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摘 要：目的：探索经皮扩张气管切开术临床应用价值。方法： 回顾性分析2008年1月-2014年5月我院收治的202例气管切开而且成功拔管的患者（排除死亡或自动出院者）的临床资料。按手术方法分为2组，100例采取经皮扩张气管切开术，102例采取传统气管切开术，。结果：经皮气管切开组患者手术时间明显短，外切口长度明显短，术中出血明显少，差异有统计学意义P<0.01）。但术中误入假道例次2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。经皮气管切开组术早期术后出血、皮下/纵膈气肿、切口感染、气管软化发生例次比传统外科手术组明显减少，差异有统计学意义（P<0.01）；气道内肉芽肿/疤痕形成发生例次与传统外科手术组比较，差异无统计学意义（P）0.05）。结论： 经皮扩张气管切开术临床操作快捷简便，术中术后并发症总体较传统气管切开术少，但应警惕术后气道狭窄的发生。
关键词：经皮扩张气管切开；临床应用；并发症
气管切开术是抢救危急重症需建立可靠的人工气道患者必须的手段。传统的开放式气管切开术因专业度高，操作步骤复杂、创伤大且手术时间长，给临床推广带来了极大的困难。经皮扩张气管切开术是一种操作简便、手术时间短、创伤小的手术方法[1]。本研究对我院收治的202例气管切开且成功拔管的患者的临床资料进行回顾性分析，探索經皮扩张气管切开术临床应用价值。结果如下。
1临床资料与方法
1.1一般临床资料与方法
选取2008年1月-2014年5月我院收治的202例气管切开而且成功拔管的患者为研究对象。纳入研究标准：年龄>14岁；气管切开后1月内按计划拔出气管套管。排除标准：既往颈部手术史；颈部解剖结构异常；凝血功能异常。2008年1月到2010年12采用传统外科气管切开术（ operative tracheotomy，OT）的102例患者为A组，2011年1月到2014年5月采用经皮扩张气管切开（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）的100例患者为B组。1.2手术方法
A组：由耳鼻喉专科主治以上医师与重症监护室医师共同实施。仰卧位，肩下垫高，头后仰，2%利多卡因逐层局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。用止血钳沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，显露气管前壁，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适的气管套管。切口上端缝合1-2针。绷带固定。
3讨论
经皮扩张气管切开术使用导丝引导手术的顺利进行，术中无需直视，因此具有以下优点：（1）操作简便（单人即可操作），耗时短，能在极短的时间内置入气管套管，熟练操作，可以在5 min内置入气管套管，通畅气道，适合急诊抢救；（2）切口小，手术范围局限；（3）避免了切开颈前组织，减少了分离、止血、探查、牵拉等刺激，大大减小了手术风险。术中出血少，气管套管置入后，周围组织收缩压迫气管套管壁，可以有效止血；（4）横向切口，术后瘢痕小且较隐蔽，切口更美观[3] 。但是本研究也表明，由于术中不能直视，使得气管套管误入假道的例次增多。分析原因可能有：（1）气管扩张钳扩张时由于角度错误使得引导导丝打折，使得扩张时便形成假道；（2）扩张深度不足，气管前壁没有被扩张，置入套管时用力粗暴，强行进入气管前组织；（3）气管套管置入角度错误，引导导丝打折，强行进入，形成假道。假道一旦形成，创伤大大增加，相应的后期并发症也明显增加。因此，要严格避免假道的形成。可采用以下方法：（1）规范培训；（2）扩张钳扩张以及置入气管套管时要反复抽拉导丝，严格避免导丝打折；（3）体会扩张钳通过气管前壁时的透空感，确保扩张的深度。如果气管套管置入困难，严禁强行进入，可以撤出气管套管，使用扩张钳再次扩张。
气管切开术后早期并发症有早期术后出血、气胸、空气栓塞、皮下/纵膈气肿[2]。本研究中，两组患者均无气胸和空气栓塞发生。早期术后出血原因与切口血管损伤有关，经皮扩张气管切开对血管和组织的牵拉程度相对较小，出血和皮下/纵膈气肿的发生相对较少。本文中经皮气管切开术后早期有3例患者压迫后持续渗血，约30 min需要更换敷料，经侵有凝血酶的沙条填塞压迫后止血[4]。分析原因可能与术中扩张牵拉损伤小动脉有关，没有发生因不能止血需要外科介入的情况，术中扩张轻柔、适度、缓慢，避免突然发力，可能会减少血管的损伤，从而减少此类并发症的发生。本文中4例皮下/纵膈气肿患者3例为首次气管套管置入时进入假道，且术后机械通气需要较高的呼气末正压（PEEP）水平。另1例因术后护理不当，套管内口痰痂形成活瓣，造成广泛的皮下和纵膈气肿。4例患者经降低呼气末正压或清理气道分泌物处理后皮下/纵膈气肿均缓解。
