探讨Ⅲ期胃癌根治术后预后因素及淋巴结转移率对预后的预测价值。
方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2003年1月至2014年12月复旦大学附属中山医院收治的995例Ⅲ期胃癌患者的临床病理资料；男690例，女305例；平均年龄为61岁，年龄范围为20～75岁。根据患者术前辅助检查结果进行临床分期，早期胃癌行D1＋淋巴结清扫术，进展期胃癌行标准的D2淋巴结清扫术，肿瘤侵犯浆膜行D2＋淋巴结清扫术。观察指标：(1)治疗情况。(2)随访和生存情况。(3)术后预后因素分析。(4)分层分析：①肿瘤病理学N分期分层分析。②淋巴结清扫总数分层分析。③肿瘤病理学TNM分期分层分析。(5)受试者工作特征(ROC)曲线。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2016年1月。总体生存时间定义为自手术日期至末次有效随访日期或患者死亡日期。正态分布的计量资料以Mean±SD表示。采用Kaplan－Meier法计算生存率和绘制生存曲线，采用Log－rank检验进行生存情况分析。采用COX比例风险模型进行单因素和多因素分析。采用ROC曲线及其曲线下面积(AUC)检验阳性淋巴结数目和淋巴结转移率预测患者预后的准确性。AUC比较采用Z检验。
结果(1)治疗情况：995例患者均行胃癌根治术，其中行远端胃切除术677例，行近端胃切除术85例，行全胃切除术233例；行D1＋淋巴结清扫术117例，行D2或D2＋淋巴结清扫术878例。995例患者淋巴结清扫数目为(27±12)枚，阳性淋巴结数目为(10±9)枚，淋巴结转移率为0.41±0.28。(2)随访和生存情况：995例患者均获得术后随访，随访时间为(35±32)个月。随访期间，995例患者术后1、3、5年总体生存率分别为77.9%、47.8%、36.2%。(3)术后预后因素分析。单因素分析结果显示：患者的性别、肿瘤组织学类型、脉管癌栓、肿瘤浸润深度、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的相关因素(风险比＝0.817，1.486，1.268，2.173，1.957，1.737，3.357，2.169，95%可信区间为0.686～0.973，1.059～2.086，1.074～1.497，1.195～3.954，1.480～2.588，1.390～2.170，2.476～4.602，1.740～2.704，P<0.05)。多因素分析结果显示：患者的性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素(风险比＝0.805，1.476，0.237，1.475，3.811，3.600，95%可信区间为0.673～0.963，1.049～2.087，0.083～0.678，1.140～1.909，2.259～6.428，1.317～9.839，P<0.05)。(4)分层分析。995例患者术后1、3、5年总体生存率：淋巴结转移率≤0.1患者分别为93.7%、69.6%、60.5%，0.1<淋巴结转移率≤0.4患者分别为86.9%、60.6%、44.3%，淋巴结转移率>0.4患者分别为64.3%、28.9%、21.0%，3者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2＝121.300，P<0.05)；其中淋巴结转移率≤0.1分别与0.1<淋巴结转移率≤0.4、淋巴结转移率>0.4患者的生存情况比较，差异均有统计学意义(χ2＝7.580，65.320，P<0.05)；0.1<淋巴结转移率≤0.4与淋巴结转移率>0.4患者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2＝80.806，P<0.05)。①肿瘤病理学N分期分层分析：132例N1期患者的淋巴结转移率平均值为0.09，将N1期患者淋巴结转移率分为≤0.1和>0.1两组。108例淋巴结转移率≤0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.2%、68.6%、59.1%。24例淋巴结转移率>0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为79.2%、32.8%、21.9%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2＝14.499，P<0.05)。265例N2期患者的淋巴结转移率平均值为0.23，将N2期患者淋巴结转移率分为≤0.2和>0.2两组。138例淋巴结转移率≤0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.3%、73.8%、61.0%，127例淋巴结转移率>0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为76.5%、40.1%、22.2%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2＝42.536，P<0.05)。598例N3期患者的淋巴结转移率平均值为0.56，将N3期患者淋巴结转移率分为≤0.4和>0.4两组。194例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为88.5%、62.8%、47.0%，404例淋巴结转移率>0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为64.3%、29.8%、21.0%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2＝51.860，P<0.05)。②淋巴结清扫总数分层分析：117例淋巴结清扫总数<15枚患者中仅7例淋巴结转移率≤0.1，所以将该亚组患者分为淋巴结转移率≤0.4和>0.4两组。44例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.2%、40.0%、28.6%，73例淋巴结转移率>0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.1%、18.7%、12.9%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2＝4.727，P<0.05)。③肿瘤病理学TNM分期分层分析：262例Ⅲa期胃癌患者中，230例淋巴结转移率≤0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为88.5%、65.0%、54.3%；32例淋巴结转移率>0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为77.5%、35.4%、29.5%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2＝6.132，P<0.05)。296例Ⅲb期胃癌患者中，200例淋巴结转移率≤0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为84.4%、60.7%、42.7%；96例淋巴结转移率>0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为59.9%、26.8%、21.7%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2＝23.699，P<0.05)。437例Ⅲc期胃癌患者中，133例淋巴结转移率≤0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为84.7%、59.9%、38.7%；304例淋巴结转移率>0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为64.0%、27.9%、18.3%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2＝36.215，P<0.05)。(5)ROC曲线：分别以阳性淋巴结数目和淋巴结转移率绘制Ⅲ期胃癌根治术后患者总体生存率ROC曲线，其AUC分别为0.619(95%可信区间为0.588～0.649)和0.706(95%可信区间为0.677～0.734)，两者比较，差异有统计学意义(Z＝8.842，P<0.05)。
结论患者性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素；在相同肿瘤病理学N分期亚组、相同淋巴结清扫总数亚组、相同肿瘤病理学TNM分期亚组中，不同淋巴结转移率患者预后存在差异；与肿瘤病理学N分期比较，淋巴结转移率预测患者预后更准确。