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【摘要】产后出血是产科常见并发症，也是造成全世界产妇死亡主要原因，产妇短时间内大量出血，可致失血性休克，进而危及产妇生命或影响生活质量。故为改善产妇症状、减少出血量、提高产妇生存率，临床会在孕妇分娩过程中对其出血进行评估，在产妇出现产后出血征兆时，给予预防性使用缩宫药物，以增强子宫收缩，到达减少出血目的。目前临床缩宫药物较多，本文通过总结近些年临床缩宫药物应用的进展以及其在产后出血治疗中的应用经验，旨在为今后临床产后出血治疗提供依据。
【关键词】缩宫药；进展；产后出血；临床应用
[中图分类号]R71 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-169-02
臨床一般将胎儿娩出后24天内产妇阴道出血量超500ml，剖宫产时超过1000ml的情况成为产后出血，产后出血作为产妇产后最为常见并发症，若不及时给予止血处理，患者产后不仅可致希恩综合征，严重者还有死亡的风险，相关数据统计显示产后出血占孕产妇死亡的30%以上，产妇子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是致出血发生的主要病因，其中以子宫收缩乏力为最常见原因。目前，临床用于子宫收缩乏力性产后出血治疗手段较多，药物、填塞宫腔、结扎子宫动脉等均为常用手段，其中药物治疗中以缩宫药物最为常用，且近些年不断有新药出现，故本文对缩宫药临床应用及进展进行总结，旨在为今后临床产后出血治疗提供依据。
1 多肽类
1.1 缩宫素 又被称为催产素，主要由下丘脑室旁核合成、分泌，一般在人体垂体后叶储存，其生理作用为促子宫平滑肌收缩，是临床产后出血防治一线药物，给药速度应根据患者子宫收缩和出血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰期短，故需持续静脉滴注。如果催产素受体过饱和后不发挥作用，因此24小时内总量应控制在60U。于秀娟学者对临床不同缩宫药止血效果进行观察，发现缩宫素是单一用药中疗效最好的，是产后出血治疗必备药物[1]。用药后能增加机体内缩宫素水平，从而刺激子宫平滑肌收缩，目前此药给药方式主要为静脉给药或肌注，其中肌注药物主要用于阴道分娩产妇预防产后出血。小剂量此药能保持平滑肌节律性、对称性收缩，从而加强子宫收缩力、增高肌张力，使子宫收缩频率增加，从而起止血效果，但随着用药剂量增加，持续性肌张力上升可致强制性子宫收缩，因此临床治疗时要注意用药剂量。高申山，陈友伟学者对缩宫素临床使用研究发现缩宫素常规静脉注射（10U子宫肌层注射，后将10-20 U加入1L中静脉滴注）可致血压升高、心率增快或心律失常，导致产妇心脏不适[2]，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。其对缩宫素使用方法进行分析，认为可先给予3U药物静注，后每3分钟对产妇子宫收缩进行评估，若收缩乏力可追加3U药物，追加次数不能超过2次，后将3U溶于1L溶液中静脉滴注，速度控制在100ml/L，此种方式既能减少产妇不良反应发生，又有良好止血效果。
1.2 卡贝缩宫素 是临床新型长效缩宫药，是一种合成的具有激动剂性质的长效催产素九肽类似物，临床和药理特性与天然产生的催产素类似。像催产素一样，卡贝缩宫素与子宫平滑肌的催产素受体结合，引起子宫的节律性收缩，在原有的收缩基础上，增加其频率和增加子宫张力。 不论是静脉注射还是肌肉注射卡贝缩宫素后，子宫迅速收缩，可在2分钟内达到一个明确强度，半衰期在40min，主要用于选择性剖宫产术后防治产后出血，用法为腰麻、硬膜外麻醉剖宫产胎儿出生后将100mg本品于1分钟内缓慢注射，张娟，李华，黄娟娟等学者研究发现卡贝缩宫素可降低产后出血发生，药物作用持久性优于缩宫素，且副作用相关较少，此药与缩宫素联合使用能减少额外宫缩剂的使用率[3]。但卡贝缩宫素不能用于血管疾病的患者，特别是冠状动脉疾病。
2 前列腺素
