] 李力.妊娠期子宫破裂的识别与急救[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：75-76.
[6] Taylor.DR，Uterine rupture with the use of PGE2 vaginal inserts for labor induction in women with previous cesarean sections[J].J Reprod Med，2002，47（7）：549.