论文部分内容阅读
经外周导入中心静脉置管术（PICC）是一种安全、可靠的深静脉穿刺技术。目前广泛应用于临床，具有安全、可靠、耐高渗的特点，保证了危重新生儿及极低出生体重儿的静脉给药和营养。PICC作为中长期的静脉通道长用于早产儿、极低出生体质量儿和重危新生儿。它解决了新生儿外周静脉置管固定困难，留置时间短的问题。为治疗与能量供应提供了一条理想的静脉通道。目前广泛应用于临床，现就临床应用进展报告如下。
1 置管方法
1.1 术前评估
仔细评估患儿的各项生命体征、一般情况、凝血功能、血管条件，如1次穿刺不成功有无备用血管，穿刺部位有无感染、破损。
1.2 置管时机
有报道，为出生15 min、出生最低体质量760g的早产儿施行PICC。研究者发现在13例发生导管渗液的早产儿中，12例在出生24h内进行PICC。可能是因为刚刚出生的早产儿身体内环境尚不稳定，血管壁薄而通透性高，如置管时导管尖端未能达到上腔静脉，极易造成导管渗液：因此，出生时间小于24h的新生儿置管，导管渗液并发症高。陈丽萍等认为新生儿出生后2-3d置管为宜，置管时要求生命体征基本稳定，防止或纠正可能的失水状态，使血管尽可能显露、充盈；穿刺部位皮肤无明显感染、损伤等病变；预计至少需要2周以上静脉营养；尚未建立胃肠营养；没有其他中心动脉或静脉导管置入；无明显出血倾向等等。
1.3 血管选择
1.3.1 上肢肘部静脉的选择
上肢肘部静脉位置表浅易显露，相对于周围浅表小静脉血管腔大，血流丰富，休克或失水状态下不易塌陷，易于穿刺。术后方便观察，侧支循环良好可避免因血管堵塞所致各种不良后果，故为首选。其中贵要静脉管径最粗，静脉瓣较小，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径。因此，一般首选贵要静脉。
1.3.2 头皮静脉的选择
观察 l9例患儿经颞浅静脉留置PICC，置管过程安全、刺激性小，与贵要静脉置管相比，并发症的发生率及导管留置时间无显著性差异。因此，当肘部静脉显露不清晰或穿刺不成功时，可首选颞浅静脉进行穿刺。
1.3.3 下肢静脉的应用
据报道，对于上肢血管条件差的早产儿和极低出生体质量儿，大隐静脉可作为备选的血管。但是下肢血管置管容易发生肢体血管栓塞，故尽量不选择下肢静脉。
1.4 置管长度
1.4.1 导管末端最佳位置
新生儿上腔静脉长度为1.4-2.3cm平均（1.8±0.3）cm，1个月体质量增长0.7-1.0kg，身长增长3-4cm，若导管末端位于上腔静脉入口处，极易因身体长轴的自然生长导致导管移位。因此，对于新生儿，特别是极低体质量儿在进行PICC操作时，要强调导管末端定位于上腔静脉中下段。
1.4.2 不同穿刺部位的体表测量方法
1.4.2.1 上肢肘部置管
在测量体表长度时应尽量准确。将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从预穿刺点沿静脉走向到胸锁关节外加0.5-lcm为测量长度。周雪貞等报道小儿行PICC置管时，导管的测量方法有3种：A法是指从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第3肋间隙。B法是指从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节。C法是指从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节+1cm。而陈玉瑛等对上述A与B两种测丛方法用于64例低体质量儿，穿刺后在x射线下对导管末端定位情况进行比较，结果显示 B测量法发生导管异位率为23%，A测量法发生导管异位率为76%。证明B测量法较A测量法更好，能有效地降低导管异位率。
1.4.2.2 头皮静脉置管
楼晓芳等对极低出生体质量儿和危重新生儿经头皮静脉置管至中心静脉，导管长度测量方法为从穿刺点沿大致的静脉走向经耳到颈部，转向右胸锁关节，再到第2肋问，与经肘部到上腔静脉的距离基本一致，长度（111.93±1.08）cm。
1.4.2.3 下肢静脉置管
刘惠丽等经大隐静脉置管至下腔静脉，导管长度测量方法为患儿仰卧，下肢与躯干呈一线，从穿刺点量至脐与剑突的中点或再加 1cm即可。
2 置管后的护理
2.1 术后专人护理，做好有关记录记录内容包括导管型号、穿刺静脉名称、置管名称、长度、臂围、外露长度、胸部x线片结果、穿刺日期、操作者及穿刺过程是否顺利、抽回血情况和固定情况等。严格交接班，每日测量臂围1次，严密观察置管后导管的位置及皮肤状况，发现问题及时处理。