2.1 米索前列醇 是人工合成的前列腺素 E1衍生物，最先用于胃溃疡防治，近10年随着临床对药物研究深入，发现此药能促宫颈成熟，加强子宫张力、增强宫内压，引起全子宫有力收缩，故多用于妇产科产后出血治疗。此药口服后吸收迅速，可达 70%-80%，且在30min左右可达峰值，半衰期在90min左右，其较其他前列腺素类缩宫药，不良反应少、价格低廉，可常温保存。早期主要为口服，近几年舌下含服、阴道用药、口腔含化、直肠用药等用药途径也逐渐广泛使用。李春秀，高爱荣等学者对此药不同用药途径临床药代动力学分析发现[4]，舌下含服不仅血药峰值最高，且达到峰值时间最短（30分钟），生物利用度最高，其认为这与舌下含服有效避免肝脏首过效应有关，同时学者研究结果中此药最为常见不良反应包括恶心、发热、寒战等。故临床使用时要注意产妇临床反应，在欧吉红学者研究中米索前列醇直肠给药，患者不良反应明显减少，提示对于麻醉剖宫产者可行直肠给药，以预防产后出血[5]。
2.2 卡前列甲酯 最早于上世纪80年代用于临床治疗，其作为天然前列腺素F2α衍生物，药理作用为孕激素受体拮抗剂，用药后能提高患者机体前列腺素水平，从而强烈促子宫收缩，使血窦关闭，达到止血效果。此药起效快、半衰期长（可达1.5小时），用于临床产后出血防治效果良好，目前常见给药途径包括阴道给药、直肠给药、舌下含服。黄静莹，陈萱，吕育纯等学者研究发现此药塞肛用于阴道分娩产后出血治疗，疗效优于缩宫素鼻喷剂，患者2小时内出血量明显减少，且药物所致恶心、呕吐等不良反应较少[6]。赵亚宁，王军学者认为此药除了促子宫收缩，还能促胃肠平滑肌收缩，用于剖宫产产后出血者不仅能起到良好止血效果，还能促产妇术后排气，有利于减少产妇术后肠麻痹、腹胀等并发症，同时此药所造成的呕吐、恶心等症状均一过性，无需特殊治疗[7]。且给药对血压无明显影响，故可用于妊娠期高血压患者。但该药需低温冷藏，否则药物效价降低，在使用上不方便，且价格昂贵，目前临床上使用少。
2.3 卡前列素氨丁三醇 又称欣母沛，最早于上世纪90年代末美国研制生产，为卡前列腺素、氨丁三醇按1：1比例配制的化合物，肌肉注射后血药浓度很快上升 ，15min左右达峰值、半衰期在30min左右，血浆浓度维持时间在2-3小时。此药禁忌症为哮喘者，相对禁忌症为肝肾疾病、心脏疾病者，常见不良反应包括心悸、腹泻、呕吐、低热等，药理作用通过提高平滑肌细胞内 ca离子浓度，抑制腺苷酸环化酶活性、阻碍环磷酸腺苷形成，同时提高胞浆ca离子浓度，刺激肌原纤维收缩，并通过促肌细胞间缝隙连接形成，诱使平滑肌收缩，从而达到止血目的。梁文君学者研究中显示产妇分娩出胎儿后，对三角肌（阴道分娩）、宫体（剖宫产）注射此药，产妇产后2小时、24小时内出血量明显低于用药缩宫素的产妇[8]。同时在刘淼，张艳萍，邓玉清等学者研究中也显示250μg宫体注射用于高危产后出血者[9]，产妇术后2小时出血量明显低于静脉滴注的缩宫素产妇，此外其认为卡前列素氨丁三醇用于剖宫产有出血高危者，能有效减少产妇术中、术后出血。而缩宫素虽然作为产后出血防治一线药物，但其半衰期短，反复多量使用，随着缩宫素受体逐渐饱和，其后期止血效果会降低，还可致水中毒、低血压，导致临床止血效果不理想。 3 麦角新碱
在上世纪30年代被发现，此药最早从黑麦麦角菌中制成，现在可从麦角酸制成，此药能促子宫收缩、减少产后出血量，但鉴于此药能制作角酰二乙胺，故药物受到管制。早前我国已停产，但近几年马来酸麦角新碱的出现，其不仅使藥物结构稳定，直接作用于子宫平滑肌，还利于吸收，故又再次回归临床使用。此药能作用全子宫，促使子宫下段收缩，从而起到收缩止血效果，麦角新碱口服、肌注吸收快速、完全，一般肌注2-3分钟起效，口服6-15分钟，持续时间2小时左右[10]。
综上所述，产后出血作为临床致孕产妇死亡主要原因，为提高患者存活率，重点在于出血防治，缩宫药能有效减少患者出血量，但不同药物不同用药途径，临床效果具有一定差异，临床可根据药物禁忌症、适应症结合患者实际情况进行用药。
参考文献：
[1]于秀娟.不同缩宫剂对产后出血临床疗效分析[J].河北医药， 2014， 36（7）： 1050-1051.