气管切开术后后期并发症包括感染、后期出血、气管软化、气道梗阻、吞咽困难、气管食管瘘等[2]。其中吞咽困难由于气管套管气囊压迫所致，与气管切开方式选择相关不大，本研究没有涉及。无名动脉破裂导致的后期出血与气管食管瘘为严重并发症，处理困难，死亡率高[5][6]，本文两组患者均无发生。切口感染与患者综合因素有关。经皮气管切开创口小，组织破坏小，感染几率相应较低。术中无菌操作及术后正规护理是可以减少发生。由于经皮扩张气管切开不需要切断气管软骨环，所以气管软化的发生例次较少。本文中经皮气管切开术后1例患者发生气管软化，经气管内支架植入后气道通畅度改善，考虑原因可能与气管套管气囊压力过高有关。本研究表明，气管内支架植入经皮扩张气管切开并不能减少由于气道内肉芽肿/疤痕形成导致的气道狭窄，分析原因可能有：（1）经皮气管切开由于手术方法原因，使得手术创口向气道内隆起，创口愈合时疤痕向内生长[7]；（2）如果深度把握不当，穿刺和气管钳扩张时可能会损伤气管后壁；（3）5例患者中其中有2例在气管套管置入时形成假道，肉芽肿/疤痕的形成可能与损伤的严重程度有关。5例患者均是在拔出气管套管后1月内发生呼吸困难，经气管镜或CT三维气管成像证实。3例患者因症状相对较轻，经局部和全身糖皮质激素应用，症状缓解，随访3个月，无呼吸困难发生。1例患者因未能及时治疗院外死亡。1例患者保守治疗无效，行气管内支架植入后治愈，随访3个月，无呼吸困难发生。严重气管内肉芽肿/疤痕形成治疗较为棘手，术中严格控制创口损伤，及时拔除气管套管，可能减少该类并发症的发生[8]。临床中提高对此类并发症的警惕性，可以及早发现并处理，可以改善患者预后。
参考文献：
[1] 宁辉，赵励. 经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术效果比较[J].中国危重病急救医学，2009，21（10）：621-623.
[2] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006） [J]. 中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.
[3] Youssef TF，Ahmed MR， Saber A.Prcutaneous dilatational versus conventional surgical tracheostomy in intensive care patients[J].N Am J Med Sci，2011，3（11）：508-512.
[4] 段宏军，杨广，高海明，等.注射用血凝酶联合肾上腺素在经皮穿刺气管切开术中的应用[J].中国误诊学杂志，2005，19（3）：8855.
[5] 陈宇轩，韩小宪，李险波，等. 气管切开术后无名动脉破裂抢救体会[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（1）：67-68.
[6] 杨异，赵珩，申屠阳，等.医源性气管、支气管食管瘘的外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2010，？17（2）：124-126.
[7] 王小文，赵松，陈秀凯，等. 重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J]. 中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108.
[8] 齐玉琴，陈雪松，张兴虎，等. 80岁以上老年人气管切开术后并发气管内肉芽肿临床分析[J].实用老年医学，2011，25（6）：480-482.
关键词：经皮扩张气管切开；临床应用；并发症
气管切开术是抢救危急重症需建立可靠的人工气道患者必须的手段。传统的开放式气管切开术因专业度高，操作步骤复杂、创伤大且手术时间长，给临床推广带来了极大的困难。经皮扩张气管切开术是一种操作简便、手术时间短、创伤小的手术方法[1]。本研究对我院收治的202例气管切开且成功拔管的患者的临床资料进行回顾性分析，探索經皮扩张气管切开术临床应用价值。结果如下。
1临床资料与方法
1.1一般临床资料与方法
选取2008年1月-2014年5月我院收治的202例气管切开而且成功拔管的患者为研究对象。纳入研究标准：年龄>14岁；气管切开后1月内按计划拔出气管套管。排除标准：既往颈部手术史；颈部解剖结构异常；凝血功能异常。2008年1月到2010年12采用传统外科气管切开术（ operative tracheotomy，OT）的102例患者为A组，2011年1月到2014年5月采用经皮扩张气管切开（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）的100例患者为B组。1.2手术方法
A组：由耳鼻喉专科主治以上医师与重症监护室医师共同实施。仰卧位，肩下垫高，头后仰，2%利多卡因逐层局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。用止血钳沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，显露气管前壁，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适的气管套管。切口上端缝合1-2针。绷带固定。
3讨论