2.2 PICC的固定及封管的护理
①妥善固定：PICC穿刺成功后，先固定圆盘，体外导管呈“S”形弯曲与圆盘一起固定在贴膜下。②封管的护理：每天输液结束后需用生理盐水行脉冲式冲管，再用生理盐水或肝素盐水正压封管。在输注高渗性、高刺激性的药物后，应及时用生理盐水冲管。采用正压封管方法，即当剩余最后0.5-1ml的封管液时，边推注边退出针头，使封管液充满整个导管腔。
2.3 置管后并发症的预防
2.3.1 预防局部渗血、水肿
导管送入预定长度拔出导入鞘后应立即在局部按压。按压时间根据患儿的凝血情况而定，一般需 10min以上。止血后可在针眼上方放一条窄纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管当日应严密观察患儿术侧肢体穿刺部位有无大量出血。置管术后 1-3d最易出血，出血多时及时更换敷料，严重出血者拨出导管。观察肢体末端颜色，24h内限制置管侧肢体过度活动，避免卧于穿刺侧。
2.3.2 预防感染
每次接触患儿前均认真洗手，做好床边保护性隔离。新生儿特别是极低出生体重儿防御能力差，抵抗力低下，很容易并发感染，胎龄越小、体重越低、越容易感染。预防的方法：①穿刺部位无感染灶，穿刺前消毒整个手臂；②穿刺时严格无菌操作，送管时应边送导管边剥开塑料保护套。毕金霞提出隔膜缓慢送入导管；③置管24h换药，以后每周更换3M透明敷料 1次，每周更换肝素帽1次，敷料有污染或贴膜下有出血及时更换，输液环路每天更换。每次换药应戴无菌手套，更换敷料后，应注明更换日期时间。日常输液消毒肝素帽强调时间达10-15秒，并严格待干。目前有报道指出建议用75%的乙醇消毒肝素帽。
3 小结
新生儿PICC在我国临床应用已有 1O余年，经过十几年的临床实践和研究，置管技术日臻完善。PICC导管采用优质特殊聚氨酯材料加工而成，具有良好的组织相容性和顺应性，刺激性小，保留时间长。PICC具有操作简单、成功率高、并发症少、耐高渗等特点，为需要中长期输液及输注刺激性药物的患儿提供一条理想的静脉通道，减少患儿痛苦；同时也减轻了护理工作量，使护士有更多的时间为患者进行全面的整体护理。值得在临床上推广应用，而严格进行无菌操作，做好管道的护理是提高PICC成功的关键。
参考文献
[1]黄翠萍，张燕.PICC在早产儿20例中的临床应用及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8（35）：8717.
1 置管方法
1.1 术前评估
仔细评估患儿的各项生命体征、一般情况、凝血功能、血管条件，如1次穿刺不成功有无备用血管，穿刺部位有无感染、破损。
1.2 置管时机
有报道，为出生15 min、出生最低体质量760g的早产儿施行PICC。研究者发现在13例发生导管渗液的早产儿中，12例在出生24h内进行PICC。可能是因为刚刚出生的早产儿身体内环境尚不稳定，血管壁薄而通透性高，如置管时导管尖端未能达到上腔静脉，极易造成导管渗液：因此，出生时间小于24h的新生儿置管，导管渗液并发症高。陈丽萍等认为新生儿出生后2-3d置管为宜，置管时要求生命体征基本稳定，防止或纠正可能的失水状态，使血管尽可能显露、充盈；穿刺部位皮肤无明显感染、损伤等病变；预计至少需要2周以上静脉营养；尚未建立胃肠营养；没有其他中心动脉或静脉导管置入；无明显出血倾向等等。
1.3 血管选择
1.3.1 上肢肘部静脉的选择
上肢肘部静脉位置表浅易显露，相对于周围浅表小静脉血管腔大，血流丰富，休克或失水状态下不易塌陷，易于穿刺。术后方便观察，侧支循环良好可避免因血管堵塞所致各种不良后果，故为首选。其中贵要静脉管径最粗，静脉瓣较小，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途径。因此，一般首选贵要静脉。
1.3.2 头皮静脉的选择
观察 l9例患儿经颞浅静脉留置PICC，置管过程安全、刺激性小，与贵要静脉置管相比，并发症的发生率及导管留置时间无显著性差异。因此，当肘部静脉显露不清晰或穿刺不成功时，可首选颞浅静脉进行穿刺。
1.3.3 下肢静脉的应用
据报道，对于上肢血管条件差的早产儿和极低出生体质量儿，大隐静脉可作为备选的血管。但是下肢血管置管容易发生肢体血管栓塞，故尽量不选择下肢静脉。
1.4 置管长度
1.4.1 导管末端最佳位置