[2]高申山， 陈友伟.剖宫产术中缩宫素使用的研究进展[J].临床麻醉学杂志， 2017， 33（12）： 1231-1234.
[3]张娟， 李华， 黄娟娟等.卡贝缩宫素、米索前列醇和缩宫素对预防选择性剖宫产产后出血的疗效观察[J].中国计划生育学杂志， 2017， 25（5）： 314-317.
[4]李春秀， 高爱荣， 吕梅. 米索前列醇用于预防经阴道自然分娩产后出血的研究[J]. 中国妇幼保健， 2011， 26（21）： 3329-3331.
[5]欧吉红.宫腔填纱配合米索前列醇局部给药治疗剖宫产产后出血70例[J].中国药业， 2015， 24（7）： 79-80， 81.
[6]黄静莹， 陈萱， 吕育纯等.卡前列甲酯栓对减少普通足月阴道分娩患者产后出血的临床疗效[J].中国临床药理学杂志， 2017， 33（6）： 502-505.
[7]赵亚宁， 王军.卡前列甲酯栓在剖宫产术中预防产后出血的临床观察[J].陕西医学杂志， 2013， 42（2）： 220-221.
[8]梁文君.卡前列素氨丁三醇在产后出血中的预防和应用[J].中国急救医学， 2015， 35（z2）： 55-56.
[9]刘淼， 张艳萍， 邓玉清等.卡前列素氨丁三醇防治高危产妇产后出血的临床研究[J].现代中西医结合杂志， 2013， 22（2）： 144-145， 205.
[10]宋小侠， 卢燕玲， 翁廷松等.马来酸麦角新碱、卡贝缩宫素及卡前列素氨丁三醇预防和治疗宫缩乏力性产后出血效果的比较[J].广东医学， 2017， 38（18）： 2850-2852， 2855.
【关键词】缩宫药；进展；产后出血；临床应用
[中图分类号]R71 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2018）04-169-02
臨床一般将胎儿娩出后24天内产妇阴道出血量超500ml，剖宫产时超过1000ml的情况成为产后出血，产后出血作为产妇产后最为常见并发症，若不及时给予止血处理，患者产后不仅可致希恩综合征，严重者还有死亡的风险，相关数据统计显示产后出血占孕产妇死亡的30%以上，产妇子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍是致出血发生的主要病因，其中以子宫收缩乏力为最常见原因。目前，临床用于子宫收缩乏力性产后出血治疗手段较多，药物、填塞宫腔、结扎子宫动脉等均为常用手段，其中药物治疗中以缩宫药物最为常用，且近些年不断有新药出现，故本文对缩宫药临床应用及进展进行总结，旨在为今后临床产后出血治疗提供依据。
1 多肽类
1.1 缩宫素 又被称为催产素，主要由下丘脑室旁核合成、分泌，一般在人体垂体后叶储存，其生理作用为促子宫平滑肌收缩，是临床产后出血防治一线药物，给药速度应根据患者子宫收缩和出血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰期短，故需持续静脉滴注。如果催产素受体过饱和后不发挥作用，因此24小时内总量应控制在60U。于秀娟学者对临床不同缩宫药止血效果进行观察，发现缩宫素是单一用药中疗效最好的，是产后出血治疗必备药物[1]。用药后能增加机体内缩宫素水平，从而刺激子宫平滑肌收缩，目前此药给药方式主要为静脉给药或肌注，其中肌注药物主要用于阴道分娩产妇预防产后出血。小剂量此药能保持平滑肌节律性、对称性收缩，从而加强子宫收缩力、增高肌张力，使子宫收缩频率增加，从而起止血效果，但随着用药剂量增加，持续性肌张力上升可致强制性子宫收缩，因此临床治疗时要注意用药剂量。