经皮扩张气管切开术使用导丝引导手术的顺利进行，术中无需直视，因此具有以下优点：（1）操作简便（单人即可操作），耗时短，能在极短的时间内置入气管套管，熟练操作，可以在5 min内置入气管套管，通畅气道，适合急诊抢救；（2）切口小，手术范围局限；（3）避免了切开颈前组织，减少了分离、止血、探查、牵拉等刺激，大大减小了手术风险。术中出血少，气管套管置入后，周围组织收缩压迫气管套管壁，可以有效止血；（4）横向切口，术后瘢痕小且较隐蔽，切口更美观[3] 。但是本研究也表明，由于术中不能直视，使得气管套管误入假道的例次增多。分析原因可能有：（1）气管扩张钳扩张时由于角度错误使得引导导丝打折，使得扩张时便形成假道；（2）扩张深度不足，气管前壁没有被扩张，置入套管时用力粗暴，强行进入气管前组织；（3）气管套管置入角度错误，引导导丝打折，强行进入，形成假道。假道一旦形成，创伤大大增加，相应的后期并发症也明显增加。因此，要严格避免假道的形成。可采用以下方法：（1）规范培训；（2）扩张钳扩张以及置入气管套管时要反复抽拉导丝，严格避免导丝打折；（3）体会扩张钳通过气管前壁时的透空感，确保扩张的深度。如果气管套管置入困难，严禁强行进入，可以撤出气管套管，使用扩张钳再次扩张。
气管切开术后早期并发症有早期术后出血、气胸、空气栓塞、皮下/纵膈气肿[2]。本研究中，两组患者均无气胸和空气栓塞发生。早期术后出血原因与切口血管损伤有关，经皮扩张气管切开对血管和组织的牵拉程度相对较小，出血和皮下/纵膈气肿的发生相对较少。本文中经皮气管切开术后早期有3例患者压迫后持续渗血，约30 min需要更换敷料，经侵有凝血酶的沙条填塞压迫后止血[4]。分析原因可能与术中扩张牵拉损伤小动脉有关，没有发生因不能止血需要外科介入的情况，术中扩张轻柔、适度、缓慢，避免突然发力，可能会减少血管的损伤，从而减少此类并发症的发生。本文中4例皮下/纵膈气肿患者3例为首次气管套管置入时进入假道，且术后机械通气需要较高的呼气末正压（PEEP）水平。另1例因术后护理不当，套管内口痰痂形成活瓣，造成广泛的皮下和纵膈气肿。4例患者经降低呼气末正压或清理气道分泌物处理后皮下/纵膈气肿均缓解。
气管切开术后后期并发症包括感染、后期出血、气管软化、气道梗阻、吞咽困难、气管食管瘘等[2]。其中吞咽困难由于气管套管气囊压迫所致，与气管切开方式选择相关不大，本研究没有涉及。无名动脉破裂导致的后期出血与气管食管瘘为严重并发症，处理困难，死亡率高[5][6]，本文两组患者均无发生。切口感染与患者综合因素有关。经皮气管切开创口小，组织破坏小，感染几率相应较低。术中无菌操作及术后正规护理是可以减少发生。由于经皮扩张气管切开不需要切断气管软骨环，所以气管软化的发生例次较少。本文中经皮气管切开术后1例患者发生气管软化，经气管内支架植入后气道通畅度改善，考虑原因可能与气管套管气囊压力过高有关。本研究表明，气管内支架植入经皮扩张气管切开并不能减少由于气道内肉芽肿/疤痕形成导致的气道狭窄，分析原因可能有：（1）经皮气管切开由于手术方法原因，使得手术创口向气道内隆起，创口愈合时疤痕向内生长[7]；（2）如果深度把握不当，穿刺和气管钳扩张时可能会损伤气管后壁；（3）5例患者中其中有2例在气管套管置入时形成假道，肉芽肿/疤痕的形成可能与损伤的严重程度有关。5例患者均是在拔出气管套管后1月内发生呼吸困难，经气管镜或CT三维气管成像证实。3例患者因症状相对较轻，经局部和全身糖皮质激素应用，症状缓解，随访3个月，无呼吸困难发生。1例患者因未能及时治疗院外死亡。1例患者保守治疗无效，行气管内支架植入后治愈，随访3个月，无呼吸困难发生。严重气管内肉芽肿/疤痕形成治疗较为棘手，术中严格控制创口损伤，及时拔除气管套管，可能减少该类并发症的发生[8]。临床中提高对此类并发症的警惕性，可以及早发现并处理，可以改善患者预后。
参考文献：
[1] 宁辉，赵励. 经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术效果比较[J].中国危重病急救医学，2009，21（10）：621-623.
[2] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006） [J]. 中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.
[3] Youssef TF，Ahmed MR， Saber A.Prcutaneous dilatational versus conventional surgical tracheostomy in intensive care patients[J].N Am J Med Sci，2011，3（11）：508-512.
[4] 段宏军，杨广，高海明，等.注射用血凝酶联合肾上腺素在经皮穿刺气管切开术中的应用[J].中国误诊学杂志，2005，19（3）：8855.
[5] 陈宇轩，韩小宪，李险波，等. 气管切开术后无名动脉破裂抢救体会[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（1）：67-68.
[6] 杨异，赵珩，申屠阳，等.医源性气管、支气管食管瘘的外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2010，？17（2）：124-126.
[7] 王小文，赵松，陈秀凯，等. 重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J]. 中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108.
[8] 齐玉琴，陈雪松，张兴虎，等. 80岁以上老年人气管切开术后并发气管内肉芽肿临床分析[J].实用老年医学，2011，25（6）：480-482.