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目的:探讨根本原因分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法:对上报的护理不良事件进行分类和分级,采用根本原因分析法找出护理不良事件发生的根本原因,制定改进计划,进行系统和流程的再造。统计上报的护理不良事件例数、分级情况及护理纠纷例数,并进行对比。结果:采用根本原因分析后护理不良事件上报例数由68例增加至83例;0级护理不良事件上报例数由15例增加至39例;Ⅲ级以上护理不良事件及护理纠纷由35例下降到11例(P<0.01),差异具有统计学意义。结论:护理不良事件管理中引入根本原因分析法增强了护理人员的安全