高申山，陈友伟学者对缩宫素临床使用研究发现缩宫素常规静脉注射（10U子宫肌层注射，后将10-20 U加入1L中静脉滴注）可致血压升高、心率增快或心律失常，导致产妇心脏不适[2]，大剂量应用时可引起高血压或水滞留。其对缩宫素使用方法进行分析，认为可先给予3U药物静注，后每3分钟对产妇子宫收缩进行评估，若收缩乏力可追加3U药物，追加次数不能超过2次，后将3U溶于1L溶液中静脉滴注，速度控制在100ml/L，此种方式既能减少产妇不良反应发生，又有良好止血效果。
1.2 卡贝缩宫素 是临床新型长效缩宫药，是一种合成的具有激动剂性质的长效催产素九肽类似物，临床和药理特性与天然产生的催产素类似。像催产素一样，卡贝缩宫素与子宫平滑肌的催产素受体结合，引起子宫的节律性收缩，在原有的收缩基础上，增加其频率和增加子宫张力。 不论是静脉注射还是肌肉注射卡贝缩宫素后，子宫迅速收缩，可在2分钟内达到一个明确强度，半衰期在40min，主要用于选择性剖宫产术后防治产后出血，用法为腰麻、硬膜外麻醉剖宫产胎儿出生后将100mg本品于1分钟内缓慢注射，张娟，李华，黄娟娟等学者研究发现卡贝缩宫素可降低产后出血发生，药物作用持久性优于缩宫素，且副作用相关较少，此药与缩宫素联合使用能减少额外宫缩剂的使用率[3]。但卡贝缩宫素不能用于血管疾病的患者，特别是冠状动脉疾病。
2 前列腺素
2.1 米索前列醇 是人工合成的前列腺素 E1衍生物，最先用于胃溃疡防治，近10年随着临床对药物研究深入，发现此药能促宫颈成熟，加强子宫张力、增强宫内压，引起全子宫有力收缩，故多用于妇产科产后出血治疗。此药口服后吸收迅速，可达 70%-80%，且在30min左右可达峰值，半衰期在90min左右，其较其他前列腺素类缩宫药，不良反应少、价格低廉，可常温保存。早期主要为口服，近几年舌下含服、阴道用药、口腔含化、直肠用药等用药途径也逐渐广泛使用。李春秀，高爱荣等学者对此药不同用药途径临床药代动力学分析发现[4]，舌下含服不仅血药峰值最高，且达到峰值时间最短（30分钟），生物利用度最高，其认为这与舌下含服有效避免肝脏首过效应有关，同时学者研究结果中此药最为常见不良反应包括恶心、发热、寒战等。故临床使用时要注意产妇临床反应，在欧吉红学者研究中米索前列醇直肠给药，患者不良反应明显减少，提示对于麻醉剖宫产者可行直肠给药，以预防产后出血[5]。
2.2 卡前列甲酯 最早于上世纪80年代用于临床治疗，其作为天然前列腺素F2α衍生物，药理作用为孕激素受体拮抗剂，用药后能提高患者机体前列腺素水平，从而强烈促子宫收缩，使血窦关闭，达到止血效果。此药起效快、半衰期长（可达1.5小时），用于临床产后出血防治效果良好，目前常见给药途径包括阴道给药、直肠给药、舌下含服。黄静莹，陈萱，吕育纯等学者研究发现此药塞肛用于阴道分娩产后出血治疗，疗效优于缩宫素鼻喷剂，患者2小时内出血量明显减少，且药物所致恶心、呕吐等不良反应较少[6]。赵亚宁，王军学者认为此药除了促子宫收缩，还能促胃肠平滑肌收缩，用于剖宫产产后出血者不仅能起到良好止血效果，还能促产妇术后排气，有利于减少产妇术后肠麻痹、腹胀等并发症，同时此药所造成的呕吐、恶心等症状均一过性，无需特殊治疗[7]。且给药对血压无明显影响，故可用于妊娠期高血压患者。但该药需低温冷藏，否则药物效价降低，在使用上不方便，且价格昂贵，目前临床上使用少。