新生儿上腔静脉长度为1.4-2.3cm平均（1.8±0.3）cm，1个月体质量增长0.7-1.0kg，身长增长3-4cm，若导管末端位于上腔静脉入口处，极易因身体长轴的自然生长导致导管移位。因此，对于新生儿，特别是极低体质量儿在进行PICC操作时，要强调导管末端定位于上腔静脉中下段。
1.4.2 不同穿刺部位的体表测量方法
1.4.2.1 上肢肘部置管
在测量体表长度时应尽量准确。将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从预穿刺点沿静脉走向到胸锁关节外加0.5-lcm为测量长度。周雪貞等报道小儿行PICC置管时，导管的测量方法有3种：A法是指从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第3肋间隙。B法是指从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节。C法是指从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节+1cm。而陈玉瑛等对上述A与B两种测丛方法用于64例低体质量儿，穿刺后在x射线下对导管末端定位情况进行比较，结果显示 B测量法发生导管异位率为23%，A测量法发生导管异位率为76%。证明B测量法较A测量法更好，能有效地降低导管异位率。
1.4.2.2 头皮静脉置管
楼晓芳等对极低出生体质量儿和危重新生儿经头皮静脉置管至中心静脉，导管长度测量方法为从穿刺点沿大致的静脉走向经耳到颈部，转向右胸锁关节，再到第2肋问，与经肘部到上腔静脉的距离基本一致，长度（111.93±1.08）cm。
1.4.2.3 下肢静脉置管
刘惠丽等经大隐静脉置管至下腔静脉，导管长度测量方法为患儿仰卧，下肢与躯干呈一线，从穿刺点量至脐与剑突的中点或再加 1cm即可。
2 置管后的护理
2.1 术后专人护理，做好有关记录记录内容包括导管型号、穿刺静脉名称、置管名称、长度、臂围、外露长度、胸部x线片结果、穿刺日期、操作者及穿刺过程是否顺利、抽回血情况和固定情况等。严格交接班，每日测量臂围1次，严密观察置管后导管的位置及皮肤状况，发现问题及时处理。
2.2 PICC的固定及封管的护理
①妥善固定：PICC穿刺成功后，先固定圆盘，体外导管呈“S”形弯曲与圆盘一起固定在贴膜下。②封管的护理：每天输液结束后需用生理盐水行脉冲式冲管，再用生理盐水或肝素盐水正压封管。在输注高渗性、高刺激性的药物后，应及时用生理盐水冲管。采用正压封管方法，即当剩余最后0.5-1ml的封管液时，边推注边退出针头，使封管液充满整个导管腔。
2.3 置管后并发症的预防
2.3.1 预防局部渗血、水肿
导管送入预定长度拔出导入鞘后应立即在局部按压。按压时间根据患儿的凝血情况而定，一般需 10min以上。止血后可在针眼上方放一条窄纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管当日应严密观察患儿术侧肢体穿刺部位有无大量出血。置管术后 1-3d最易出血，出血多时及时更换敷料，严重出血者拨出导管。观察肢体末端颜色，24h内限制置管侧肢体过度活动，避免卧于穿刺侧。
2.3.2 预防感染
每次接触患儿前均认真洗手，做好床边保护性隔离。新生儿特别是极低出生体重儿防御能力差，抵抗力低下，很容易并发感染，胎龄越小、体重越低、越容易感染。预防的方法：①穿刺部位无感染灶，穿刺前消毒整个手臂；②穿刺时严格无菌操作，送管时应边送导管边剥开塑料保护套。毕金霞提出隔膜缓慢送入导管；③置管24h换药，以后每周更换3M透明敷料 1次，每周更换肝素帽1次，敷料有污染或贴膜下有出血及时更换，输液环路每天更换。每次换药应戴无菌手套，更换敷料后，应注明更换日期时间。日常输液消毒肝素帽强调时间达10-15秒，并严格待干。目前有报道指出建议用75%的乙醇消毒肝素帽。
3 小结
新生儿PICC在我国临床应用已有 1O余年，经过十几年的临床实践和研究，置管技术日臻完善。PICC导管采用优质特殊聚氨酯材料加工而成，具有良好的组织相容性和顺应性，刺激性小，保留时间长。PICC具有操作简单、成功率高、并发症少、耐高渗等特点，为需要中长期输液及输注刺激性药物的患儿提供一条理想的静脉通道，减少患儿痛苦；同时也减轻了护理工作量，使护士有更多的时间为患者进行全面的整体护理。值得在临床上推广应用，而严格进行无菌操作，做好管道的护理是提高PICC成功的关键。
参考文献
[1]黄翠萍，张燕.PICC在早产儿20例中的临床应用及护理[J].中国误诊学杂志，2008，8（35）：8717.