2.3 卡前列素氨丁三醇 又称欣母沛，最早于上世纪90年代末美国研制生产，为卡前列腺素、氨丁三醇按1：1比例配制的化合物，肌肉注射后血药浓度很快上升 ，15min左右达峰值、半衰期在30min左右，血浆浓度维持时间在2-3小时。此药禁忌症为哮喘者，相对禁忌症为肝肾疾病、心脏疾病者，常见不良反应包括心悸、腹泻、呕吐、低热等，药理作用通过提高平滑肌细胞内 ca离子浓度，抑制腺苷酸环化酶活性、阻碍环磷酸腺苷形成，同时提高胞浆ca离子浓度，刺激肌原纤维收缩，并通过促肌细胞间缝隙连接形成，诱使平滑肌收缩，从而达到止血目的。梁文君学者研究中显示产妇分娩出胎儿后，对三角肌（阴道分娩）、宫体（剖宫产）注射此药，产妇产后2小时、24小时内出血量明显低于用药缩宫素的产妇[8]。同时在刘淼，张艳萍，邓玉清等学者研究中也显示250μg宫体注射用于高危产后出血者[9]，产妇术后2小时出血量明显低于静脉滴注的缩宫素产妇，此外其认为卡前列素氨丁三醇用于剖宫产有出血高危者，能有效减少产妇术中、术后出血。而缩宫素虽然作为产后出血防治一线药物，但其半衰期短，反复多量使用，随着缩宫素受体逐渐饱和，其后期止血效果会降低，还可致水中毒、低血压，导致临床止血效果不理想。 3 麦角新碱
在上世纪30年代被发现，此药最早从黑麦麦角菌中制成，现在可从麦角酸制成，此药能促子宫收缩、减少产后出血量，但鉴于此药能制作角酰二乙胺，故药物受到管制。早前我国已停产，但近几年马来酸麦角新碱的出现，其不仅使藥物结构稳定，直接作用于子宫平滑肌，还利于吸收，故又再次回归临床使用。此药能作用全子宫，促使子宫下段收缩，从而起到收缩止血效果，麦角新碱口服、肌注吸收快速、完全，一般肌注2-3分钟起效，口服6-15分钟，持续时间2小时左右[10]。
综上所述，产后出血作为临床致孕产妇死亡主要原因，为提高患者存活率，重点在于出血防治，缩宫药能有效减少患者出血量，但不同药物不同用药途径，临床效果具有一定差异，临床可根据药物禁忌症、适应症结合患者实际情况进行用药。
参考文献：
[1]于秀娟.不同缩宫剂对产后出血临床疗效分析[J].河北医药， 2014， 36（7）： 1050-1051.
[2]高申山， 陈友伟.剖宫产术中缩宫素使用的研究进展[J].临床麻醉学杂志， 2017， 33（12）： 1231-1234.
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[4]李春秀， 高爱荣， 吕梅. 米索前列醇用于预防经阴道自然分娩产后出血的研究[J]. 中国妇幼保健， 2011， 26（21）： 3329-3331.
[5]欧吉红.宫腔填纱配合米索前列醇局部给药治疗剖宫产产后出血70例[J].中国药业， 2015， 24（7）： 79-80， 81.
[6]黄静莹， 陈萱， 吕育纯等.卡前列甲酯栓对减少普通足月阴道分娩患者产后出血的临床疗效[J].中国临床药理学杂志， 2017， 33（6）： 502-505.
[7]赵亚宁， 王军.卡前列甲酯栓在剖宫产术中预防产后出血的临床观察[J].陕西医学杂志， 2013， 42（2）： 220-221.
[8]梁文君.卡前列素氨丁三醇在产后出血中的预防和应用[J].中国急救医学， 2015， 35（z2）： 55-56.
[9]刘淼， 张艳萍， 邓玉清等.卡前列素氨丁三醇防治高危产妇产后出血的临床研究[J].现代中西医结合杂志， 2013， 22（2）： 144-145， 205.
[10]宋小侠， 卢燕玲， 翁廷松等.马来酸麦角新碱、卡贝缩宫素及卡前列素氨丁三醇预防和治疗宫缩乏力性产后出血效果的比较[J].广东医学， 2017， 38（18）： 2850-2852， 2855.